제왕절개 후 현재 치료 표준과 비교하여 "대체 회복 프로토콜"의 효과 결정

"향상된 회복"은 수술 후 회복을 가속화하고 정상 활동으로 복귀하는 것을 목표로 하는 수술 전후 관리에 대한 다중 모드의 증거 기반 접근 방식입니다. 대장직장 수술에 처음 도입된 관리의 주요 변경 사항에는 다음이 포함됩니다. 수술 전 환자 교육, 수술 전 금식 감소, 수술 전후 혈액량 감소, 요로 카테터의 조기 제거, 다중 모드 및 기립 진통, 수술 후 조기 동원 및 조기 정규 복귀 다이어트. 결과는 마취제 소비 감소, 장 기능의 빠른 회복, 환자 만족도, 이환율 또는 재입원률의 변화 없이 입원 기간 및 비용 감소로 안정적인 통증 조절을 보여주었습니다. 이러한 개입이 수술과 관련된 스트레스 반응을 약화시켜 회복 속도를 높이고 결과적으로 병원에서 보내는 시간을 줄이고 삶의 질을 향상시킨다는 생각입니다.

부인과에서 "증강된 회복" 프로토콜의 성공적인 구현을 입증하는 가장 큰 후향적 코호트 연구는 2013년에 발표된 Mayo Clinic에서 수행되었습니다. 이 프로토콜은 일반 산부인과 전문의, 부인과 종양 전문의, 비뇨기과 전문의, 마취 전문의, 약사 및 간호 전문의가 작성했으며 품질 개선 프로젝트로 시작되었습니다. 이 "향상된 복구" 프로토콜은 대체 관리 주문 세트의 템플릿으로 사용되었습니다. 그 결과 오피오이드 소비가 80% 감소하고 통증 점수가 안정적으로 유지되며 환자 만족도가 향상되고 장 기능이 1일 더 빨리 회복되며 입원 기간이 4일 단축되어 상당한 비용이 절감되는 것으로 나타났습니다. Lankenau에서는 산과 환자 고유의 문제를 설명하면서 "향상된 회복"에 대한 최신 권장 사항을 통합하기 위해 산과 대체 관리 프로토콜을 만들었습니다. 이 프로토콜은 현재 특정 산부인과 의사가 사용하고 있습니다.

산부인과 분야에서 실행되고 있는 "향상된 회복"에 대해 발표된 유일한 문헌은 2015년에 발표된 영국 셰필드의 Jessop Wing 산부인과에서 708개의 제왕절개로 수행된 관찰 연구였습니다. 사용되는 프로토콜은 아래를 참조하십시오. 비용 절감을 위한 국가 의료 서비스 예산의 압박으로 인해 제왕절개 후 조기 퇴원을 원하는 산과의 "회복 강화" 계획이 개발되었습니다. 위에서 언급한 프로토콜을 사용하면 복잡하지 않은 제왕절개 후 1일차 퇴원이 1.6%에서 25%로 증가했으며 안정적인 30일 재입원률이 있었습니다. 그들의 결론은 "향상된 복구 프로그램이 성공적으로 구현되었습니다… 많은 개입이 간단했고 다른 곳에서 쉽게 채택될 수 있었습니다."였습니다.

"향상된 회복" 프로토콜의 다소 논란이 되는 요소는 임신 중에 가바펜틴을 사용하는 것입니다. 가바펜틴은 범주 C 약물로서 임신 중 위험을 배제할 수 없으며 잠재적 이점이 잠재적 위험보다 클 경우 약물을 투여해야 합니다. 우리의 대체 관리 명령 세트에는 수술 전 가바펜틴 600mg 1회 투여가 포함됩니다. 수술 전 단일 용량으로 투여했을 때의 안전성을 문서화한 많은 논문이 있습니다. 2011년 산부인과 마취 및 주산기학회(Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology)에 발표된 무작위 대조 시험에서 제왕절개 수술 중 가바펜틴의 사용을 평가했습니다. 신생아 결과는 수술 전 600mg을 포함하는 가바펜틴 그룹과 위약 그룹에 대해 평가되었습니다. 신생아 결과에는 큰 차이가 없었습니다. 2015년 미국마취과학회(American Society of Anesthesiologists)에서 발표된 두 번째 연구에서도 가바펜틴 600mg의 수술 전 단일 용량으로 신생아 결과에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. American Academy of Pediatrics가 승인한 모유 수유에 영향을 미칠 수 있는 약물 및 식이 보조제를 나열한 데이터베이스인 Lactmed는 "매일 최대 2.1g의 가바펜틴을 산모에게 투여하면 영아 혈청에서 상대적으로 낮은 수준을 생성"하고 "단일 PO 제왕절개 전 600mg 용량은 모유 수유 시작에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다."

미국의 전국 제왕절개율이 32.2%라는 점을 감안할 때 산부인과에서 "향상된 회복" 프로토콜을 구현하면 산후 기간 동안 여성을 돌보는 데 큰 영향을 미칠 수 있습니다. "향상된 회복"의 광범위한 채택은 일부 연구에서 마약 소비 감소, 정상 활동으로의 조기 복귀, 심지어 이환율 감소를 보여주는 증거에서 비롯됩니다. 산후 관점에서 산후 6주까지 DVT 위험이 증가하고 제왕절개 후 추가 위험이 증가한다는 점을 감안할 때 보행을 장려하고 정상적인 활동으로 돌아가는 것이 도움이 될 것 같습니다. 또한 마약 사용을 줄일 수 있는 가능성은 산후 기간과 수술 후 기간 모두에 큰 영향을 미칩니다. CDC는 최근 이 나라에서 오피오이드 남용이 확산되고 있다는 점을 고려하여 오피오이드 처방에 대한 지침을 발표했습니다. 미국산부인과학회(American Congress of Obstetricians and Gynecologist)는 의사들이 전국적으로 처방 오피오이드 사용에 맞서기 위해 노력할 것이며 현재 최선의 처방 관행과 다양한 통증 완화를 위한 가능한 모든 옵션을 사용해야 한다고 응답했습니다. 또한 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics)는 2013년 인간 모유 시리즈의 약물 및 치료제 이전에 대한 업데이트를 발표했습니다. AAP는 아세트아미노펜과 이부프로펜이 산후 통증 관리를 위한 1차 요법으로 사용되어야 하며 모유 수유 시 코데인, 하이드로코돈 및 옥시코돈의 사용을 권장하지 않는다고 명시합니다. 한 연구에서는 모유를 통해 옥시코돈에 노출된 영아의 20%가 중추 신경계 기능 저하를 앓는 것으로 나타났습니다. 또한 펜실베니아주는 보건부가 개발한 Keystone 10 Initiative라는 모유 수유 품질 개선 프로젝트를 시작했습니다. 목표는 더 많은 피부 접촉과 아기가 보육원에서 보내는 시간 감소와 같은 변화를 통해 "엄마와 아기의 건강을 개선"하기 위해 모유 수유를 촉진하고 지원하는 것입니다. 마약 사용의 가장 흔한 부작용이 기면(최대 42%)이라는 점을 감안할 때 이는 산모가 신생아를 돌볼 수 있는 능력을 방해할 수 있습니다. 따라서 제왕절개 후 "강화된 회복" 프로토콜이 수술 후 및 산후 관리를 여러 수준에서 개선할 가능성이 있음이 분명합니다.

행동 양식:

수술 후 기간에 마약 사용의 주요 결과로 무작위 통제 예비 연구를 수행할 것입니다. IRB 승인 후 환자는 예정된 제왕절개를 위해 외래 환자 환경에서 또는 진통 및 분만실에 도착하면 연구를 위해 모집됩니다. 연구책임자 또는 그의 피지명인이 동의할 것입니다. 연구에 대한 동의에는 연구의 위험 및 이점 외에도 아래 나열된 제외 기준과 관련된 일련의 질문이 포함됩니다. 환자는 컴퓨터 무작위화를 통해 대체 관리 그룹 또는 표준 제왕절개 그룹으로 무작위화됩니다.

일반 Lankenau 제왕절개 주문 세트에는 일상적인 활력 징후, 검사실, IV 수액 및 태아 심장 모니터링이 포함됩니다. 표준 제왕절개 후 지시에는 일상적인 산후 관리와 함께 시간당 125cc의 IV 수액이 포함됩니다. 통증 조절 측면에서 대부분의 환자는 히드로모르폰, 옥시코돈/아세트아미노펜 또는 히드로모르폰 PCA와 함께 6시간마다 30mg의 IV 케토로락을 환자당 또는 요청에 따라 9회 복용합니다.

대체 관리 프로토콜을 사용하면 수술 전 순서 세트가 동일하며 수술 전 단일 용량의 아세트아미노펜 1g IV x1, 가바펜틴 600mg PO x1 및 온단세트론 8mg IV x1이 추가됩니다. 수술 후 환자는 6시간마다 동일한 케토로락 30mg x 9회 용량과 6시간마다 아세트아미노펜 975mg을 투여받습니다. 이 두 가지는 환자가 입원 기간 동안 3시간마다 두 가지 약물 중 하나를 받도록 시간이 정해져 있습니다. 케토로락을 9회 투여한 후 환자는 케토로락 대신에 이부프로펜 PO 600mg을 투여받습니다. 환자가 마약을 필요로 하는 경우 필요에 따라 받을 수 있습니다. IV 수액은 80cc/시간으로 흐르고 있습니다. 환자는 수술 당일 저녁을 포함하여 걸을 수 있고, 수술 후 12시간 동안 폴리 카테터를 제거하고, 즉시 규칙적인 식사를 할 수 있습니다.

모르핀 등가 점수는 환자가 입원 환자로 남아 있는 동안 총 마약 사용을 계산하는 데 사용됩니다. 2차 결과에는 8시간 간격으로 평가된 위창자창의 존재 및 시각적 아날로그 척도를 통한 통증이 포함됩니다. 환자 만족도는 Mayo Clinic Trial에서 사용된 검증된 설문 조사를 사용하여 평가되며 퇴원 전에 작성됩니다. 수술 후 합병증 및 재입원은 입원 기간 동안 기록됩니다. 환자 만족도, 통증 점수, 방귀 유무에 대한 정보는 간호사가 수집하고 환자가 직접 보고합니다. 총 마약 사용이 계산됩니다.

샘플 크기: 표준 회복 환자 65명, 대체 관리 환자 65명 Vanderbilt 검정력 계산기와 알파 값 0.5, 베타 20%를 사용하여 마약 사용을 50% 줄이면 약 65명의 환자가 필요합니다. 그룹. 조사관은 65명의 피험자를 모집한 후 유효성 및 불리한 결과 평가를 위해 데이터에 대한 중간 분석을 수행합니다. 이는 조사관이 마약 소비에서 통계적으로 유의미한 차이를 달성하기 위해 더 적거나 더 많은 환자가 필요한지 결정하는 데 도움이 될 것입니다.