确定剖宫产后“替代恢复协议”与当前护理标准的效果

“加速恢复”是一种多模式、基于证据的围手术期护理方法，其目标是在手术后加速恢复并恢复正常活动。 最初在结直肠手术中引入，管理上的一些关键变化包括：术前患者教育、减少术前禁食、围手术期血容量正常、早期拔除导尿管、多模式和站立镇痛、术后早期活动以及早期恢复正常活动饮食。 结果表明，疼痛控制稳定，麻醉剂消耗减少，肠功能恢复更快，住院时间和费用减少，患者满意度、发病率或再入院率没有变化。 人们的想法是，这些干预措施可以通过减轻与手术相关的压力反应来加速康复，从而减少住院时间并提高生活质量。

2013 年发表的梅奥诊所进行了最大的回顾性队列研究，证明了妇科“加速康复”方案的成功实施。 该方案由普通妇科医师、妇科肿瘤医师、泌尿妇科医师、麻醉医师、药剂师和护理人员制定，并作为一项质量改进项目启动。 这个“增强恢复”协议被用作我们备用管理命令集的模板。 结果显示阿片类药物消耗减少 80%，疼痛评分和患者满意度稳定，肠功能提前 1 天恢复，住院时间减少 4 天，随后显着节省成本。 在 Lankenau 创建了一个产科替代管理协议，试图将最新的建议纳入“增强恢复”，同时考虑到产科患者特有的问题。 某些产科医生目前正在使用该协议。

唯一发表的关于产科领域实施的“加速恢复”的文献是 2015 年发表的一项观察性研究，该研究在英国谢菲尔德的 Jessop Wing 产科对 708 例剖腹产进行。 请参阅下文了解所使用的协议。 由于国家卫生服务预算削减成本的压力，剖宫产后希望早日出院，因此制定了产科“加速康复”计划。 采用上述方案后，简单剖宫产后第 1 天出院率从 1.6% 增加到 25%，并且 30 天再入院率稳定。 他们的结论是“成功实施了强化恢复计划……许多干预措施很简单，可以在其他地方轻松采用。”

“加速恢复”方案的一个有点争议的元素是在怀孕期间使用加巴喷丁。 加巴喷丁是一种 C 类药物，这意味着不能排除怀孕期间的风险，如果潜在益处大于潜在风险，则应给予该药物。 我们的替代管理指令集包括给予 1 剂 600 毫克的术前加巴喷丁。 有许多论文记录了术前单剂量给药的安全性。 2011 年在产科麻醉和围产学协会发表的一项随机对照试验评估了加巴喷丁在剖宫产术中的围手术期使用情况。 评估了加巴喷丁组（包括术前 600 毫克）和安慰剂组的新生儿结局。 新生儿结局无显着差异。 2015 年发表在美国麻醉医师学会上的第二项研究也表明，术前单次服用 600 毫克加巴喷丁对新生儿结局没有影响。 Lactmed 是一个列出可能影响母乳喂养的药物和膳食补充剂的数据库，得到美国儿科学会的认可，指出“母亲每天服用高达 2.1 克的加巴喷丁会在婴儿血清中产生相对较低的水平”，并且“单次 PO剖宫产前 600 毫克的剂量似乎对开始母乳喂养没有影响。”

鉴于美国的全国剖宫产率为 32.2%，在产科实施“加速康复”协议可能会对产后妇女的护理产生巨大影响。 “加速恢复”的广泛采用源于一些研究表明麻醉剂消耗减少、更早恢复正常活动甚至发病率降低的证据。 从产后的角度来看，考虑到产后 6 周前 DVT 的风险增加，以及剖宫产后风险的额外增加，鼓励步行和​​恢复正常活动似乎是有益的。 此外，减少麻醉品使用的潜力对产后和术后都有很大的影响。 鉴于阿片类药物滥用在该国日益流行，疾病预防控制中心最近发布了阿片类药物处方指南。 美国妇产科医师大会回应说，医生将努力在全国范围内打击处方类阿片类药物的使用，他们应该使用当前的最佳处方实践和所有可能的多模式止痛方案。 此外，美国儿科学会于 2013 年发布了人类母乳中药物转移和治疗系列的更新。 AAP 指出，对乙酰氨基酚和布洛芬应作为产后疼痛管理的一线疗法，并且不鼓励在母乳喂养时使用可待因、氢可酮和羟考酮。 一项研究发现，高达 20% 通过母乳接触羟考酮的婴儿患有中枢神经系统抑制症。 此外，宾夕法尼亚州还启动了一项母乳喂养质量改进项目，称为 Keystone 10 倡议，由卫生部制定。 目标是促进和支持母乳喂养，通过增加皮肤接触和减少婴儿在托儿所花费的时间等变化来“改善母亲和婴儿的健康”。 考虑到使用麻醉剂最常见的副作用是嗜睡，发生率高达 42%，这可能会影响母亲照顾新生儿的能力。 因此，很明显，剖宫产后的“加速恢复”方案有可能在多个层面改善术后和产后护理。

方法：

将进行一项随机对照试验研究，主要结果是术后期间麻醉剂的使用。 在 IRB 批准后，将在门诊或在到达分娩场时招募患者进行研究，以进行预定的剖宫产。 他们将得到主要研究者或其指定人员的同意。 除了研究的风险和收益之外，研究同意书将包括与下面列出的排除标准相关的一系列问题。 通过计算机随机化，患者将被随机分配到替代管理组或标准剖宫产组。

常规的 Lankenau 剖宫产顺序集包括常规生命体征、实验室、静脉输液和胎儿心脏监测。 标准剖宫产后订单包括以 125 cc/小时的速度输液，以及常规的产后护理。 在疼痛控制方面，大多数患者每 6 小时接受 9 剂 30 毫克静脉注射酮咯酸，以及氢吗啡酮、羟考酮/对乙酰氨基酚或氢吗啡酮 PCA，每位患者或主治医生要求。

对于替代管理协议，术前顺序集是相同的，增加了单次术前剂量的对乙酰氨基酚 1 g IV x1、加巴喷丁 600 mg PO x1 和昂丹司琼 8 mg IV x1。 手术后，患者每 6 小时接受相同的酮咯酸 30 毫克 x 9 剂量，以及每 6 小时 975 毫克的对乙酰氨基酚，均给予站立。 这两种药物是定时的，因此患者在住院期间每 3 小时接受两种药物中的一种。 服用 9 剂酮咯酸后，患者接受 600mg 布洛芬口服给药，同样站立，而不是服用酮咯酸。 如果患者需要麻醉剂，他们可以根据需要接受麻醉剂。 IV 液体以 80 cc/小时的速度运行。 鼓励患者下床活动，包括手术当晚，术后 12 小时取出导尿管，并可立即正常饮食。

吗啡当量分数将用于计算患者住院时的总麻醉剂使用量。 次要结果将包括排气的存在，每 8 小时评估一次，以及通过视觉模拟量表评估疼痛。 患者满意度将使用 Mayo Clinic 试验中使用的经过验证的调查进行评估，并在出院前填写。 住院期间将记录术后并发症和再入院情况。 有关患者满意度、疼痛评分和是否有排气的信息将由护理人员收集，并由患者自行报告。 将计算麻醉品的总使用量。

样本量：65 名标准康复患者，65 名替代管理患者 使用范德比尔特功率计算器，α 值为 0.5，β 为 20%，要实现麻醉剂使用减少 50%，每个大约需要 65 名患者团体。 在招募了 65 名受试者后，研究人员将对我们的数据进行中期分析，以评估疗效和评估任何不良后果。 这将有助于研究人员确定需要更少或更多的患者，以实现麻醉剂消费的统计学显着差异。