Effekt av telekonsultasjon av nyreernæring på nyrefunksjon og glykemisk kontroll hos pasienter med DKD

Kronisk nyresykdom (CKD) er et resultat av ulike kronisk-degenerative sykdommer, inkludert diabetes mellitus. I Mexico regnes det som en katastrofal sykdom på grunn av det økende antallet tilfeller, høye investeringskostnader og menneskelige ressurser, begrenset infrastruktur, sen oppdagelse av sykdommen og høye forekomster av sykelighet og dødelighet i substitusjonsprogrammer.

Så langt er det ingen registrering av pasienter med CKD i Mexico, så det nøyaktige antallet pasienter i noen av deres stadier er ukjent. Internasjonale databaser, estimerer en forekomst på 421 pasienter med terminal CKD behandlet per million av befolkningen per år i vårt land (representert av staten Jalisco), og en prevalens på 1568 tilfeller per million av befolkningen; tall som regnes som de høyeste i verden.

For øyeblikket lever landet vårt i et ekstraordinært komplekst scenario, har vist den høyeste forekomsten av terminal nyresykdom de siste årene, noe som kan være relatert, i det minste delvis, til økningen i forekomsten av risikofaktorer og inkongruensen mellom behovene til pasienter og helsevesenet, i stor grad designet for håndtering av akutte sykdommer. CKD er blant de første 10 årsakene til generell dødelighet i Mexico, med en overlevelse beregnet i gjennomsnittlige måneder, fra inngangen til en substitusjonsterapi, på 30,6 måneder. Den medisinske utgiften levert av Mexican Institute of Social Security (et offentlig byrå som gir dekning til 66 % av meksikanere med sosial sikkerhet), for behandling av terminal CKD i 2007, ble estimert til 4 milliarder dollar, tilsvarende 60 % av totale medisinske utgifter; og det anslås at på grunn av de høye forekomstratene vil investeringskostnadene i 2043 nå 20 milliarder pesos, tall som ikke kan betales.

Dimensjonene til kronisk nyresykdom viser det som et folkehelseproblem som krever etablering av nye intervensjons- og utdanningsprogrammer fokusert på forebygging av nyresykdom og dens årsaker. For tiden har leger alvorlige problemer med å gi optimal behandling. Det er vanlig at pasienter i de tidlige stadiene av CKD ikke følger anbefalingene for effektiv kontroll. De presenterer vanligvis negative livsvaner, vanskelig å endre bare med medisinsk intervensjon. Mange av risikofaktorene for både utbruddet og progresjonen av CKD er relatert til usunne matvaner. Det er allment kjent at optimalisering av kvaliteten på kosthold og livsstil hos individer med CKD i tidlige stadier har betydelige fordeler når det gjelder å forhindre forekomst og progresjon av sykdommen, så vel som i dødeligheten til denne populasjonen. Intervensjoner basert på multidisiplinære modeller, utviklet i risikopopulasjoner og i tidlige stadier av nyresykdom, har vist seg nyttige for å forsinke progresjon og utsette pasienters innleggelse til substitusjonsterapi.

Etter hvert som CKD utvikler seg, øker risikoen for å presentere komplikasjoner som underernæring, hyperfosfatemi og hyperkalemi betydelig, noe som øker risikoen for sykelighet og dødelighet, spesielt i mer avanserte stadier av sykdommen. Ernæringsintervensjoner for å kontrollere og endre denne risikoatferden blir nøkkelpunkter for behandling av pasienter med CKD.

En bedre CKD-omsorg krever også økonomiske ressurser, trenger et større antall nefrologer, ernæringsfysiologer, sykepleiere og annet helsepersonell som spesialiserer seg på denne sykdomsenheten. I Mexico er det bare 750 sertifiserte spesialister i nefrologi, nefrologpasientforholdet er 1:204, verdier under etterspørselen etter helsetjenester. En lignende analyse utført av ernæringseksperter i vårt land indikerer at det i 2012 var 2,4 ernæringsfysiologer per 1000 innbyggere, hvorav bare 78% jobbet med ernæringsrelaterte aktiviteter. I tillegg er området for nyreernæring lite utforsket av helsepersonell, på grunn av mangelen på spesialitetssertifiseringer, mister de få eksisterende kursene strenghet og formalitet på grunn av mangelen på et organ som regulerer dem; alt dette resulterer i begrenset tilgang til helsetjenester av høy kvalitet.

Mangler i funksjon og struktur av helseprogrammer for kroniske sykdommer hindrer oppnåelse av gode resultater; og i tillegg til dette, når overholdelse av behandling testes, klarer bare 44 % av pasientene å opprettholde en tilstrekkelig adherens som forbedrer prognosen og modifiserer det naturlige sykdomsforløpet. Studier viser at pasienter med kronisk nyresykdom ofte er misfornøyde med kommunikasjonen de har med helsepersonell og oppfatter lite eller ingen kunnskap om diagnose og behandling. Noen av de eksterne agentene som forverrer dette scenariet i Mexico er: sosial ulikhet, vanskelig tilgang til helseinstitusjoner, utdanningsnivået til befolkningen og økonomien i landet. I motsetning til dette og som en del av en mulig løsning, har globaliseringen tillatt, ettersom teknologien utvikler seg, å gi brukerne tilgang til en lang rekke applikasjoner og helseportaler. I følge National Survey of Availability and Use of Information Technologies in Households in México, kaller 57,4 % av befolkningen i Mexico seg Internett-brukere og 71,5 % som mobiltelefonbrukere, hvorav 70,7 % erklærer at de surfer på Internett via mobilenheten din. For tiden med internett er det et stort utvalg av informasjon for pasienten med CKD, som tilbyr fasiliteter i forståelsen av sykdommen.

Telemedisin oppsto med mål om å la helsepersonell møte pasienten når det ellers var umulig; Men i dag bruker helseleverandører også mobilteknologi for å få kontakt med sine pasienter og dermed forbedre deres generelle forhold, styrke pasientens autonomi og deres evne til å møte hverdagens helseproblemer og være mer aktive i sin egen omsorg, alle disse ferdighetene egner seg for optimal omsorg av befolkningen med CKD.

Telemedisin i nefrologien har blitt brukt for å forbedre ulike prosesser, vist at det reduserer ventetidene for konsultasjon med spesialist, reduserer antall pasienter som henvises til nefrologen uten å være nødvendig, reduserer kostnader og øker dekningsområdet til tjenesten. leverandør. Selv om det er studier som ikke finner overlegenheten i effektiviteten til synkron telemedisin sammenlignet med konvensjonell intervensjon, konkluderer andre med at effektiviteten er lik, med den store fordelen i å redusere kostnader for overføring og/eller fravær fra jobb, noe som avslører synkron telemedisin som et tilgjengelig og trygt alternativ for klinisk praksis.

Det er få studier av telemedisin som tilbyr spesialisert ernæringsintervensjon gjennom telekonsultasjoner, de mest utviklet hos pasienter med diabetes mellitus med usikre resultater, men ingen (så vidt vi vet) hos pasienter med CKD. Derfor ble interessen for å kjenne effekten av ernæringstelekonsultasjonen på nyrefunksjon og glykemisk kontroll hos pasienten med diabetisk nyresykdom i stadier G3a, G3b og G4 født.

Arbeidshypotesen er at det er en forskjell mellom ernæringsintervensjon gjennom telekonsultasjon og ansikt-til-ansikt konsultasjon hos pasienter med diabetisk nyresykdom i stadium G3a, G3b og G4.

For beregning av utvalgsstørrelse ble formelen brukt for å sammenligne gjennomsnitt av uavhengige utvalg. En størrelse på 34 pasienter per gruppe ble estimert, tatt i betraktning en forventet forskjell i den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten på 5,82 ml/min/1,73 m2 rapportert i en tidligere studie.

Ernæringsintervensjonen ble betraktet som den uavhengige variabelen, som består i å gi ernæringsterapi gjennom to modaliteter, ansikt-til-ansikt konsultasjoner på sykehuset eller gjennom telekonsultasjoner, med en månedlig frekvens i 4 måneder. Varigheten av hver konsultasjon er ca. 45 minutter og inkluderer evaluering eller re-evaluering, diagnose, behandling og pedagogisk tilnærming. Det vil bli målt som bistand eller manglende oppmøte til konsultasjonen. Frafall til mer enn to konsultasjoner regnes som et eksklusjonskriterium for faget.

To avhengige variabler ble vurdert, glykert hemoglobin (HbA1c), som er definert som resultatet oppnådd i prosent (%) av blodglykert hemoglobintesten. Og den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten (eGFR), som er definert som resultatet oppnådd i milliliter per minutt per 1,73 kvadratmeter kroppsareal (tusen ml / min / 1,73 m2), basert på beregningen av den matematiske formelen foreslått av Chronic Kidney Sykdomsepidemiologisk samarbeid (CKD-EPI) for estimering av glomerulær filtrasjonshastighet.

BEHANDLE

Påvisning av pasienter utføres i nefrologisk avdeling på Juan I. Menchaca sykehus, både om morgenen og ettermiddagen. Identifikasjon av pasienter utføres under konsultasjonen med nefrolog, hvor utvalgskriteriene evalueres og pasienten inviteres til å delta i studien og signere samtykket.

Etter at pasienten har akseptert å delta i studien, utføres den første evalueringen, som inkluderer kontakt-, demografiske, antropometriske og diettdata; og pasienten er opplært til å fylle kostholdet hjemme. Antropometriske data blir evaluert av standardisert ernæringsfysiolog opplært med riktig teknikk. De biokjemiske indikatorene etterspørres av nefrolog på konsultasjonstidspunktet og resultatene av disse hentes fra institusjonens eget datasystem.

Etter den innledende evalueringen gjennomføres den sannsynlige gruppeoppgaven med den enkle metoden uten utskifting, som gjennomføres ved hjelp av en forseglet konvolutt. Etter utnevnelsen av gruppen, planlegges pasienten for sin første ernæringskonsultasjon (begge armer).

I telekonsultasjonsgruppen, to dager før første ernæringskonsultasjon, blir pasienten informert på telefon – eller det ansvarlige familiemedlemmet – om bruk av det gratis teknologiske verktøyet som skal brukes under videokonferansen.

Hos pasientene i intervensjonsgruppen utføres ernæringsintervensjonen gjennom telekonsultasjon med det gratis teknologiske verktøyet som er valgt (pasientene hjemmefra og ernæringsfysiologen fra fjernklinikken); og pasientene i kontrollgruppen tilbys ernæringsintervensjonen gjennom ansikt-til-ansikt konsultasjoner utført av ernæringsfysiologen ved institusjonens ernæringstjeneste. Alle pasienter vil få bekreftet telefonisk dato og klokkeslett for neste ernæringskonsultasjon, både kontrollgruppen og intervensjonsgruppen.

Evalueringen av glykert hemoglobin (HbA1c) og den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten (eGFR) vil bli gjort ved begynnelsen og slutten av intervensjonen. Etterlevelse vurderes også i begynnelsen og slutten, ved hjelp av kostholdsjournaler for beregning av energi- og proteininntak.

STATISTISK ANALYSE For sammenligning av proporsjoner mellom gruppene vil det gjøres med X2 eller Fishers eksakte test og for å sammenligne kvantitative variabler vil Students T eller Mann-Whitney U brukes. For de interne sammenligningene vil Mc Nemar bli brukt for de kvalitative variablene og Anova for gjentatte prøver eller Friedmans Anova for de kvantitative variablene. For analyse av interaksjonen eller intervenerende variabler vil det bli utført en stratifisert statistisk analyse, ved bruk av beredskapstabeller og Mantel-Haenszel-metoden. Resultatene vil bli vurdert som statistisk signifikante dersom verdien på p <0,05.