Clopidogrel 또는 Ticagrelor를 복용 중인 관상동맥질환 및 신장기능장애 환자의 혈소판 응집

이전 간행물에서는 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원한 환자의 약 35%~40%가 어느 정도의 신기능 장애를 가지고 있다고 밝혔습니다. 한편, 만성신장질환(CKD)은 ACS 환자의 예후 악화와 관련이 있을 뿐만 아니라 출혈 위험 증가로 이어져 이 집단에서 항혈소판 요법의 위험-이득 비율에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다. 초기 단계에서도 CKD는 다양한 ACS 스펙트럼 중에서 심근경색 및 사망 위험을 증가시키고 위험 증가는 신기능 장애 정도에 정비례합니다. 이 집단에서 허혈성 사건의 비율 증가에 대한 책임 있는 메커니즘은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 그러나, 가속된 죽상경화증, 산화 스트레스, 염증 및 증가된 혈소판 응집, 항혈전제 및 침습적 절차와 같은 요법의 활용 부족이 제안된 메커니즘 중 일부입니다.

항혈소판 요법은 ACS 치료에 가장 중요하지만 CKD 환자에 대한 이점은 잘 확립되어 있지 않습니다. 이 집단이 종종 대규모 임상 시험에서 제외되거나 과소 대표된다는 사실은 그 사용에 대한 적응증이 신기능이 보존된 환자의 연구에서 매우 자주 외삽되도록 합니다.

최근 메타 분석에서 Palmer et al. 심혈관 사건(사망 포함) 및 출혈의 발생에 초점을 맞춰 CKD 환자에서 항혈소판제의 이점과 위험을 요약하고자 했습니다. 그 결과 그들은 다음과 같은 결론을 내렸습니다. 1) CKD 및 심혈관 질환 환자에서 항혈소판제 사용에 대한 증거의 질이 낮고, 2) ACS 환자 또는 이미 아세틸살리실산(ASA)을 복용하고 있는 혈관 성형술이 예정된 환자에서 추가 클로피도그렐 또는 당단백질 IIb/IIIa 억제제는 심근경색, 사망 또는 혈관재생술의 필요성을 줄이는 데 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않으며, 3) 주요 출혈의 발생률이 40% 유의하게 증가했습니다.

PLATO 시험 - "급성 관상동맥 증후군 환자의 티카그렐로 대 클로피도그렐" - P2Y12 수용체의 새로운 가역적 억제제인 ​​티카그렐러는 작용 개시 시간이 더 빠르고 혈소판 억제력이 더 큰 18,000명 이상의 고위험 ACS 환자를 대상으로 클로피도그렐과 비교되었습니다. 이 간행물에서 티카그렐러를 투여받은 환자는 주요 출혈 발생률의 유의미한 증가 없이 1차 복합 종점(혈관 원인으로 인한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중) 발생 위험이 16% 감소했습니다. 2차 결과 분석에서 티카그렐로 치료를 받은 환자에서 혈관성 원인으로 인한 사망률과 모든 원인으로 인한 사망률이 유의하게 감소한 것으로 나타났습니다. 본 연구의 환자 선정에 사용된 고위험 기준 중 크레아티닌 청소율 <60 ml/min/1.73 m2가 포함되었습니다.

다음 기사에서는 PLATO 시험에서 미리 지정된 하위 분석을 고려하여 이 고위험 기준을 가진 3,237명의 환자의 결과를 정상적인 신장 기능을 가진 인구에 대해 얻은 결과와 비교했습니다. 발전된 비교는 티카그렐러의 이점이 CKD 환자에서 훨씬 더 클 수 있음을 시사합니다. 신장 기능을 추정하기 위해 MDRD 방정식을 고려할 때 연구의 주요 결과에 대한 위험비(HR)는 신장애 환자의 경우 0.71이었습니다. 크레아티닌 청소율 <60 ml/min/1.73m2) 신기능 장애가 없는 환자의 경우 0.90(상호작용의 경우 p = 0.03). 또한, 사망률에 대한 HR은 신기능 장애가 있거나 없는 환자의 경우 각각 0.79 및 0.91이었습니다(상호작용의 경우 P = 0.02). 흥미롭게도 주요 출혈에 비해 그룹 간에 유의한 차이는 관찰되지 않았으며 호흡곤란의 발생률은 신기능 장애가 없는 인구에서 더 높았습니다.

이러한 결과를 설명하기 위해 두 가지 가설이 고려되었습니다. 첫 번째는 티카그렐러로 달성한 더 크고 더 일관된 혈소판 억제가 혈전 위험이 증가한 이 집단에서 허혈성 사건을 줄이는 데 더 효과적일 것이라는 점을 시사합니다. 두 번째 가설은 P2Y12 수용체의 가역적 억제 외에 ticagrelor의 가능한 다발성 효과를 고려합니다. 티카그렐러는 적혈구에 의한 재흡수 억제 및 동일한 적혈구에서 아데노신 삼인산(ATP) 방출 증가를 통해 아데노신의 혈청 수치 상승과 관련이 있을 수 있으며, 이후 엑토-ATPases에 의해 아데노신으로 전환됩니다. 순환하는 아데노신 농도의 증가는 관상 혈관 확장을 통해 심근 관류를 개선할 수 있으며 이러한 효과는 신기능 장애가 있는 환자에서 더욱 두드러집니다.

따라서 이 프로젝트는 아스피린과 클로피도그렐 또는 티카그렐러로 이중 항혈소판 요법을 받는 환자의 혈소판 응집과 순환 아데노신 수치를 분석하여 이러한 가설을 검증(또는 검증)하는 것을 목표로 합니다.

# 안전성: 이 프로토콜은 단기간 사용하도록 설계되었기 때문에 부작용(AE)이 많지 않을 것으로 예상됩니다. AE는 연구 중재와 반드시 인과 관계가 있는 것은 아닌 참여자에게 발생하는 뜻밖의 의학적 사건입니다. 따라서 AE는 의학적 치료 또는 절차와 관련이 있는지 여부에 관계없이 의학적 치료 또는 절차의 사용과 일시적으로 관련된 바람직하지 않거나 의도하지 않은 징후(비정상적인 실험실 결과 포함), 증상 또는 질병일 수 있습니다. AE는 가능한 한 빨리 보고됩니다.

심각한 부작용(SAE)은 다음 기준 중 하나를 충족하는 뜻밖의 의료 사건으로 정의됩니다.

1. 사건 당시 사망을 초래하거나 생명을 위협하는 경우
2. 입원 환자 입원이 필요하거나 입원 기간이 연장됩니다.
3. 지속적이거나 상당한 장애/무능력을 초래합니다.
4. 선천적 기형/선천적 결함(참가자 자손에서)입니다. 또는
5. 의학적으로 피험자를 위태롭게 하는 중요한 사건으로 판단되며, 예를 들어 위의 결과 중 하나를 피하기 위해 상당한 조치가 필요합니다.

SAE는 정보를 받은 후 24시간 이내에 보고됩니다. SAE의 인과 관계(모든 연구 치료/절차에 대한 이들의 관계)는 조사자(들)에 의해 평가될 것이며 조사자는 현지 요건에 따라 심각한 부작용을 현지 당국 및 윤리 위원회에 알릴 책임이 있습니다.