"Vaihtoehtoisen toipumisprotokollan" vaikutuksen määrittäminen verrattuna nykyiseen hoitotasoon keisarinleikkauksen jälkeen

"Parannettu palautuminen" on multimodaalinen, näyttöön perustuva lähestymistapa perioperatiiviseen hoitoon, jonka tavoitteena on nopeuttaa toipumista ja paluuta normaaliin toimintaan leikkauksen jälkeen. Alun perin kolorektaalikirurgiassa otettiin käyttöön joitakin keskeisiä muutoksia johtamisessa: ennen leikkausta potilaan koulutus, leikkausta edeltävän paaston vähentäminen, perioperatiivinen euvolemia, virtsakatetrien varhainen poisto, multimodaalinen ja seisova analgesia, varhainen postoperatiivinen mobilisaatio ja aikaisempi paluu säännölliseen tilaan. ruokavalio. Tulokset ovat osoittaneet vakaan kivun hallinnan huumeiden kulutuksen vähentymisen, suolen toiminnan nopeamman palautumisen sekä sairaalahoidon pituuden ja kustannusten lyhenemisen kanssa ilman, että potilaiden tyytyväisyys, sairastuvuus tai takaisinottoaste ovat muuttuneet. Ajatuksena on, että nämä interventiot nopeuttavat toipumista heikentämällä leikkaukseen liittyvää stressivastetta, lyhentäen myöhemmin sairaalassa vietettyä aikaa ja parantamalla elämänlaatua.

Suurin retrospektiivinen kohorttitutkimus, joka osoitti "tehostetun toipumisen" protokollan onnistuneen täytäntöönpanon gynekologiassa, suoritettiin Mayo Clinicissä, julkaistu vuonna 2013. Tämän protokollan ovat luoneet yleisgynekologit, gynekologian onkologit, urogynekologit, anestesiologit, farmaseutit ja sairaanhoitaja, ja se aloitettiin laadun parantamisprojektina. Tätä "tehostetun palautuksen" protokollaa käytettiin mallina vaihtoehtoiselle hallintatilausjoukollemme. Tulokset osoittivat opioidien kulutuksen vähentymisen 80 %:lla, vakaat kipupisteet ja potilastyytyväisyyden, suolen toiminnan palautumisen vuorokautta aikaisemmin ja sairaalahoidon vähentymistä neljällä päivällä, mistä seurasi merkittäviä kustannussäästöjä. Lankenaussa luotiin vaihtoehtoinen synnytyshoitoprotokolla, jossa yritettiin sisällyttää uusimmat suositukset "tehostettuun palautumiseen" samalla kun otetaan huomioon synnytyspotilaille ainutlaatuiset ongelmat. Tätä protokollaa käyttävät tällä hetkellä tietyt synnytyslääkärit.

Ainoa kirjallisuus, joka julkaistiin synnytyksen alalla toteutetusta "tehostetusta palautumisesta", oli vuonna 2015 julkaistu havaintotutkimus, joka tehtiin 708 C-leikkauksella Jessop Wingin synnytysyksikössä Sheffieldissä, Englannissa. Katso käytetty protokolla alta. Synnytystyön "tehostetun toipumisen" suunnitelman kehittäminen johtui halusta päästä eroon aikaisemmin keisarinleikkauksen jälkeen, mikä johtui kansallisiin terveydenhuoltobudjetteihin kohdistuvista paineista leikata kustannuksia. Komplisoitumattomien keisarinleikkausten jälkeisten ensimmäisen päivän kotiutusten määrä lisääntyi 1,6 %:sta 25 %:iin edellä mainitulla protokollalla, ja 30 päivän takaisinottoaste oli vakaa. Heidän johtopäätöksensä oli, että "tehostettu toipumisohjelma toteutettiin onnistuneesti… Monet interventioista olivat yksinkertaisia ​​ja niitä voitiin ottaa helposti käyttöön muualla."

Hieman kiistanalainen elementti "tehostetun palautumisen" protokollassa on gabapentiinin käyttö raskauden aikana. Gabapentiini on C-luokan lääke, mikä tarkoittaa, että riskiä ei voida sulkea pois raskauden aikana ja että lääkettä tulee antaa, jos mahdolliset hyödyt ovat mahdollisia riskejä suuremmat. Vaihtoehtoinen hoitotilaussarjamme sisältää 1 annoksen 600 mg preoperatiivista gabapentiinia. On olemassa monia papereita, joissa on dokumentoitu sen turvallisuus, kun se annetaan yhtenä annoksena ennen leikkausta. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joka julkaistiin vuonna 2011 Obstetric Anesthesia and Perinatology -järjestössä, arvioitiin gabapentiinin perioperatiivista käyttöä keisarinleikkauksissa. Vastasyntyneiden tulokset arvioitiin gabapentiiniryhmässä, jossa oli 600 mg ennen leikkausta, sekä lumeryhmässä. Vastasyntyneiden tuloksissa ei ollut merkittävää eroa. Toinen tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2015 American Society of Anesthesiologists -järjestössä, ei myöskään osoittanut eroa vastasyntyneiden tuloksissa kerta-annoksella 600 mg gabapentiiniä ennen leikkausta. Lactmed, tietokanta, joka sisältää luettelon lääkkeistä ja ravintolisistä, jotka voivat vaikuttaa imetykseen ja jonka American Academy of Pediatrics on hyväksynyt, toteaa, että "äidin annokset gabapentiiniä jopa 2,1 grammaan päivässä tuottavat suhteellisen alhaiset tasot lapsen seerumissa" ja että "yksi PO" 600 mg:n annoksella ennen keisarileikkausta ei näyttänyt olevan vaikutusta imetyksen aloittamiseen."

Kun otetaan huomioon, että kansallinen keisarileikkausaste Yhdysvalloissa on 32,2 %, "tehostetun toipumisen" protokollan soveltamisella synnytystyöhön voi olla valtava vaikutus naisten hoitoon synnytyksen jälkeisenä aikana. "Tehostetun toipumisen" laaja omaksuminen johtuu todisteista, jotka osoittavat huumeiden kulutuksen vähenemistä, aikaisempaa paluuta normaaliin toimintaan ja jopa vähentynyttä sairastuvuutta joissakin tutkimuksissa. Synnytyksen jälkeisestä näkökulmasta, kun otetaan huomioon lisääntynyt syvän laskimotukoksen riski 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, ja lisäriski keisarinleikkauksen jälkeen, liikkumisen ja normaaliin toimintaan palaamisen rohkaiseminen vaikuttaa hyödylliseltä. Myös huumeiden käytön vähentämismahdollisuudella on suuri vaikutus sekä synnytyksen että leikkauksen jälkeiseen aikaan. CDC on äskettäin julkaissut ohjeet opioidien määräämisestä, koska opioidien väärinkäyttö on kasvava epidemia tässä maassa. American Congress of Obstetricians and Gynecologist oli vastannut sanomalla, että lääkärit yrittäisivät torjua reseptiopioidien käyttöä kaikkialla maassa ja että heidän pitäisi käyttää nykyisiä parhaita reseptikäytäntöjä ja kaikkia mahdollisia vaihtoehtoja multimodaaliseen kivunlievitykseen. Lisäksi American Academy of Pediatrics julkaisi päivityksen Transfer of Drugs and Therapeutics in Human Breast Milk -sarjaan vuonna 2013. AAP:ssa todetaan, että asetaminofeenia ja ibuprofeenia tulisi käyttää ensilinjan hoitona synnytyksen jälkeiseen kivunhallintaan, ja se estää kodeiinin, hydrokodonin ja oksikodonin käytön imetyksen aikana. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että jopa 20 %:lla oksikodonille rintamaidon kautta altistuneista pikkulapsista oli keskushermoston lamaa. Myös Pennsylvanian osavaltio on käynnistänyt terveydenministeriön kehittämän rintaruokinnan laadun parantamisprojektin, nimeltään Keystone 10 Initiative. Tavoitteena on edistää ja tukea imettämistä "äitien ja vauvojen terveyden parantamiseksi" muutoksilla, kuten enemmän ihokosketusta ja vähemmän aikaa lastenkodissa. Koska huumeiden käytön yleisin sivuvaikutus on uneliaisuus, jota esiintyy jopa 42 % ajasta, tämä saattaa häiritä äidin kykyä hoitaa vastasyntynyttä. Siksi on selvää, että "tehostettu toipuminen" keisarinleikkausten jälkeen voi parantaa hoitoa leikkauksen ja synnytyksen jälkeen useilla tasoilla.

Menetelmät:

Suoritetaan satunnaistettu kontrollipilottitutkimus, jonka pääasiallinen tulos on huumeiden käyttö leikkauksen jälkeisellä kaudella. IRB-hyväksynnän jälkeen potilaat rekrytoidaan tutkimukseen avohoidossa tai heidän saapuessaan synnytys- ja synnytyskerralle suunniteltua keisarinleikkausta varten. Päätutkija tai hänen nimeämänsä hyväksyy ne. Suostumus tutkimukseen sisältää joukon kysymyksiä, jotka liittyvät alla lueteltuihin poissulkemiskriteereihin tutkimuksen riskien ja hyötyjen lisäksi. Potilas satunnaistetaan joko vaihtoehtoiseen hoitoryhmään tai tavalliseen keisarinleikkausryhmään tietokonesatunnaistuksen avulla.

Tavallinen Lankenaun keisarinleikkaustilaussarja sisältää rutiininomaiset elintoiminnot, laboratoriotutkimukset, IV-nesteet ja sikiön sydämen seuranta. Vakio keisarileikkauksen jälkeisiin tilauksiin sisältyy suonensisäisiä nesteitä 125 cc/tunti sekä rutiininomaista synnytyksenjälkeistä hoitoa. Mitä tulee kivunhallintaan, useimmat potilaat saavat 9 annosta 30 mg IV ketorolakia 6 tunnin välein yhdessä hydromorfonin, oksikodonin/asetaminofeenin tai hydromorfoni-PCA:n kanssa potilasta tai läsnäolopyyntöä kohden.

Vaihtoehtoisella hoitoprotokollalla ennen leikkausta järjestyssarja on sama, ja siihen on lisätty kerta-annos asetaminofeenia 1 g IV x 1, gabapentiiniä 600 mg PO x 1 ja ondansetronia 8 mg IV x 1. Leikkauksen jälkeen potilaat saavat saman ketorolaakin 30 mg x 9 annosta 6 tunnin välein sekä asetaminofeenia 975 mg 6 tunnin välein, molemmat seisoessaan. Nämä kaksi on ajoitettu siten, että potilas saa toisen kahdesta lääkkeestä 3 tunnin välein hoidon aikana. Yhdeksän ketorolakiannoksen jälkeen potilas saa 600 mg ibuprofeenia PO, myös seisten, ketorolakin sijaan. Jos potilas tarvitsee huumeita, hän voi saada niitä tarpeen mukaan. IV-nesteet toimivat 80 cc/tunti. Potilaita rohkaistaan ​​liikkumaan, myös leikkauksen iltana, poistamaan foley-katetri 12 tuntia leikkauksen jälkeen, ja he voivat noudattaa säännöllistä ruokavaliota välittömästi.

Morfiiniekvivalenttipistemäärää käytetään laskettaessa huumeiden kokonaiskäyttöä potilaan ollessa sairaalahoidossa. Toissijaisia ​​tuloksia ovat ilmavaivat, jotka arvioidaan 8 tunnin välein, ja kipu visuaalisen analogisen asteikon avulla. Potilastyytyväisyys arvioidaan Mayo Clinic Trial -tutkimuksessa käytetyn validoidun kyselyn avulla, joka täytetään ennen kotiutumista. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja takaisinkäynnit huomioidaan sairaalahoidon aikana. Hoitohenkilökunta kerää tiedot potilaiden tyytyväisyydestä, kipupisteistä ja flatusin esiintymisestä, ja potilas ilmoittaa ne itse. Huumeiden kokonaiskäyttö lasketaan.

Näytteen koko: 65 normaalia toipumispotilasta, 65 vaihtoehtoista hoitoa saavaa potilasta Käytettäessä Vanderbilt-teholaskinta ja alfa-arvoa 0,5 ja beeta-arvoa 20 %, jotta huumeiden käyttö vähenee 50 %, kuhunkin tarvitaan noin 65 potilasta. ryhmä. Tutkijat tekevät välianalyysin tiedoistamme sen jälkeen, kun 65 koehenkilöä on rekrytoitu, sekä tehokkuuden että mahdollisten haittavaikutusten arvioinnin osalta. Tämä auttaa tutkijoita määrittämään, että potilaita tarvitaan vähemmän tai enemmän, jotta saadaan tilastollisesti merkitsevä ero huumeiden kulutuksessa.