肾脏营养远程会诊对DKD患者肾功能及血糖控制的影响

慢性肾病（CKD）是各种慢性退行性疾病（包括糖尿病）的结果。 在墨西哥，由于病例数量不断增加、投资成本和人力资源较高、基础设施有限、疾病发现较晚以及替代计划的发病率和死亡率较高，它被认为是一种灾难性疾病。

到目前为止，墨西哥没有 CKD 患者的记录，因此处于任何阶段的患者的确切数量尚不清楚。 国际数据库估计，我国（以哈利斯科州为代表）每年每百万人口中有 421 例接受治疗的晚期 CKD 患者，患病率为每百万人口 1,568 例；这些数字被认为是世界上最高的。

目前我国的情况异常复杂，末期肾病的发病率已达到近年来最高水平，这可能至少部分与危险因素患病率的增加和患者需求的不一致有关以及主要用于管理急性疾病的医疗保健系统。 CKD 是墨西哥总体死亡的前 10 位原因之一，从开始替代治疗开始，平均生存期为 30.6 个月。 墨西哥社会保障研究所（为 66% 的墨西哥人提供社会保障的公共机构） 2007 年为治疗晚期 CKD 提供的医疗费用估计为 40 亿比索，相当于 2007 年 60%。医疗费用总额；据估计，由于发病率高，到2043年投资成本将达到200亿比索，这是一个无法支付的数字。

慢性肾病的规模表明它是一个公共卫生问题，需要制定新的干预措施和教育计划，重点关注预防肾病及其病因。 目前，医生在提供最佳管理方面存在严重困难。 CKD 早期患者不遵守有效控制建议的情况很常见。 他们通常表现出消极的生活习惯，仅通过医疗干预很难改变。 CKD 发病和进展的许多危险因素都与不健康的饮食习惯有关。 众所周知，对于早期慢性肾病患者来说，优化饮食和生活方式质量对于预防疾病的发生和进展以及降低该人群的死亡率具有显着的益处。 基于多学科模型的干预措施，在肾病高危人群和早期阶段开发，已被证明对于延缓病情进展和推迟患者接受替代治疗是有用的。

随着 CKD 的进展，出现营养不良、高磷血症和高钾血症等并发症的风险显着增加，这增加了发病和死亡的风险，尤其是在疾病的晚期阶段。 控制和改变这些危险行为的营养干预成为 CKD 患者管理的关键点。

更好的 CKD 护理还需要经济资源，需要更多的肾科医生、营养师、护士和其他专门研究这种疾病的卫生专业人员。 在墨西哥，只有750名经过认证的肾病专家，肾病专家与患者的比例为1：204，低于医疗服务的需求。 对我国营养专业人员进行的类似分析表明，2012年，每1000名居民中有2.4名营养师，其中只有78%从事营养相关活动。 此外，由于缺乏专业认证，健康专业人士对肾脏营养领域的探索很少，现有的课程也因缺乏监管机构而失去严谨性和正规性；所有这些导致获得优质医疗保健的机会有限。

慢性病卫生规划的功能和结构存在缺陷，阻碍取得良好成果；除此之外，在测试治疗的依从性时，只有 44% 的患者能够保持足够的依从性，从而改善预后并改变疾病的自然病程。 研究表明，慢性肾病患者往往对与医疗保健提供者的沟通不满意，并且对自己的诊断和治疗知之甚少或一无所知。 加剧墨西哥这种情况的一些外部因素包括：社会不平等、难以进入医疗机构、人口的教育水平和国家经济。 与此相反，作为可能解决方案的一部分，随着技术的发展，全球化允许用户访问各种应用程序和健康门户。 根据墨西哥家庭信息技术可用性和使用情况全国调查，墨西哥 57.4% 的人口称自己为互联网用户，71.5% 为手机用户，其中 70.7% 的人表示通过移动设备上网。 目前，互联网上为 CKD 患者提供了大量信息，为了解该疾病提供了便利。

远程医疗的出现是为了让医疗专业人员能够在不可能的情况下见到患者。然而，今天的医疗服务提供者也使用移动技术与患者联系，从而改善他们的整体关系，增强患者的自主性和面对日常健康问题的能力，并更积极地进行自己的护理，所有这些技能都适合最佳护理患有 CKD 的人群。

肾脏病学中的远程医疗已用于改进不同的流程，表明它减少了与专家会诊的等待时间，减少了不必要的转诊给肾脏病专家的患者数量，降低了成本并增加了服务的覆盖范围提供者。 尽管有研究并未发现同步远程医疗与传统干预相比在有效性方面具有优越性，但其他研究得出的结论是，有效性相似，在降低转移和/或缺勤成本方面具有巨大好处，这表明同步远程医疗是临床实践的可用且安全的选择。

很少有远程医疗研究通过远程会诊提供专门的营养干预，其中最发达的是糖尿病患者，但结果尚无定论，但没有（据我们所知）针对 CKD 患者的研究。 因此，人们产生了了解营养远程会诊对G3a、G3b和G4期糖尿病肾病患者肾功能和血糖控制的影响的兴趣。

工作假设是，对G3a、G3b和G4期糖尿病肾病患者的远程会诊营养干预与面对面会诊之间存在差异。

为了计算样本量，该公式用于比较独立样本的平均值。 考虑到先前研究中报告的估计肾小球滤过率 5.82 ml/min/1.73 m2 的预期差异，估计每组有 34 名患者。

营养干预被视为自变量，包括通过医院面对面会诊或远程会诊两种方式提供营养治疗，每月一次，持续 4 个月。 每次咨询的持续时间约为 45 分钟，包括评估或再评估、诊断、治疗和教育方法。 它将被衡量为协助或不参加咨询。 未参加两次以上咨询被视为该受试者的排除标准。

考虑了两个因变量，即糖化血红蛋白 (HbA1c)，其定义为以血液糖化血红蛋白测试的百分比 (%) 形式获得的结果。 估计肾小球滤过率（eGFR），定义为每 1.73 平方米身体面积每分钟毫升数（千毫升/分钟/1.73 平方米），根据 Chronic Kidney 提出的数学公式计算得出的结果疾病流行病学协作 (CKD-EPI) 用于估计肾小球滤过率。

过程

患者的检测在胡安·门查卡医院的肾内科进行，上午和下午均进行。 患者的识别是在与肾病专家会诊期间进行的，其中评估选择标准并邀请患者参与研究并签署同意书。

患者同意参加研究后，进行初步评估，包括接触情况、人口统计、人体测量和饮食数据；患者接受培训在家填写饮食记录。 人体测量数据由经过正确技术培训的标准化营养师进行评估。 生化指标是肾病专家在会诊时要求的，这些结果是从机构自己的数据系统中获得的。

初步评估后，采用简单的无放回方法进行概率组分配，该方法是使用密封信封进行的。 小组预约后，患者将被安排进行第一次营养咨询（双臂）。

在远程咨询小组中，在第一次营养咨询的前两天，通过电话向患者或负责的家庭成员建议如何使用视频会议期间使用的免费技术工具。

干预组患者通过远程会诊，使用所选的免费技术工具（家庭患者和远程诊所的营养师）进行营养干预；对照组患者由机构营养科营养师进行面对面咨询进行营养干预。 所有患者（对照组和干预组）都将通过电话确认下次营养咨询的日期和时间。

糖化血红蛋白 (HbA1c) 和估计肾小球滤过率 (eGFR) 的评估将在干预开始和结束时进行。 还在开始和结束时通过饮食记录来计算能量和蛋白质摄入量来评估依从性。

统计分析 为了比较各组之间的比例，将使用 X2 或 Fisher 精确检验来完成，并且为了比较定量变量，将使用 Student's T 或 Mann-Whitney U。 对于组内比较，Mc Nemar 将用于定性变量，Anova 将用于重复样本，或者 Friedman 方差分析将用于定量变量。 为了分析交互作用或干预变量，将使用列联表和 Mantel-Haenszel 方法进行分层统计分析。 如果 p <0.05，结果将被认为具有统计显着性。