Effekt av telekonsultation av renal nutrition på njurfunktion och glykemisk kontroll hos patienter med DKD

Kronisk njursjukdom (CKD) är resultatet av olika kroniska degenerativa sjukdomar, inklusive diabetes mellitus. I Mexiko anses det vara en katastrofal sjukdom på grund av det ökande antalet fall, höga investeringskostnader och mänskliga resurser, begränsad infrastruktur, sen upptäckt av sjukdomen och höga frekvenser av sjuklighet och dödlighet i substitutionsprogram.

Än så länge finns det inga uppgifter om patienter med kronisk nyck-sjukdom i Mexiko, så det exakta antalet patienter i något av deras stadier är okänt. Internationella databaser uppskattar en incidens på 421 patienter med terminal CKD som behandlas per miljon av befolkningen per år i vårt land (representerat av delstaten Jalisco), och en prevalens på 1 568 fall per miljon av befolkningen; siffror som anses vara de högsta i världen.

För närvarande lever vårt land ett utomordentligt komplext scenario, har visat den högsta incidensen av terminal njursjukdom under de senaste åren, vilket åtminstone delvis kan vara relaterat till ökningen av förekomsten av riskfaktorer och inkongruensen mellan patienters behov och hälso- och sjukvården, till stor del utformad för hantering av akuta sjukdomar. CKD är bland de första 10 orsakerna till allmän dödlighet i Mexiko, med en överlevnad beräknad i genomsnittliga månader, från ingången till en substitutionsterapi, på 30,6 månader. Den medicinska kostnaden som tillhandahålls av Mexican Institute of Social Security (en offentlig myndighet som tillhandahåller täckning till 66 % av mexikanerna med social trygghet), för behandling av terminal CKD 2007, uppskattades till 4 miljarder dollar, motsvarande 60 % av total medicinsk kostnad; och det uppskattas att på grund av de höga incidenstalen kommer investeringskostnaderna 2043 att nå 20 miljarder pesos, siffror som inte kan betalas.

Dimensionerna av kronisk njursjukdom visar att det är ett folkhälsoproblem som kräver skapandet av nya interventions- och utbildningsprogram fokuserade på förebyggande av njursjukdom och dess orsaker. För närvarande har läkare allvarliga svårigheter att ge optimal hantering. Det är vanligt att patienter under de tidiga stadierna av CKD inte följer rekommendationerna för effektiv kontroll. De uppvisar vanligtvis negativa livsvanor, svåra att ändra endast med medicinsk intervention. Många av riskfaktorerna för både uppkomst och progression av kronisk njursjukdom är relaterade till ohälsosamma matvanor. Det är allmänt känt att, att optimera kvaliteten på kosten och livsstilar, hos individer med CKD i tidiga stadier har betydande fördelar när det gäller att förebygga incidens och progression av sjukdomen, såväl som i dödligheten för denna population. Interventioner baserade på multidisciplinära modeller, utvecklade i riskpopulationer och i tidiga stadier av njursjukdom har visat sig användbara för att fördröja progression och skjuta upp patienters antagning till substitutionsterapi.

När CKD fortskrider ökar risken avsevärt för komplikationer som undernäring, hyperfosfatemi och hyperkalemi, vilket ökar risken för sjuklighet och dödlighet, särskilt i mer avancerade stadier av sjukdomen. Näringsinterventioner för att kontrollera och modifiera dessa riskbeteenden blir nyckelpunkter för hanteringen av patienter med CKD.

En bättre CKD-vård kräver också ekonomiska resurser, behöver ett större antal nefrologer, nutritionister, sjuksköterskor och annan vårdpersonal som är specialiserad på denna sjukdomsenhet. I Mexiko finns det bara 750 certifierade specialister inom nefrologi, patientförhållandet för nefrologer är 1:204, värden lägre än efterfrågan på hälsotjänster. En liknande analys utförd av näringsspecialister i vårt land visar att det 2012 fanns 2,4 dietister per 1 000 invånare, av vilka endast 78% arbetade med näringsrelaterade aktiviteter. Dessutom är området för njurnäring lite utforskat av hälso- och sjukvårdspersonal, på grund av bristen på specialitetscertifieringar förlorar de få befintliga kurserna rigor och formalitet på grund av bristen på ett organ som reglerar dem; allt detta resulterar i begränsad tillgång till hälsovård av hög kvalitet.

Brister i funktionen och strukturen av hälsoprogram för kroniska sjukdomar förhindrar att goda resultat uppnås; och utöver detta, när följsamheten till behandling testas, lyckas endast 44 % av patienterna upprätthålla en adekvat följsamhet som förbättrar prognosen och modifierar det naturliga förloppet av sjukdomen. Studier visar att patienter med kronisk njursjukdom ofta är missnöjda med den kommunikation de har med sin vårdgivare och upplever liten eller ingen kunskap om sin diagnos och behandling. Några av de externa aktörer som förvärrar detta scenario i Mexiko är: social ojämlikhet, svår tillgång till hälsoinstitutioner, befolkningens utbildningsnivå och landets ekonomi. I motsats till detta och som en del av en möjlig lösning har globaliseringen, allt eftersom tekniken utvecklas, gett användarna tillgång till en mängd olika applikationer och hälsoportaler. Enligt National Survey of Availability and Use of Information Technologies in Households in México kallar 57,4 % av befolkningen i Mexiko sig för Internetanvändare och 71,5 % som mobiltelefonanvändare, varav 70,7 % uppger att de surfar på Internet via din mobila enhet. För närvarande med internet finns det en stor variation av information för patienten med CKD, vilket erbjuder möjligheter att förstå sjukdomen.

Telemedicin växte fram med syftet att låta vårdpersonalen möta patienten när det annars var omöjligt; Men idag använder vårdgivare även mobil teknologi för att få kontakt med sina patienter och på så sätt förbättra deras övergripande relation, stärka patientens autonomi och deras förmåga att möta vardagliga hälsoproblem och vara mer aktiva i sin egen vård, alla dessa färdigheter lämpar sig för optimal vård av befolkningen med CKD.

Telemedicin inom nefrologin har använts för att förbättra olika processer, visat att det minskar väntetiderna för konsultation med specialist, minskar antalet patienter som remitteras till nefrologen utan att behövas, minskar kostnaderna och ökar tjänstens täckningsområde. leverantör. Även om det finns studier som inte finner överlägsenheten i effektiviteten av synkron telemedicin jämfört med konventionell intervention, drar andra slutsatsen att effektiviteten är likartad, med den stora fördelen i att minska kostnaderna för förflyttning och/eller frånvaro från arbetet, vilket exponerar synkron telemedicin som ett tillgängligt och säkert alternativ för klinisk praktik.

Det finns få studier av telemedicin som erbjuder specialiserad näringsintervention genom telekonsultationer, de mest utvecklade hos patienter med diabetes mellitus med ofullständiga resultat, dock inga (såvitt vi vet) hos patienter med CKD. Därför föddes intresset av att känna till effekten av nutritionstelekonsultationen på njurfunktion och glykemisk kontroll hos patienten med diabetisk njursjukdom i stadierna G3a, G3b och G4.

Arbetshypotesen är att det finns en skillnad mellan näringsintervention genom telekonsultation och ansikte-mot-ansikte konsultation hos patienter med diabetisk njursjukdom i stadium G3a, G3b och G4.

För beräkning av urvalsstorlek användes formeln för att jämföra medelvärden för oberoende urval. En storlek på 34 patienter per grupp uppskattades, med tanke på en förväntad skillnad i den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten på 5,82 ml/min/1,73 m2 rapporterad i en tidigare studie.

Näringsinterventionen betraktades som den oberoende variabeln, som består av att tillhandahålla näringsterapi genom två modaliteter, ansikte mot ansikte konsultationer på sjukhuset eller genom telekonsultationer, med en månatlig frekvens under 4 månader. Varaktigheten av varje konsultation är cirka 45 minuter och inkluderar utvärdering eller omvärdering, diagnos, behandling och pedagogisk metod. Det kommer att mätas som hjälp eller utebliven närvaro vid konsultationen. Frånvaro vid fler än två samråd anses vara ett uteslutningskriterium för ämnet.

Två beroende variabler beaktades, det glykerade hemoglobinet (HbA1c), vilket definieras som resultatet som erhålls i procent (%) av testet med blodglykerat hemoglobin. Och den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR), som definieras som resultatet som erhålls i milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter kroppsarea (tusen ml / min / 1,73 m2), baserat på beräkningen av den matematiska formeln som föreslagits av Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) för uppskattning av den glomerulära filtrationshastigheten.

BEHANDLA

Detekteringen av patienter utförs på nefrologiska avdelningen på Juan I. Menchaca-sjukhuset, både på morgonen och eftermiddagen. Identifieringen av patienter utförs under konsultationen med nefrologen, där urvalskriterierna utvärderas och patienten uppmanas att delta i studien och att underteckna samtycket.

Efter att patienten accepterat att delta i studien genomförs den initiala utvärderingen, som inkluderar kontaktdata, demografiska, antropometriska och kostdata; och patienten tränas i att fylla i kostjournalen hemma. Antropometriska data utvärderas av standardiserad nutritionist utbildad med rätt teknik. De biokemiska indikatorerna efterfrågas av nefrologen vid tidpunkten för konsultationen och resultatet av dessa hämtas från anstaltens eget datasystem.

Efter den första utvärderingen genomförs probabilistiska gruppuppgiften med den enkla metoden utan ersättning, som genomförs med ett förseglat kuvert. Efter utnämningen av gruppen schemaläggs patienten för sin första näringskonsultation (båda armarna).

I telekonsultationsgruppen, två dagar före den första näringskonsultationen, informeras patienten per telefon - eller den ansvariga familjemedlemmen - om användningen av det kostnadsfria tekniska verktyget som ska användas under videokonferensen.

Hos patienterna i interventionsgruppen utförs näringsinsatsen genom telekonsultation med det kostnadsfria tekniska verktyget som valts (patienterna hemifrån och nutritionisten från fjärrkliniken); och patienterna i kontrollgruppen erbjuds näringsinterventionen genom personliga konsultationer som utförs av nutritionisten vid institutionens nutritionstjänst. Alla patienter kommer att bekräftas per telefon datum och tid för nästa kostkonsultation, både kontrollgruppen och interventionsgruppen.

Utvärderingen av det glykerade hemoglobinet (HbA1c) och den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) kommer att göras i början och i slutet av interventionen. Följsamheten utvärderas också i början och slutet, med hjälp av kostjournaler för beräkning av energi- och proteinintag.

STATISTISK ANALYS För jämförelse av proportioner mellan grupperna kommer det att göras med X2 eller Fishers exakta test och för att jämföra kvantitativa variabler kommer Students T eller Mann-Whitney U att användas. För jämförelser inom gruppen kommer Mc Nemar att användas för de kvalitativa variablerna och Anova för upprepade prover eller Friedmans Anova för de kvantitativa variablerna. För analys av interaktionen eller intervenerande variabler kommer en stratifierad statistisk analys att utföras med hjälp av beredskapstabeller och Mantel-Haenszel-metoden. Resultaten kommer att betraktas som statistiskt signifikanta om värdet p <0,05.