Bestimmung der Wirkung eines „alternativen Wiederherstellungsprotokolls“ im Vergleich zum aktuellen Pflegestandard nach einem Kaiserschnitt

„Enhanced Recovery“ ist ein multimodaler, evidenzbasierter Ansatz zur perioperativen Versorgung mit dem Ziel, die Genesung und die Rückkehr zur normalen Aktivität nach der Operation zu beschleunigen. Zu den wichtigsten Änderungen in der Behandlung, die ursprünglich in der kolorektalen Chirurgie eingeführt wurden, gehören: präoperative Patientenaufklärung, Reduzierung des präoperativen Fastens, perioperative Euvolämie, frühzeitige Entfernung von Harnkathetern, multimodale Analgesie und Stehanalgesie, frühe postoperative Mobilisierung und frühere Rückkehr zu einem normalen Zustand Diät. Die Ergebnisse zeigten eine stabile Schmerzkontrolle mit einem Rückgang des Betäubungsmittelkonsums, einer schnelleren Wiederherstellung der Darmfunktion sowie einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts und geringerer Kosten, ohne dass sich die Patientenzufriedenheit, die Morbidität oder die Wiederaufnahmerate änderten. Man geht davon aus, dass diese Eingriffe die Genesung beschleunigen, indem sie die mit der Operation verbundene Stressreaktion abschwächen, wodurch die Zeit im Krankenhaus verkürzt und die Lebensqualität verbessert wird.

Die größte retrospektive Kohortenstudie, die die erfolgreiche Umsetzung des „Enhanced Recovery“-Protokolls in der Gynäkologie belegt, wurde 2013 an der Mayo Clinic durchgeführt. Dieses Protokoll wurde von allgemeinen Gynäkologen, gynäkologischen Onkologen, Urogynäkologen, Anästhesisten, Apothekern und Krankenpflegern erstellt und als Qualitätsverbesserungsprojekt initiiert. Dieses „Enhanced Recovery“-Protokoll wurde als Vorlage für unseren alternativen Verwaltungsauftragssatz verwendet. Die Ergebnisse zeigten eine Reduzierung des Opioidkonsums um 80 %, stabile Schmerzwerte und Patientenzufriedenheit, eine um einen Tag frühere Wiederherstellung der Darmfunktion und eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts um vier Tage mit anschließenden erheblichen Kosteneinsparungen. In Lankenau wurde ein alternatives geburtshilfliches Managementprotokoll erstellt, das versucht, die aktuellsten Empfehlungen zur „verstärkten Genesung“ zu integrieren und gleichzeitig die besonderen Probleme geburtshilflicher Patienten zu berücksichtigen. Dieses Protokoll wird derzeit von bestimmten Geburtshelfern verwendet.

Die einzige veröffentlichte Literatur zur „verbesserten Genesung“, die im Bereich der Geburtshilfe umgesetzt wird, war eine Beobachtungsstudie, die 2015 mit 708 Kaiserschnitten an der Jessop Wing Obstetric Unit in Sheffield, England, durchgeführt wurde. Das verwendete Protokoll finden Sie weiter unten. Die Entwicklung eines geburtshilflichen „Enhanced Recovery“-Plans resultierte aus dem Wunsch nach einer früheren Entlassung nach einem Kaiserschnitt und aufgrund des Drucks auf die nationalen Gesundheitshaushalte, Kosten zu senken. Mit dem oben genannten Protokoll kam es zu einem Anstieg der Entlassungen am ersten Tag nach unkomplizierten Kaiserschnitten von 1,6 % auf 25 % und einer stabilen Wiederaufnahmerate nach 30 Tagen. Ihre Schlussfolgerung war, dass „ein verbessertes Genesungsprogramm erfolgreich umgesetzt wurde … Viele der Interventionen waren unkompliziert und konnten problemlos an anderer Stelle übernommen werden.“

Ein etwas umstrittenes Element des „Enhanced Recovery“-Protokolls ist die Anwendung von Gabapentin in der Schwangerschaft. Gabapentin ist ein Arzneimittel der Kategorie C, was bedeutet, dass Risiken in der Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden können und dass das Arzneimittel verabreicht werden sollte, wenn der potenzielle Nutzen die potenziellen Risiken überwiegt. Unser alternativer Behandlungsauftrag umfasst die Gabe einer Dosis von 600 mg präoperativem Gabapentin. Es gibt viele Veröffentlichungen, die seine Sicherheit belegen, wenn es präoperativ als Einzeldosis verabreicht wird. Eine 2011 in der Society of Obstetric Anaesthesia and Perinatology veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie untersuchte den perioperativen Einsatz von Gabapentin bei Kaiserschnitten. Die neonatalen Ergebnisse wurden sowohl für die Gabapentin-Gruppe, die 600 mg präoperativ einnahm, als auch für die Placebo-Gruppe bewertet. Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen bei Neugeborenen. Eine zweite Studie, die 2015 in der American Society of Anaesthesiologists veröffentlicht wurde, zeigte ebenfalls keinen Unterschied in den Ergebnissen bei Neugeborenen mit einer präoperativen Einzeldosis von 600 mg Gabapentin. Lactmed, eine von der American Academy of Pediatrics unterstützte Datenbank, die Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel auflistet, die das Stillen beeinträchtigen können, besagt, dass „mütterliche Gabapentin-Dosen von bis zu 2,1 Gramm pro Tag zu relativ niedrigen Spiegeln im Säuglingsserum führen“ und dass „ein einziger PO“ vorliegt Eine Dosis von 600 mg vor dem Kaiserschnitt schien keinen Einfluss auf den Beginn des Stillens zu haben.

Angesichts der landesweiten Kaiserschnittrate in den Vereinigten Staaten von 32,2 % könnte die Einführung eines „Enhanced Recovery“-Protokolls in der Geburtshilfe enorme Auswirkungen auf die Betreuung von Frauen in der Zeit nach der Geburt haben. Die weit verbreitete Einführung der „verstärkten Genesung“ ist auf Beweise zurückzuführen, die einen verringerten Drogenkonsum, eine frühere Rückkehr zu normalen Aktivitäten und in einigen Studien sogar eine verringerte Morbidität belegen. Aus postpartaler Sicht scheint es angesichts des erhöhten Risikos einer TVT bis 6 Wochen nach der Geburt und des zusätzlich erhöhten Risikos nach einem Kaiserschnitt von Vorteil, das Gehen und die Rückkehr zu normalen Aktivitäten zu fördern. Auch die Möglichkeit, den Drogenkonsum zu verringern, hat große Auswirkungen sowohl auf die postpartale als auch auf die postoperative Phase. Das CDC hat kürzlich Richtlinien zur Verschreibung von Opioiden veröffentlicht, da der Opioidmissbrauch in diesem Land eine wachsende Epidemie darstellt. Der amerikanische Kongress der Geburtshelfer und Gynäkologen hatte geantwortet, dass Ärzte versuchen würden, den Einsatz verschreibungspflichtiger Opioide im ganzen Land zu bekämpfen und dass sie die aktuell besten Verschreibungspraktiken und alle möglichen Optionen für eine multimodale Schmerzlinderung nutzen sollten. Darüber hinaus veröffentlichte die American Academy of Pediatrics im Jahr 2013 eine Aktualisierung ihrer Reihe „Transfer of Drugs and Therapeutics in Human Breast Milk“. Der AAP besagt, dass Paracetamol und Ibuprofen als Erstlinientherapie zur postpartalen Schmerzbehandlung eingesetzt werden sollten, und rät von der Verwendung von Codein, Hydrocodon und Oxycodon beim Stillen ab. Eine Studie ergab, dass bis zu 20 % der Säuglinge, die über die Muttermilch Oxycodon ausgesetzt waren, an einer Depression des Zentralnervensystems litten. Außerdem hat der Bundesstaat Pennsylvania ein vom Gesundheitsministerium entwickeltes Projekt zur Verbesserung der Stillqualität mit der Bezeichnung „Keystone 10 Initiative“ gestartet. Ziel ist es, das Stillen zu fördern und zu unterstützen, um „die Gesundheit von Müttern und Babys zu verbessern“, und zwar durch Veränderungen wie mehr Hautkontakt und weniger Zeit, die Säuglinge im Kinderzimmer verbringen. Da die häufigste Nebenwirkung des Drogenkonsums Schläfrigkeit ist, die in bis zu 42 % der Fälle auftritt, kann dies die Fähigkeit der Mutter beeinträchtigen, sich um ihr Neugeborenes zu kümmern. Daher ist klar, dass ein „Enhanced Recovery“-Protokoll nach Kaiserschnitten das Potenzial hat, die postoperative und postpartale Versorgung auf mehreren Ebenen zu verbessern.

Methoden:

Es wird eine randomisierte Kontrollpilotstudie mit dem primären Ergebnis des Betäubungsmittelkonsums in der postoperativen Phase durchgeführt. Nach der IRB-Genehmigung werden Patienten für die Studie im ambulanten Bereich rekrutiert oder bei ihrer Ankunft in der Wehen- und Entbindungsstation für ihren geplanten Kaiserschnitt. Sie werden vom Hauptermittler oder seinem Beauftragten genehmigt. Die Einwilligung zur Studie umfasst eine Reihe von Fragen zu den unten aufgeführten Ausschlusskriterien sowie zu den Risiken und Vorteilen der Studie. Der Patient wird per Computer-Randomisierung entweder der alternativen Behandlungsgruppe oder der Standard-Kaiserschnittgruppe zugeteilt.

Der reguläre Kaiserschnitt-Bestellsatz in Lankenau umfasst routinemäßige Vitalfunktionen, Laboruntersuchungen, Infusionen und die Überwachung des fetalen Herzens. Zu den Bestellungen nach einem normalen Kaiserschnitt gehören Infusionen mit einer Geschwindigkeit von 125 cm³/Stunde sowie die routinemäßige Nachsorge nach der Geburt. Zur Schmerzkontrolle erhalten die meisten Patienten alle 6 Stunden 9 Dosen von 30 mg i.v. Ketorolac zusammen mit Hydromorphon, Oxycodon/Acetaminophen oder einem Hydromorphon-PCA pro Patient oder Behandlungswunsch.

Beim alternativen Behandlungsprotokoll ist die präoperative Reihenfolge dieselbe, mit der Hinzufügung einer einzelnen präoperativen Dosis Paracetamol 1 g i.v. x1, Gabapentin 600 mg p.o. x1 und Ondansetron 8 mg i.v. x1. Postoperativ erhalten die Patienten die gleichen Dosen Ketorolac 30 mg x 9 alle 6 Stunden sowie Paracetamol 975 mg alle 6 Stunden, jeweils im Stehen. Diese beiden Medikamente sind so abgestimmt, dass der Patient während seines stationären Aufenthalts alle drei Stunden eines der beiden Medikamente erhält. Nach 9 Dosen Ketorolac erhält der Patient anstelle des Ketorolac 600 mg Ibuprofen PO, auch im Stehen verabreicht. Wenn der Patient Betäubungsmittel benötigt, kann er diese nach Bedarf erhalten. Infusionsflüssigkeiten fließen mit 80 cm³/Stunde. Den Patienten wird empfohlen, auch am Abend der Operation zu gehen, ihr Foley-Katheter 12 Stunden nach der Operation entfernt zu bekommen und sie können sofort eine normale Diät zu sich nehmen.

Der Morphinäquivalentwert wird zur Berechnung des gesamten Betäubungsmittelkonsums verwendet, während der Patient stationär behandelt wird. Zu den sekundären Ergebnissen gehören das Vorhandensein von Blähungen, die in 8-Stunden-Intervallen beurteilt werden, und Schmerzen über die visuelle Analogskala. Die Patientenzufriedenheit wird anhand der validierten Umfrage beurteilt, die in der Mayo Clinic-Studie verwendet wird und vor der Entlassung auszufüllen ist. Postoperative Komplikationen und Wiedereinweisungen werden während des stationären Aufenthalts notiert. Informationen zur Patientenzufriedenheit, zur Schmerzbewertung und zum Vorhandensein von Blähungen werden von der Pflege gesammelt und vom Patienten selbst gemeldet. Der gesamte Drogenkonsum wird berechnet.

Stichprobengröße: 65 Standard-Genesungspatienten, 65 Patienten mit alternativer Behandlung. Unter Verwendung des Vanderbilt-Leistungsrechners und eines Alpha-Werts von 0,5 und eines Beta-Werts von 20 %, um eine Reduzierung des Betäubungsmittelkonsums um 50 % zu erreichen, werden jeweils etwa 65 Patienten benötigt Gruppe. Die Forscher werden eine Zwischenanalyse unserer Daten durchführen, nachdem 65 Probanden rekrutiert wurden, sowohl zur Wirksamkeit als auch zur Bewertung etwaiger unerwünschter Ergebnisse. Dies wird den Forschern dabei helfen, festzustellen, ob weniger oder mehr Patienten benötigt werden, um einen statistisch signifikanten Unterschied im Betäubungsmittelkonsum zu erzielen.