Влияние телеконсультации по вопросам питания почек на функцию почек и гликемический контроль у пациентов с ДБП

Хроническая болезнь почек (ХБП) является следствием различных хронически-дегенеративных заболеваний, в том числе сахарного диабета. В Мексике это заболевание считается катастрофическим из-за растущего числа случаев, высоких инвестиционных затрат и человеческих ресурсов, ограниченной инфраструктуры, позднего выявления заболевания и высоких показателей заболеваемости и смертности в программах заместительной терапии.

На данный момент в Мексике нет регистрации пациентов с ХБП, поэтому точное количество пациентов на любой из стадий неизвестно. Согласно международным базам данных, частота лечения терминальной ХБП составляет 421 пациент на миллион населения в год в нашей стране (представленной штатом Халиско), а распространенность составляет 1568 случаев на миллион населения; цифры, которые считаются самыми высокими в мире.

В настоящее время наша страна живет по чрезвычайно сложному сценарию, продемонстрировав самый высокий за последние годы уровень заболеваемости терминальной болезнью почек, что может быть связано, по крайней мере частично, с увеличением распространенности факторов риска и несоответствием между потребностями пациентов. и система здравоохранения, в основном предназначенная для лечения острых заболеваний. ХБП входит в число первых 10 причин общей смертности в Мексике, при этом выживаемость, рассчитанная в среднем по месяцам, с момента начала заместительной терапии составляет 30,6 месяца. Медицинские расходы, предоставленные Мексиканским институтом социального обеспечения (государственное учреждение, которое обеспечивает социальное обеспечение 66% мексиканцев) для лечения терминальной ХБП в 2007 году, оценивались в 4 миллиарда песо, что эквивалентно 60% общие медицинские расходы; и предполагается, что из-за высокого уровня заболеваемости в 2043 году инвестиционные затраты достигнут 20 миллиардов песо, и эти цифры не могут быть оплачены.

Масштабы хронической болезни почек показывают, что это проблема общественного здравоохранения, которая требует создания новых вмешательств и образовательных программ, ориентированных на профилактику заболеваний почек и их причин. В настоящее время врачи испытывают серьезные трудности в обеспечении оптимального ведения. На ранних стадиях ХБП пациенты часто не соблюдают рекомендации по эффективному контролю. Обычно они представляют собой негативные жизненные привычки, которые трудно изменить только с помощью медицинского вмешательства. Многие факторы риска возникновения и прогрессирования ХБП связаны с нездоровыми привычками питания. Широко известно, что оптимизация качества питания и образа жизни у лиц с ХБП на ранних стадиях дает существенные преимущества с точки зрения предотвращения заболеваемости и прогрессирования заболевания, а также снижения смертности этой популяции. Вмешательства, основанные на междисциплинарных моделях, разработанные в группах риска и на ранних стадиях заболевания почек, оказались полезными для замедления прогрессирования и отсрочки приема пациентов на заместительную терапию.

По мере прогрессирования ХБП значительно возрастает риск возникновения таких осложнений, как недостаточность питания, гиперфосфатемия и гиперкалиемия, что увеличивает риск заболеваемости и смертности, особенно на более поздних стадиях заболевания. Вмешательства в области питания, направленные на контроль и изменение такого рискованного поведения, становятся ключевыми моментами в ведении пациентов с ХБП.

Улучшение лечения ХБП также требует экономических ресурсов, большего числа нефрологов, диетологов, медсестер и других медицинских работников, специализирующихся на этом заболевании. В Мексике всего 750 сертифицированных специалистов-нефрологов, соотношение пациентов-нефрологов составляет 1:204, что ниже потребности в медицинских услугах. Аналогичный анализ, проведенный специалистами по питанию в нашей стране, показывает, что в 2012 году на 1000 жителей приходилось 2,4 диетолога, из которых только 78% работали в сфере питания. Кроме того, область почечного питания мало изучена медицинскими работниками из-за отсутствия сертификатов по специальности, немногочисленные существующие курсы теряют строгость и формальность из-за отсутствия органа, который их регулирует; все это приводит к ограничению доступа к качественной медицинской помощи.

Достижению хороших результатов препятствуют недостатки в функционировании и структуре программ здравоохранения при хронических заболеваниях; кроме того, при проверке приверженности лечению только 44% пациентов удается поддерживать адекватную приверженность, что улучшает прогноз и изменяет естественное течение заболевания. Исследования показывают, что пациенты с хронической болезнью почек часто недовольны общением со своим лечащим врачом и мало или совсем не знают о своем диагнозе и лечении. Некоторыми внешними факторами, которые усугубляют этот сценарий в Мексике, являются: социальное неравенство, трудный доступ к медицинским учреждениям, образовательный уровень населения и экономика страны. В отличие от этого и как часть возможного решения, глобализация позволила по мере развития технологий предоставлять пользователям доступ к широкому спектру приложений и порталов здравоохранения. По данным Национального исследования доступности и использования информационных технологий в домохозяйствах Мексики, 57,4% населения Мексики называют себя пользователями Интернета и 71,5% — пользователями мобильных телефонов, из которых 70,7% заявляют, что пользуются Интернетом через мобильное устройство. В настоящее время в Интернете имеется большое количество разнообразной информации для пациентов с ХБП, которая открывает возможности для понимания заболевания.

Телемедицина возникла с целью позволить медицинскому работнику встретиться с пациентом, когда это было иначе; Однако сегодня поставщики медицинских услуг также используют мобильные технологии для связи со своими пациентами и, таким образом, улучшают их общие отношения, укрепляют автономию пациента и его способность решать повседневные проблемы со здоровьем и быть более активными в уходе за собой. Все эти навыки подходят для оптимального ухода. населения с ХБП.

Телемедицина в нефрологии используется для улучшения различных процессов, показано, что она сокращает время ожидания консультации у специалиста, уменьшает количество пациентов, обращающихся к нефрологу без необходимости, снижает затраты и увеличивает зону покрытия услуги. провайдер. Хотя есть исследования, которые не обнаруживают превосходства в эффективности синхронной телемедицины по сравнению с обычным вмешательством, другие приходят к выводу, что эффективность аналогична, с большой выгодой в снижении затрат на перевод и/или отсутствие на работе, что делает синхронную телемедицину доступный и безопасный вариант для клинической практики.

Существует несколько исследований телемедицины, которые предлагают специализированное диетическое вмешательство посредством телеконсультаций, наиболее развитое у пациентов с сахарным диабетом с неубедительными результатами, однако ни одно (насколько нам известно) у пациентов с ХБП. Поэтому возник интерес к изучению влияния телеконсультации по вопросам питания на функцию почек и гликемический контроль у пациентов с диабетической болезнью почек на стадиях G3a, G3b и G4.

Рабочая гипотеза заключается в том, что существует разница между диетологическим вмешательством посредством телеконсультации и личной консультацией у пациентов с диабетической болезнью почек на стадиях G3a, G3b и G4.

Для расчета размера выборки использовалась формула сравнения средних значений независимых выборок. Размер группы составил 34 пациента, учитывая ожидаемую разницу в расчетной скорости клубочковой фильтрации 5,82 мл/мин/1,73 м2, о которой сообщалось в предыдущем исследовании.

Диетологическое вмешательство рассматривалось как независимая переменная, которая состоит из проведения диетической терапии двумя способами: личных консультаций в больнице или телеконсультаций с ежемесячной частотой в течение 4 месяцев. Продолжительность каждой консультации составляет около 45 минут и включает оценку или повторную оценку, диагностику, лечение и образовательный подход. Это будет оцениваться как помощь или непосещение консультации. Непосещение более двух консультаций считается критерием исключения субъекта.

Были рассмотрены две зависимые переменные: гликированный гемоглобин (HbA1c), который определяется как результат, полученный в процентах (%) от теста на гликированный гемоглобин в крови. А расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), которая определяется как результат, полученный в миллилитрах в минуту на 1,73 квадратных метра площади тела (тысяч мл/мин/1,73м2), основана на расчете по математической формуле, предложенной Chronic Kidney. Сотрудничество по эпидемиологии заболеваний (CKD-EPI) для оценки скорости клубочковой фильтрации.

ПРОЦЕСС

Выявление больных проводится в нефрологическом отделении больницы Хуана И. Менчаки как в утренние, так и в дневные сеансы. Идентификация пациентов проводится на консультации у врача-нефролога, на которой оцениваются критерии отбора и пациенту предлагается принять участие в исследовании и подписать согласие.

После принятия пациента на участие в исследовании проводится первоначальная оценка, которая включает контактные, демографические, антропометрические и диетические данные; и пациента обучают заполнять дневник питания дома. Антропометрические данные оцениваются стандартизированным диетологом, обученным правильной методике. Биохимические показатели запрашиваются нефрологом во время консультации, а их результаты получаются из собственной системы данных учреждения.

После первичной оценки вероятностное группирование осуществляется простым методом без замены, который осуществляется с использованием запечатанного конверта. После назначения группы пациенту назначается первая консультация по питанию (обе руки).

В группе телеконсультаций за два дня до первой консультации по питанию пациенту или ответственному члену семьи сообщается по телефону об использовании бесплатного технологического инструмента, который будет использоваться во время видеоконференции.

У пациентов интервенционной группы диетическое вмешательство осуществляется посредством телеконсультации с использованием выбранного бесплатного технологического инструмента (пациенты на дому и диетолог из удаленной клиники); а пациентам контрольной группы диетическое вмешательство предлагается посредством очных консультаций, проводимых врачом-диетологом службы питания учреждения. Всем пациентам будет подтверждена по телефону дата и время следующей консультации по питанию, как в контрольной группе, так и в группе вмешательства.

Оценка гликированного гемоглобина (HbA1c) и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) будет проводиться в начале и в конце вмешательства. Приверженность также оценивается в начале и в конце посредством диетических записей для расчета потребления энергии и белка.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. Для сравнения пропорций между группами будет использоваться X2 или точный критерий Фишера, а для сравнения количественных переменных будут использоваться T Стьюдента или U Манна-Уитни. Для внутригрупповых сравнений будет использоваться Мак-Немар для качественных переменных и дисперсия Anova для повторных образцов или дисперсия Фридмана для количественных переменных. Для анализа взаимодействия или промежуточных переменных будет проведен стратифицированный статистический анализ с использованием таблиц непредвиденных обстоятельств и метода Мантеля-Хэнзеля. Результаты будут считаться статистически значимыми, если значение р<0,05.