Determinación del efecto de un "protocolo de recuperación alternativo" frente al estándar de atención actual después de una cesárea

La "recuperación mejorada" es un enfoque multimodal basado en la evidencia para la atención perioperatoria, con el objetivo de acelerar la recuperación y el regreso a la actividad normal después de la cirugía. Inicialmente introducidos en la cirugía colorrectal, algunos de los cambios clave en el manejo incluyen: educación preoperatoria del paciente, reducción del ayuno preoperatorio, euvolemia perioperatoria, retiro temprano de catéteres urinarios, analgesia multimodal y de pie, movilización posoperatoria temprana y retorno más temprano a una rutina regular. dieta. Los resultados han mostrado un control estable del dolor con una disminución en el consumo de narcóticos, un retorno más rápido de la función intestinal y una disminución de la duración de la estancia hospitalaria y el costo sin cambios en el nivel de satisfacción del paciente, la morbilidad o la tasa de reingreso. La idea es que estas intervenciones aceleren la recuperación al atenuar la respuesta de estrés asociada con la cirugía, disminuyendo posteriormente el tiempo de permanencia en el hospital y mejorando la calidad de vida.

El estudio de cohorte retrospectivo más grande que demuestra la implementación exitosa del protocolo de "recuperación mejorada" en ginecología se realizó en la Clínica Mayo, publicado en 2013. Este protocolo fue creado por ginecólogos generales, oncólogos ginecólogos, uroginecólogos, anestesiólogos, farmacéuticos y de enfermería, y se inició como un proyecto de mejora de la calidad. Este protocolo de "recuperación mejorada" se utilizó como plantilla para nuestro conjunto de órdenes de gestión alternativas. Los resultados mostraron una reducción del 80 % en el consumo de opioides, puntajes de dolor estables y satisfacción del paciente, un retorno de la función intestinal 1 día antes y una reducción de 4 días en la estadía hospitalaria con ahorros de costos significativos posteriores. Se creó un protocolo de manejo obstétrico alternativo en Lankenau, tratando de incorporar las recomendaciones más actuales en "recuperación mejorada" mientras se toman en cuenta los problemas exclusivos de las pacientes obstétricas. Este protocolo está siendo utilizado actualmente por algunos obstetras.

La única literatura publicada sobre "recuperación mejorada" implementada en el campo de la obstetricia fue un estudio observacional realizado con 708 cesáreas en la Unidad Obstétrica Jessop Wing, en Sheffield, Inglaterra, publicado en 2015. Consulte a continuación el protocolo utilizado. El desarrollo de un plan obstétrico de "recuperación mejorada" fue el resultado del deseo de un alta más temprana después de una cesárea, debido a la presión sobre los presupuestos del servicio nacional de salud para reducir costos. Hubo un aumento en las altas del día 1 después de cesáreas sin complicaciones del 1,6 % al 25 % con el protocolo mencionado anteriormente, y una tasa de reingreso estable a los 30 días. Su conclusión fue que "se implementó con éxito un programa de recuperación mejorada... Muchas de las intervenciones fueron sencillas y podrían adoptarse fácilmente en otros lugares".

Un elemento algo controvertido del protocolo de "recuperación mejorada" es el uso de gabapentina en el embarazo. La gabapentina es un fármaco de categoría C, lo que significa que no se puede descartar el riesgo durante el embarazo y que se debe administrar el fármaco si los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales. Nuestro conjunto de orden de manejo alternativo incluye administrar 1 dosis de 600 mg de gabapentina preoperatoria. Ha habido muchos artículos que documentan su seguridad cuando se administra como una dosis única antes de la operación. Un ensayo controlado aleatorio publicado en 2011 en la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología evaluó el uso perioperatorio de gabapentina para cesáreas. Se evaluaron los resultados neonatales para el grupo de gabapentina, con 600 mg antes de la operación, así como para el grupo de placebo. No hubo diferencias significativas en los resultados neonatales. Un segundo estudio publicado en 2015 en la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos tampoco mostró diferencias en los resultados neonatales con una dosis preoperatoria única de 600 mg de gabapentina. Lactmed, una base de datos que enumera medicamentos y suplementos dietéticos que pueden afectar la lactancia materna, respaldada por la Academia Estadounidense de Pediatría, afirma que "las dosis maternas de gabapentina de hasta 2,1 gramos diarios producen niveles relativamente bajos en el suero infantil" y que "una sola PO dosis de 600 mg antes de la cesárea no pareció tener efecto sobre el inicio de la lactancia".

Dado que la tasa nacional de cesáreas en los Estados Unidos es del 32,2 %, la implementación de un protocolo de "recuperación mejorada" en obstetricia podría tener un gran impacto en la atención de las mujeres en el período posparto. La adopción generalizada de la "recuperación mejorada" se deriva de la evidencia que muestra un consumo reducido de narcóticos, un regreso más temprano a las actividades normales e incluso una morbilidad reducida en algunos estudios. Desde el punto de vista del posparto, dado el mayor riesgo de TVP hasta las 6 semanas posparto y el mayor riesgo adicional después de la cesárea, parece beneficioso alentar la deambulación y el regreso a la actividad normal. Además, el potencial para disminuir el uso de narcóticos tiene grandes implicaciones tanto en el posparto como en el posoperatorio. El CDC ha publicado recientemente pautas sobre la prescripción de opioides, dado que el abuso de opioides es una epidemia creciente en este país. El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos respondió diciendo que los médicos tratarían de combatir el uso de opioides recetados en todo el país y que deberían usar las mejores prácticas de prescripción actuales y todas las opciones posibles para el alivio del dolor multimodal. Además, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó una actualización de su serie Transferencia de fármacos y productos terapéuticos en la leche materna humana en 2013. La AAP establece que el paracetamol y el ibuprofeno deben usarse como terapia de primera línea para el control del dolor posparto y desaconseja el uso de codeína, hidrocodona y oxicodona durante la lactancia. Un estudio encontró que hasta el 20 % de los bebés expuestos a la oxicodona a través de la leche materna tenían depresión del sistema nervioso central. Además, el estado de Pensilvania ha iniciado un proyecto de mejora de la calidad de la lactancia materna, denominado Iniciativa Keystone 10, desarrollado por el departamento de salud. El objetivo es promover y apoyar la lactancia materna para "mejorar la salud de las madres y los bebés", a través de cambios como más contacto piel con piel y menos tiempo que los bebés pasan en la sala de recién nacidos. Dado que el efecto secundario más común del uso de narcóticos es la somnolencia, que se observa hasta en un 42 % de las veces, esto puede interferir con la capacidad de la madre para cuidar a su recién nacido. Por lo tanto, está claro que un protocolo de "recuperación mejorada" después de cesáreas tiene potencial para mejorar la atención posoperatoria y posparto en múltiples niveles.

Métodos:

Se realizará un estudio piloto de control aleatorio con el resultado primario de la utilización de narcóticos en el período postoperatorio. Después de la aprobación del IRB, las pacientes serán reclutadas para el estudio en el ámbito ambulatorio o al llegar a la planta de trabajo de parto y parto, para su cesárea programada. Serán consentidos por el investigador principal, o su designado. El consentimiento para el estudio incluirá una serie de preguntas relacionadas con los criterios de exclusión enumerados a continuación, además de los riesgos y beneficios del estudio. La paciente será aleatorizada al grupo de manejo alternativo o al grupo de cesárea estándar, a través de aleatorización por computadora.

El conjunto de órdenes regulares de cesáreas de Lankenau incluye signos vitales de rutina, análisis de laboratorio, fluidos intravenosos y monitoreo cardíaco fetal. Las órdenes de cesárea posestándar incluyen fluidos intravenosos a 125 cc/hora, junto con la atención posparto de rutina. En cuanto al control del dolor, la mayoría de los pacientes reciben 9 dosis de 30 mg de ketorolaco intravenoso cada 6 horas, junto con hidromorfona, oxicodona/paracetamol o hidromorfona PCA, por solicitud del paciente o del asistente.

Con el protocolo de manejo alternativo, el orden preoperatorio establecido es el mismo, con la adición de una dosis preoperatoria única de acetaminofén 1 g IV x1, gabapentina 600 mg PO x1 y ondansetrón 8 mg IV x1. Después de la operación, los pacientes reciben el mismo ketorolaco 30 mg x 9 dosis cada 6 horas, así como acetaminofeno 975 mg cada 6 horas, ambos administrados de pie. Estos dos están programados para que el paciente reciba uno de los dos medicamentos cada 3 horas durante su estadía como paciente hospitalizado. Después de 9 dosis de ketorolaco, el paciente recibe 600 mg de ibuprofeno VO, también de pie, en lugar del ketorolaco. Si el paciente requiere narcóticos, puede recibirlos según sea necesario. Los fluidos intravenosos corren a 80 cc/hora. Se alienta a los pacientes a deambular, incluso la noche de la cirugía, se les retira el catéter de Foley 12 horas después de la operación y pueden tener una dieta normal de inmediato.

El puntaje de equivalente de morfina se utilizará para calcular el uso total de narcóticos mientras el paciente permanece hospitalizado. Los resultados secundarios incluirán la presencia de flatos, evaluados a intervalos de 8 horas, y dolor a través de la escala analógica visual. La satisfacción del paciente se evaluará mediante la encuesta validada utilizada en el ensayo de Mayo Clinic, que se completará antes del alta. Las complicaciones postoperatorias y los reingresos se observarán durante la estancia hospitalaria. La enfermería recopilará información sobre la satisfacción del paciente, la puntuación del dolor y la presencia de flatos, y el propio paciente la informará. Se calculará el uso total de narcóticos.

Tamaño de la muestra: 65 pacientes de recuperación estándar, 65 pacientes de manejo alternativo Usando la calculadora de potencia de Vanderbilt y un valor alfa de 0.5 y una beta del 20 %, para lograr una reducción del 50 % en el uso de narcóticos, se requerirán aproximadamente 65 pacientes en cada grupo. Los investigadores realizarán un análisis intermedio de nuestros datos, después de que se hayan reclutado 65 sujetos, tanto para la eficacia como para la evaluación de cualquier resultado adverso. Esto ayudará a los investigadores a determinar que se necesitan menos o más pacientes para lograr una diferencia estadísticamente significativa en el consumo de narcóticos.