A vese táplálkozással kapcsolatos távkonzultáció hatása a vesefunkcióra és a glikémiás kontrollra DKD-s betegeknél

A krónikus vesebetegség (CKD) különféle krónikus-degeneratív betegségek, köztük a diabetes mellitus következménye. Mexikóban katasztrofális betegségnek számít az egyre növekvő megbetegedések, a magas beruházási költségek és az emberi erőforrások, a korlátozott infrastruktúra, a betegség késői felismerése, valamint a helyettesítő programokban előforduló magas morbiditási és mortalitási arány miatt.

Egyelőre nincs feljegyzés a CKD-s betegekről Mexikóban, így a betegek pontos száma bármely stádiumban nem ismert. A nemzetközi adatbázisok becslése szerint hazánkban (Jalisco állam képviseli) évente 421 terminális CKD-s kezelt beteg egymillió lakosra vetítve, a prevalencia pedig 1568 eset/millió lakosság; a világon a legmagasabbnak tartott számok.

Hazánk jelenleg egy rendkívül összetett forgatókönyvet él, az elmúlt években a legmagasabb a terminális vesebetegség előfordulási aránya, ami legalább részben összefügghet a rizikófaktorok gyakoriságának növekedésével és a betegek szükségletei közötti inkongruenciával. és az egészségügyi rendszer, amelyet nagyrészt az akut betegségek kezelésére terveztek. A CKD az első 10 általános halálozási ok között van Mexikóban, átlagosan hónapokban számítva a túlélést a szubsztitúciós terápia megkezdésétől számítva 30,6 hónap. A mexikói társadalombiztosítási intézet (egy állami ügynökség, amely a mexikóiak 66%-ának társadalombiztosítást biztosít) által a terminális krónikus krónikus vesebetegség kezelésére 2007-ben biztosított orvosi költséget 4 milliárd peso-ra becsülték, ami az ellátás 60%-ának felel meg. teljes orvosi költség; és a becslések szerint a magas előfordulási arány miatt 2043-ban a beruházási költségek elérik a 20 milliárd pesót, ami nem fizethető ki.

A krónikus vesebetegség dimenziói közegészségügyi problémaként mutatják meg, amely új beavatkozási és oktatási programok létrehozását teszi szükségessé a vesebetegségek megelőzésére és annak okaira összpontosítva. Jelenleg az orvosok komoly nehézségekkel küzdenek az optimális kezelés biztosítása terén. Gyakran előfordul, hogy a krónikus vesebetegség korai szakaszában a betegek nem tartják be a hatékony kontrollra vonatkozó ajánlásokat. Általában negatív életszokásokat mutatnak be, amelyeken csak orvosi beavatkozással nehéz változtatni. A CKD kialakulásának és progressziójának számos kockázati tényezője az egészségtelen táplálkozási szokásokhoz kapcsolódik. Köztudott, hogy az étrend és az életmód minőségének optimalizálása a korai stádiumban lévő krónikus vesebetegségben szenvedő egyének esetében jelentős előnyökkel jár a betegség előfordulásának és progressziójának megelőzésében, valamint e populáció mortalitásában. A kockázatnak kitett populációkban és a vesebetegség korai stádiumában kifejlesztett, multidiszciplináris modelleken alapuló beavatkozások hasznosnak bizonyultak a progresszió késleltetésében és a betegek szubsztitúciós kezelésbe való felvételének elhalasztásában.

A CKD előrehaladtával jelentősen megnő az olyan szövődmények kockázata, mint az alultápláltság, a hyperphosphataemia és a hyperkalaemia, ami növeli a morbiditás és a mortalitás kockázatát, különösen a betegség előrehaladottabb szakaszaiban. Az ezen kockázati magatartások szabályozására és módosítására irányuló táplálkozási beavatkozások kulcsfontosságú pontokká válnak a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelésében.

A jobb CKD-ellátáshoz gazdasági erőforrások is szükségesek, több nefrológusra, táplálkozási szakértőre, nővérre és más, erre a betegségre szakosodott egészségügyi szakemberre van szükség. Mexikóban mindössze 750 okleveles nefrológus szakorvos dolgozik, a nefrológus betegek aránya 1:204, ami az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet alatt van. Hazánkban a táplálkozással foglalkozó szakemberek körében végzett hasonló elemzés szerint 2012-ben 1000 lakosra 2,4 táplálkozási szakember jutott, akiknek mindössze 78%-a dolgozott táplálkozással kapcsolatos tevékenységben. Ráadásul a vesetáplálkozás területét az egészségügyi szakemberek kevesen vizsgálják, a szaktanúsítványok hiánya miatt a kevés létező tanfolyam elveszti szigorát és formalitását az azokat szabályozó szerv hiánya miatt; mindez a minőségi egészségügyi ellátáshoz való korlátozott hozzáférést eredményezi.

A krónikus betegségek egészségügyi programjainak működésében és felépítésében mutatkozó hiányosságok akadályozzák a jó eredmények elérését; és ezen felül a kezelés betartásának vizsgálatakor a betegek mindössze 44%-ának sikerül megfelelő adherenciát fenntartani, ami javítja a prognózist és módosítja a betegség természetes lefolyását. A tanulmányok azt mutatják, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek gyakran elégedetlenek az egészségügyi szolgáltatójukkal folytatott kommunikációval, és alig vagy egyáltalán nem észlelnek ismereteket diagnózisukkal és kezelésükkel kapcsolatban. Néhány külső tényező, amely súlyosbítja ezt a forgatókönyvet Mexikóban, a következők: a társadalmi egyenlőtlenség, az egészségügyi intézményekhez való nehéz hozzáférés, a lakosság képzettségi szintje és az ország gazdasága. Ezzel ellentétben és egy lehetséges megoldás részeként a globalizáció a technológia fejlődésével lehetővé tette, hogy a felhasználók hozzáférést biztosítsanak az alkalmazások és egészségügyi portálok széles skálájához. A mexikói információs technológiák elérhetőségéről és használatáról szóló országos felmérés szerint a mexikói lakosság 57,4%-a internet-felhasználónak, 71,5%-a pedig mobiltelefon-használónak vallja magát, amelynek 70,7%-a vallja be, hogy mobileszközén keresztül internetezik. Jelenleg az interneten sokféle információ áll rendelkezésre a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számára, ami lehetőséget kínál a betegség megértésére.

A telemedicina azzal a céllal jelent meg, hogy az egészségügyi szakember találkozhasson a pácienssel, amikor az egyébként lehetetlen; Manapság azonban az egészségügyi szolgáltatók mobil technológiát is alkalmaznak, hogy kapcsolatba léphessenek pácienseikkel, ezáltal javítsák kapcsolatukat, erősítsék a páciens autonómiáját és képességét, hogy szembenézzenek a mindennapi egészségügyi problémákkal, és aktívabbak legyenek saját maguk ellátásában, mindezek a készségek alkalmasak az optimális ellátáshoz. a CKD-s lakosság körében.

A telemedicina a nefrológiában a különböző folyamatok javítására szolgál, kimutatta, hogy csökkenti a szakorvosi konzultációra fordított várakozási időt, csökkenti a szükség nélkül nefrológushoz beutaló betegek számát, csökkenti a költségeket és növeli a szolgáltatás lefedettségi területét. szolgáltató. Bár vannak olyan tanulmányok, amelyek nem találják a szinkron távorvoslás hatékonyságának jobbságát a hagyományos beavatkozásokhoz képest, mások arra a következtetésre jutottak, hogy a hatékonyság hasonló, ami nagy előnyt jelent az áthelyezés és/vagy a munkából való távolmaradás költségeinek csökkentésében, ami a szinkron távorvoslást az ún. elérhető és biztonságos lehetőség a klinikai gyakorlatban.

Kevés olyan telemedicina-tanulmány létezik, amely speciális táplálkozási beavatkozást kínálna telekonzultáción keresztül, a legfejlettebb a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, nem meggyőző eredménnyel, azonban (tudásunk szerint) egyik sem a CKD-s betegek körében. Ezért megszületett az érdeklődés a táplálkozási telekonzultáció vesefunkcióra és glikémiás kontrollra gyakorolt ​​hatásának megismerésére a G3a, G3b és G4 stádiumú diabéteszes vesebetegségben szenvedő betegeknél.

A munkahipotézis az, hogy a G3a, G3b és G4 stádiumú diabéteszes vesebetegségben szenvedő betegeknél különbség van a telekonzultáción keresztül történő táplálkozási beavatkozás és a személyes konzultáció között.

A mintanagyság kiszámításához a független minták átlagainak összehasonlítására szolgáló képletet használtam. A becsült beteglétszám csoportonként 34 volt, figyelembe véve az egy korábbi vizsgálatban közölt 5,82 ml/perc/1,73 m2 becsült glomeruláris filtrációs sebesség közötti várható különbséget.

Független változónak a táplálkozási beavatkozást tekintettük, amely a táplálkozási terápia 4 hónapon keresztül történő havi gyakorisággal történő ellátásából áll, kétféle módon, személyes kórházi konzultációval vagy távkonzultációval. Az egyes konzultációk időtartama körülbelül 45 perc, és magában foglalja az értékelést vagy újraértékelést, a diagnózist, a kezelést és az oktatási megközelítést. A segítségnyújtásnak vagy a konzultáción való elmulasztásnak minősül. Kettőnél több konzultáción való részvétel kizáró feltételnek minősül.

Két függő változót vettünk figyelembe, a glikált hemoglobint (HbA1c), amelyet a vér glikált hemoglobin teszt százalékában (%) kapott eredményként határoztunk meg. És a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR), amelyet milliliter/perc per 1,73 négyzetméternyi testfelületre (ezer ml / perc / 1,73 m2) kapott eredményként határoznak meg, a Chronic Kidney által javasolt matematikai képlet számítása alapján. Betegség-epidemiológiai együttműködés (CKD-EPI) a glomeruláris filtrációs sebesség becslésére.

FOLYAMAT

A betegek felderítése a Juan I. Menchaca kórház nefrológiai osztályán történik, délelőtt és délután is. A betegek azonosítása a nefrológussal folytatott konzultáció során történik, ahol a kiválasztási kritériumokat értékelik, és felkérik a pácienst, hogy vegyen részt a vizsgálatban és írja alá az egyetértési nyilatkozatot.

Miután a páciens elfogadta a vizsgálatban való részvételt, megtörténik a kezdeti értékelés, amely kontaktus, demográfiai, antropometriai és étrendi adatokat is tartalmaz; és a beteget megtanítják az étrendi nyilvántartás otthoni kitöltésére. Az antropometrikus adatokat a megfelelő technikával képzett, szabványos táplálkozási szakember értékeli. A biokémiai mutatókat a nefrológus a konzultáció alkalmával kéri le és ezek eredményét az intézmény saját adatrendszeréből szerzi be.

A kezdeti kiértékelés után a valószínűségi csoportbesorolás egyszerű módszerrel, csere nélkül történik, amely zárt borítékban történik. A csoport kijelölése után a beteg első táplálkozási konzultációra kerül (mindkét kar).

A távkonzultációs csoportban az első táplálkozási tanácsadás előtt két nappal telefonon tájékoztatják a pácienst - vagy az illetékes családtagot - a videokonferencia során használható ingyenes technológiai eszköz használatáról.

Az intervenciós csoport betegeinél a táplálkozási beavatkozás távkonzultációval történik a választott ingyenes technológiai eszközzel (az otthoni betegek és a távoli klinikáról érkezett táplálkozási szakember); a kontrollcsoport betegeinek pedig az intézmény táplálkozási szolgálatának táplálkozási szakorvosa által végzett személyes konzultáció keretében kínálják fel a táplálkozási beavatkozást. Minden páciens telefonon megerősíti a következő táplálkozási konzultáció dátumát és időpontját, mind a kontrollcsoport, mind az intervenciós csoport.

A glikált hemoglobin (HbA1c) és a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) értékelésére a beavatkozás elején és végén kerül sor. A betartást az elején és a végén is értékelik az energia- és fehérjebevitel kiszámításához szükséges étrendi feljegyzések segítségével.

STATISZTIKAI ELEMZÉS A csoportok közötti arányok összehasonlításához X2-vel vagy Fisher-féle egzakt teszttel, a kvantitatív változók összehasonlításához Student-féle T vagy Mann-Whitney U-t használunk. A csoporton belüli összehasonlításhoz a minőségi változókhoz Mc Nemart, az ismételt mintákhoz Anovát, a mennyiségi változókhoz pedig a Friedman's Anovát használjuk. Az interakciós, illetve a beavatkozó változók elemzéséhez kontingenciatáblázatok és Mantel-Haenszel módszerrel rétegzett statisztikai elemzést végzünk. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük, ha p <0,05.