Determinando o efeito de um "protocolo alternativo de recuperação" versus o padrão atual de atendimento após a cesariana

"Enhanced recovery" é uma abordagem multimodal baseada em evidências para cuidados perioperatórios, com o objetivo de acelerar a recuperação e retornar à atividade normal após a cirurgia. Inicialmente introduzidas na cirurgia colorretal, algumas das principais mudanças no manejo incluem: educação pré-operatória do paciente, redução do jejum pré-operatório, euvolemia perioperatória, remoção precoce de cateteres urinários, analgesia multimodal e em pé, mobilização pós-operatória precoce e retorno mais precoce a uma rotina regular dieta. Os resultados mostraram controle estável da dor com diminuição do consumo de narcóticos, retorno mais rápido da função intestinal e diminuição do tempo de internação e custo sem alteração no nível de satisfação do paciente, morbidade ou taxa de readmissão. O pensamento é que essas intervenções aceleram a recuperação ao atenuar a resposta ao estresse associada à cirurgia, diminuindo posteriormente o tempo gasto no hospital e melhorando a qualidade de vida.

O maior estudo de coorte retrospectivo demonstrando a implementação bem-sucedida do protocolo de "recuperação aprimorada" em ginecologia foi realizado na Mayo Clinic, publicado em 2013. Este protocolo foi criado por ginecologistas gerais, oncologistas ginecológicos, uroginecologistas, anestesiologistas, farmacêuticos e enfermeiros e foi iniciado como um projeto de melhoria de qualidade. Esse protocolo de "recuperação aprimorada" foi usado como modelo para nosso conjunto de ordem de gerenciamento alternativo. Os resultados mostraram uma redução de 80% no consumo de opioides, escores de dor estáveis ​​e satisfação do paciente, retorno da função intestinal 1 dia antes e redução de 4 dias na internação hospitalar com subsequente economia significativa de custos. Um protocolo de gerenciamento obstétrico alternativo foi criado em Lankenau, tentando incorporar as recomendações mais atuais em "recuperação aprimorada", ao mesmo tempo em que considera questões exclusivas de pacientes obstétricas. Este protocolo está sendo usado atualmente por alguns obstetras.

A única literatura publicada sobre "recuperação avançada" sendo implementada no campo da obstetrícia foi um estudo observacional realizado com 708 cesáreas na Jessop Wing Obstetric Unit, em Sheffield, Inglaterra, publicado em 2015. Veja abaixo o protocolo utilizado. O desenvolvimento de um plano de "recuperação avançada" obstétrica resultou do desejo de alta precoce após a cesariana, devido à pressão sobre os orçamentos dos serviços nacionais de saúde para cortar custos. Houve um aumento nas altas do dia 1 após cesarianas não complicadas de 1,6% para 25% com o protocolo mencionado acima e uma taxa de readmissão estável em 30 dias. A conclusão deles foi que "um programa de recuperação aprimorada foi implementado com sucesso... Muitas das intervenções foram diretas e poderiam ser adotadas facilmente em outros lugares".

Um elemento um tanto controverso do protocolo de "recuperação avançada" é o uso de gabapentina na gravidez. A gabapentina é um medicamento da categoria C, o que significa que o risco não pode ser descartado na gravidez e que o medicamento deve ser administrado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais. Nosso conjunto de ordem de gerenciamento alternativo inclui a administração de 1 dose de 600 mg de gabapentina pré-operatória. Existem muitos documentos documentando sua segurança quando administrado em dose única no pré-operatório. Um estudo randomizado controlado publicado em 2011 na Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology avaliou o uso perioperatório de gabapentina para cesáreas. Os resultados neonatais foram avaliados para o grupo gabapentina, envolvendo 600mg no pré-operatório, bem como o grupo placebo. Não houve diferença significativa nos resultados neonatais. Um segundo estudo publicado em 2015 na American Society of Anesthesiologists também não mostrou diferença nos resultados neonatais com uma única dose pré-operatória de 600mg de gabapentina. Lactmed, um banco de dados que lista medicamentos e suplementos dietéticos que podem afetar a amamentação, endossado pela Academia Americana de Pediatria, afirma que "doses maternas de gabapentina de até 2,1 gramas por dia produzem níveis relativamente baixos no soro infantil" e que "uma única VO dose de 600 mg antes da cesariana parece não ter efeito sobre o início da amamentação."

Dado que a taxa nacional de cesariana nos Estados Unidos é de 32,2%, a implementação de um protocolo de "recuperação avançada" em obstetrícia pode ter um grande impacto no atendimento às mulheres no período pós-parto. A adoção generalizada de "recuperação avançada" decorre de evidências que mostram consumo reduzido de narcóticos, retorno mais precoce às atividades normais e até morbidade reduzida em alguns estudos. Do ponto de vista pós-parto, dado o risco aumentado de TVP até 6 semanas pós-parto e o risco aumentado adicional após a cesariana, encorajar a deambulação e o retorno à atividade normal parece benéfico. Além disso, o potencial para diminuir o uso de narcóticos tem grandes implicações tanto no período pós-parto quanto no pós-operatório. O CDC publicou recentemente diretrizes sobre a prescrição de opioides, visto que o abuso de opioides é uma epidemia crescente neste país. O Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas respondeu dizendo que os médicos tentariam combater o uso de opioides prescritos em todo o país e que deveriam usar as melhores práticas atuais de prescrição e todas as opções possíveis para o alívio multimodal da dor. Além disso, a Academia Americana de Pediatria publicou uma atualização de sua série Transfer of Drugs and Therapeutics in Human Breast Milk em 2013. A AAP declara que o acetaminofeno e o ibuprofeno devem ser usados ​​como terapia de primeira linha para o controle da dor pós-parto e desencoraja o uso de codeína, hidrocodona e oxicodona durante a amamentação. Um estudo descobriu que até 20% das crianças expostas à oxicodona através do leite materno apresentavam depressão do sistema nervoso central. Além disso, o estado da Pensilvânia iniciou um projeto de melhoria da qualidade da amamentação, denominado Iniciativa Keystone 10, desenvolvido pelo departamento de saúde. O objetivo é promover e apoiar a amamentação para "melhorar a saúde das mães e dos bebês", por meio de mudanças como mais contato pele a pele e menos tempo que os bebês passam no berçário. Tendo em vista que o efeito colateral mais comum do uso de narcóticos é a sonolência, observada em até 42% das vezes, isso pode interferir na capacidade da mãe de cuidar de seu recém-nascido. Portanto, fica claro que um protocolo de "recuperação avançada" após cesarianas tem potencial para melhorar os cuidados pós-operatórios e pós-parto em vários níveis.

Métodos:

Um estudo piloto randomizado e controlado será realizado com o desfecho primário de uso de entorpecentes no pós-operatório. Após a aprovação do IRB, as pacientes serão recrutadas para o estudo no ambulatório ou na chegada ao andar de parto e parto, para a cesariana programada. Eles serão consentidos pelo investigador principal, ou seu designado. O consentimento para o estudo incluirá uma série de perguntas relacionadas aos critérios de exclusão listados abaixo, além dos riscos e benefícios do estudo. A paciente será randomizada para o grupo de gerenciamento alternativo ou para o grupo de cesariana padrão, por meio de randomização por computador.

O conjunto regular de pedidos de cesariana Lankenau inclui sinais vitais de rotina, exames laboratoriais, fluidos intravenosos e monitoramento cardíaco fetal. As ordens de cesariana pós-padrão incluem fluidos intravenosos a 125 cc/hora, juntamente com os cuidados pós-parto de rotina. Em termos de controle da dor, a maioria dos pacientes recebe 9 doses de 30mg de cetorolaco IV a cada 6 horas, juntamente com hidromorfona, oxicodona/acetaminofeno ou hidromorfona PCA, por paciente ou solicitação do atendimento.

Com o protocolo de manejo alternativo, a ordem pré-operatória estabelecida é a mesma, com a adição de uma única dose pré-operatória de acetaminofeno 1 g IV x1, gabapentina 600 mg PO x1 e ondansetrona 8 mg IV x1. No pós-operatório, os pacientes recebem as mesmas doses de cetorolaco 30mg x 9 a cada 6 horas, assim como paracetamol 975 mg a cada 6 horas, ambos em pé. Esses dois são cronometrados para que o paciente receba um dos dois medicamentos a cada 3 horas durante a internação. Após 9 doses de cetorolaco, o paciente recebe 600mg de ibuprofeno PO, também em pé, ao invés do cetorolaco. Se o paciente precisar de narcóticos, eles podem recebê-los conforme necessário. Os fluidos IV estão funcionando a 80 cc/hora. Os pacientes são encorajados a deambular, inclusive na noite da cirurgia, a remover o cateter de Foley 12 horas após a cirurgia e podem ter uma dieta regular imediatamente.

A pontuação equivalente à morfina será usada para calcular o uso total de narcóticos enquanto o paciente permanecer internado. Os resultados secundários incluirão a presença de flatulência, avaliada em intervalos de 8 horas, e dor por meio da escala visual analógica. A satisfação do paciente será avaliada usando a pesquisa validada usada no Mayo Clinic Trial, a ser preenchida antes da alta. Complicações pós-operatórias e reinternações serão anotadas durante a internação. As informações sobre satisfação do paciente, escore de dor e presença de flatulência serão coletadas pela enfermagem e serão auto-relatadas pelo paciente. O uso total de narcóticos será calculado.

Tamanho da amostra: 65 pacientes de recuperação padrão, 65 pacientes de gerenciamento alternativo grupo. Os investigadores realizarão uma análise interina de nossos dados, após o recrutamento de 65 indivíduos, tanto para eficácia quanto para avaliação de quaisquer resultados adversos. Isso ajudará os investigadores a determinar se são necessários mais ou menos pacientes para alcançar uma diferença estatisticamente significativa no consumo de narcóticos.