Az "alternatív helyreállítási protokoll" hatásának meghatározása a császármetszés utáni ellátás jelenlegi standardjaihoz képest

A „fokozott felépülés” a perioperatív ellátás multimodális, bizonyítékokon alapuló megközelítése, amelynek célja a gyógyulás felgyorsítása és a műtét utáni normál tevékenységhez való visszatérés. Kezdetben a kolorektális sebészetben bevezetett kulcsfontosságú változások a következők: a műtét előtti betegoktatás, a műtét előtti éhezés csökkentése, perioperatív euvolemia, a húgyúti katéterek korai eltávolítása, multimodális és állófájdalomcsillapítás, korai posztoperatív mobilizáció és korábbi visszatérés a rendszeres kezeléshez. diéta. Az eredmények stabil fájdalomcsillapítást mutattak a kábítószer-fogyasztás csökkenésével, a bélműködés gyorsabb visszatérésével, valamint a kórházi tartózkodás időtartamának és költségének csökkenésével, a betegek elégedettségének, morbiditási és visszafogadási arányának változása nélkül. Úgy gondolják, hogy ezek a beavatkozások felgyorsítják a felépülést azáltal, hogy csillapítják a műtéttel járó stresszreakciót, ezt követően csökkentik a kórházban töltött időt és javítják az életminőséget.

A legnagyobb retrospektív kohorsz-tanulmány, amely bemutatja a „fokozott gyógyulás” protokoll sikeres végrehajtását a nőgyógyászatban, a Mayo Clinic-en végezték, 2013-ban. Ezt a protokollt általános nőgyógyászok, nőgyógyász onkológusok, urogynekológusok, aneszteziológusok, gyógyszerészek és ápolók készítették, és minőségjavító projektként indult. Ezt a „továbbfejlesztett helyreállítási” protokollt használtuk sablonként az alternatív kezelési rendeléskészletünkhöz. Az eredmények azt mutatták, hogy 80%-kal csökkent az opioidfogyasztás, stabil a fájdalompontszám és a betegek elégedettsége, a bélműködés 1 nappal korábban tért vissza, és a kórházi tartózkodás 4 nappal csökkent, ami jelentős költségmegtakarítást eredményezett. Lankenauban egy alternatív szülészeti kezelési protokollt hoztak létre, amely megpróbálta beépíteni a legfrissebb ajánlásokat a "fokozott gyógyulás" terén, miközben figyelembe veszi a szülészeti betegek egyedi problémáit. Ezt a protokollt jelenleg is használják bizonyos szülészek.

Az egyetlen publikált irodalom a szülészet területén alkalmazott „fokozott gyógyulásról” egy megfigyeléses vizsgálat volt, amelyet 708 C-metszeten végeztek a Jessop Wing Obstetric Unitban, Sheffieldben, Angliában, és amelyet 2015-ben tettek közzé. Lásd alább a használt protokollt. A szülészeti „fokozott gyógyulási” terv kidolgozása a császármetszés utáni korábbi elbocsátási vágyból fakadt, ami a nemzeti egészségügyi költségvetésekre nehezedő nyomás csökkentésére irányult. 1,6%-ról 25%-ra nőtt a szövődménymentes császármetszést követő első napi kibocsátások száma a fent említett protokoll mellett, és a 30 napos visszafogadási arány stabil volt. Következtetésük az volt, hogy „egy továbbfejlesztett helyreállítási programot sikeresen végrehajtottak… A beavatkozások közül sok egyszerű volt, és könnyen alkalmazható volt máshol is”.

A "fokozott gyógyulás" protokoll egy kissé ellentmondásos eleme a gabapentin terhesség alatti alkalmazása. A gabapentin C kategóriájú gyógyszer, ami azt jelenti, hogy a kockázat nem zárható ki terhesség alatt, és a gyógyszert akkor kell adni, ha a lehetséges előnyök meghaladják a lehetséges kockázatokat. Alternatív kezelési készletünk 1 adag 600 mg-os preoperatív gabapentint tartalmaz. Számos dokumentum dokumentálja a biztonságosságát, amikor egyszeri adagban adják be a műtét előtt. A Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology 2011-ben közzétett, randomizált, kontrollált vizsgálatban értékelték a gabapentin perioperatív alkalmazását császármetszéshez. Az újszülöttkori eredményeket a gabapentin csoportban értékelték, amelybe a műtét előtti 600 mg-ot, valamint a placebocsoportot is bevonták. Nem volt szignifikáns különbség az újszülöttkori eredmények között. Egy második tanulmány, amelyet 2015-ben tettek közzé az Amerikai Aneszteziológusok Társaságában, szintén nem mutatott különbséget az újszülöttkori kimenetelben egyetlen 600 mg-os gabapentin preoperatív adag esetén. Az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia által jóváhagyott Lactmed adatbázis, amely felsorolja a szoptatást befolyásoló gyógyszereket és étrend-kiegészítőket, kijelenti, hogy "mama napi 2,1 grammig terjedő gabapentin adagok viszonylag alacsony szintet eredményeznek a csecsemő szérumában", és hogy "egyetlen PO" A császármetszés előtti 600 mg-os adag a jelek szerint nem volt hatással a szoptatás megkezdésére."

Tekintettel arra, hogy az Egyesült Államokban az országos császármetszések aránya 32,2%, egy „fokozott gyógyulási” protokoll alkalmazása a szülészetben óriási hatással lehet a nők ellátására a szülés utáni időszakban. A „fokozott felépülés” széles körben elterjedt alkalmazása azokból a bizonyítékokból ered, amelyek kimutatták, hogy csökkent a kábítószer-fogyasztás, korábban visszatértek a normális tevékenységekhez, és egyes tanulmányok szerint még csökkent a morbiditás is. Szülés utáni szempontból, tekintettel a MVT megnövekedett kockázatára a szülés utáni 6 hétig, valamint a császármetszés utáni további megnövekedett kockázatra, az ambuláció és a normál tevékenységhez való visszatérés ösztönzése előnyösnek tűnik. Ezenkívül a kábítószer-használat csökkentésének lehetősége nagy hatással van mind a szülés utáni, mind a műtét utáni időszakban. A CDC nemrégiben útmutatást adott ki az opioidok felírására vonatkozóan, tekintettel arra, hogy az opioidokkal való visszaélés egyre terjedő járvány ebben az országban. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászok Kongresszusa azt válaszolta, hogy az orvosok megpróbálják felvenni a harcot a vényköteles opioidok használata ellen országszerte, és alkalmazniuk kell a jelenlegi legjobb felírási gyakorlatot és minden lehetséges lehetőséget a multimodális fájdalomcsillapításra. Ezenkívül az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia 2013-ban frissítette a Kábítószerek és terápiák transzfer az emberi anyatejben című sorozatát. Az AAP kimondja, hogy az acetaminofent és az ibuprofént első vonalbeli terápiaként kell alkalmazni a szülés utáni fájdalom kezelésére, és elriasztja a kodein, a hidrokodon és az oxikodon használatát szoptatáskor. Egy tanulmány kimutatta, hogy az anyatejen keresztül oxikodonnak kitett csecsemők 20%-a központi idegrendszeri depresszióban szenved. Pennsylvania állam emellett elindított egy szoptatási minőségjavító projektet, a Keystone 10 kezdeményezést, amelyet az egészségügyi minisztérium fejlesztett ki. A cél a szoptatás előmozdítása és támogatása „az anyák és a csecsemők egészségének javítása érdekében”, olyan változtatásokon keresztül, mint például a bőrrel való érintkezés növelése és a csecsemők óvodában töltött ideje kevesebb ideje. Tekintettel arra, hogy a kábítószer-használat leggyakoribb mellékhatása az aluszékonyság, amelyet az esetek 42%-ában észlelnek, ez akadályozhatja az anya azon képességét, hogy gondoskodjon újszülöttjéről. Ezért egyértelmű, hogy a császármetszések utáni "fokozott felépülés" protokoll több szinten is javíthatja a műtét utáni és a szülés utáni ellátást.

Mód:

Randomizált kontroll kísérleti vizsgálatot végeznek, amelynek elsődleges eredménye a kábítószer-használat a posztoperatív időszakban. Az IRB jóváhagyása után a betegeket járóbeteg-körülmények között, vagy a vajúdó és szülőhelyiségre érkezésükkor toborozzák a tervezett császármetszéshez. A vizsgálatvezető vagy megbízottja jóváhagyja őket. A vizsgálathoz való hozzájárulás a vizsgálat kockázatain és előnyein kívül egy sor kérdést is tartalmazni fog az alábbiakban felsorolt ​​kizárási kritériumokkal kapcsolatban. A pácienst számítógépes randomizálással véletlenszerűen besorolják az alternatív kezelési csoportba vagy a szokásos császármetszéssel foglalkozó csoportba.

A szokásos Lankenau császármetszés rendelési készlete tartalmazza a rutin életjeleket, laborvizsgálatokat, IV folyadékokat és magzati szívfigyelést. A szokásos császármetszés utáni rendelések magukban foglalják a 125 cm3/óra sebességű intravénás folyadékot, valamint a rutin szülés utáni ellátást. Ami a fájdalomcsillapítást illeti, a legtöbb beteg 9 adag 30 mg IV ketorolakot kap 6 óránként, hidromorfonnal, oxikodonnal/acetaminofénnel vagy hidromorfon PCA-val együtt, betegenként vagy jelentkezőnként.

Az alternatív kezelési protokollnál a műtét előtti sorrend ugyanaz, egyetlen preoperatív adag acetaminofen 1 g IV x 1, gabapentin 600 mg PO x 1 és ondansetron 8 mg IV x 1. A műtét után a betegek ugyanazt a ketorolakot, 30 mg x 9 adagot kapják 6 óránként, valamint 975 mg acetaminofent 6 óránként, mindkettőt álló helyzetben. Ez a kettő időzített, így a beteg 3 óránként kapja a két gyógyszer valamelyikét a fekvőbeteg-ellátás során. 9 adag ketorolac után a beteg 600 mg ibuprofént kap, szintén állva adva a ketorolac helyett. Ha a betegnek kábítószerre van szüksége, azt szükség szerint kaphatja. Az intravénás folyadékok 80 cc/óra sebességgel működnek. A betegeket arra ösztönzik, hogy járjanak el, beleértve a műtét estéjét is, távolítsák el a foley katétert 12 órával a műtét után, és azonnal rendszeres diétát folytathatnak.

A morfium-ekvivalens pontszám alapján számítják ki a teljes kábítószer-használatot, amíg a beteg továbbra is fekvőbeteg. A másodlagos kimenetelek közé tartozik a flatus jelenléte, amelyet 8 órás időközönként értékelnek, és a fájdalom a vizuális analóg skála segítségével. A betegek elégedettségét a Mayo Clinic Trial során használt validált felmérés segítségével értékelik, amelyet az elbocsátás előtt kell kitölteni. A posztoperatív szövődményeket és a visszafogadásokat a fekvőbeteg-ellátás során fel kell jegyezni. A betegelégedettségre, a fájdalompontszámra és a flatus jelenlétére vonatkozó információkat az ápolónő gyűjti össze, és a beteg saját maga jelenti be. A teljes kábítószer-használatot kiszámítják.

Mintanagyság: 65 normál gyógyuló beteg, 65 alternatív kezelésben részesülő beteg. A Vanderbilt teljesítmény-kalkulátort, 0,5 alfa-értéket és 20%-os béta-értéket használva a kábítószer-használat 50%-os csökkenéséhez körülbelül 65 betegre lesz szükség mindegyikben. csoport. A vizsgálók időközi elemzést végeznek adatainkon, miután 65 alanyt vettek fel, mind a hatékonyság, mind az esetleges nemkívánatos kimenetelek értékelése céljából. Ez segít a kutatóknak megállapítani, hogy kevesebb vagy több betegre van szükség ahhoz, hogy statisztikailag szignifikáns különbséget érjenek el a kábítószer-fogyasztásban.