Munuaisten ravitsemuksen etäkonsultoinnin vaikutus munuaisten toimintaan ja sokeritasapainon hallintaan potilailla, joilla on DKD

Krooninen munuaissairaus (CKD) on seurausta useista kroonisista rappeutumissairauksista, mukaan lukien diabetes melliuksesta. Meksikossa sitä pidetään katastrofaalisena sairautena tapausten lisääntymisen, korkeiden investointikustannusten ja henkilöresurssien, rajallisen infrastruktuurin, taudin myöhäisen havaitsemisen sekä korvausohjelmien korkean sairastuvuuden ja kuolleisuuden vuoksi.

Toistaiseksi Meksikossa ei ole tiedossa CKD-potilaita, joten missä tahansa vaiheessa olevien potilaiden tarkkaa määrää ei tiedetä. Kansainvälisten tietokantojen mukaan ilmaantuvuus on 421 terminaalista CKD-potilasta hoidettua miljoonaa asukasta kohden vuodessa maassamme (edustajana Jaliscon osavaltio) ja esiintyvyys 1 568 tapausta miljoonaa asukasta kohti; lukuja, joita pidetään maailman korkeimpina.

Maamme elää tällä hetkellä poikkeuksellisen monimutkaisessa skenaariossa, ja se on osoittanut viime vuosien korkeimman terminaalisen munuaissairauden ilmaantuvuuden, mikä saattaa ainakin osittain liittyä riskitekijöiden yleisyyden lisääntymiseen ja potilaiden tarpeiden epäyhtenäisyyteen. ja terveydenhuoltojärjestelmä, joka on pitkälti suunniteltu akuuttien sairauksien hoitoon. CKD on 10 ensimmäisen yleisen kuolleisuuden syyn joukossa Meksikossa, ja keskimääräinen eloonjäämisaika on laskettu kuukausina 30,6 kuukautta korvaushoidon aloittamisesta. Meksikon sosiaaliturvainstituutin (julkinen virasto, joka kattaa sosiaaliturvan 66 prosentille meksikolaisista) sairaanhoitokulut terminaalisen kroonisen kroonisen sairauden hoitoon vuonna 2007, arvioitiin 4 miljardiksi dollariksi pesoa, mikä vastaa 60 prosenttia lääketieteelliset kulut yhteensä; ja korkean ilmaantuvuusasteen vuoksi investointikustannusten arvioidaan nousevan vuonna 2043 20 miljardiin pesoon, joita ei voida maksaa.

Kroonisen munuaissairauden ulottuvuudet osoittavat sen kansanterveysongelmana, joka edellyttää uusien interventio- ja koulutusohjelmien luomista, jotka keskittyvät munuaissairauden ja sen syiden ehkäisyyn. Tällä hetkellä lääkäreillä on vakavia vaikeuksia tarjota optimaalista hoitoa. On yleistä, että CKD:n alkuvaiheessa olevat potilaat eivät noudata tehokkaan hoidon suosituksia. Heillä on yleensä negatiivisia elämäntottumuksia, joita on vaikea muuttaa vain lääketieteellisellä väliintulolla. Monet kroonisen taudin puhkeamisen ja etenemisen riskitekijät liittyvät epäterveellisiin ruokailutottumuksiin. On laajalti tunnettua, että ruokavalion ja elämäntapojen laadun optimoinnilla on merkittäviä etuja CKD-potilailla varhaisessa vaiheessa taudin ilmaantuvuuden ja etenemisen estämisessä sekä tämän populaation kuolleisuudessa. Monitieteisiin malleihin perustuvat interventiot, jotka on kehitetty munuaissairauden riskiryhmissä ja alkuvaiheessa, ovat osoittautuneet hyödyllisiksi etenemisen viivästymisessä ja potilaiden korvaushoitoon pääsyn lykkäämisessä.

CKD:n edetessä komplikaatioiden, kuten aliravitsemuksen, hyperfosfatemian ja hyperkalemian, riski kasvaa merkittävästi, mikä lisää sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä erityisesti taudin pitkälle edenneissä vaiheissa. Ravitsemusinterventioista näiden riskikäyttäytymisten hallitsemiseksi ja muokkaamiseksi tulee keskeisiä kohtia CKD-potilaiden hoidossa.

Parempi CKD-hoito vaatii myös taloudellisia resursseja, tarvitsee enemmän nefrologeja, ravitsemusasiantuntijoita, sairaanhoitajia ja muita tähän sairauskokonaisuuteen erikoistuneita terveydenhuollon ammattilaisia. Meksikossa on vain 750 sertifioitua nefrologian erikoislääkäriä, nefrologipotilaiden suhde on 1:204, arvot alle terveyspalvelujen kysynnän. Maamme ravitsemusammattilaisilla tehty vastaava analyysi osoittaa, että vuonna 2012 ravitsemusterapeutteja oli 2,4 tuhatta asukasta kohden, joista vain 78 % työskenteli ravitsemukseen liittyvissä tehtävissä. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaiset tutkivat vähän munuaisten ravitsemuksen alaa, koska erikoistodistusten puuttuessa muutamat olemassa olevat kurssit menettävät kurinalaisuuden ja muodollisuuden, koska niitä säätelevän elimen puuttuessa; kaikki tämä johtaa rajoitettuun laadukkaaseen terveydenhuoltoon.

Puutteet kroonisten sairauksien terveysohjelmien toiminnassa ja rakenteessa estävät hyvien tulosten saavuttamisen; ja tämän lisäksi, kun hoitoon sitoutumista testataan, vain 44 % potilaista onnistuu säilyttämään riittävän sitoutumisen, joka parantaa ennustetta ja muuttaa taudin luonnollista kulkua. Tutkimukset osoittavat, että kroonista munuaissairautta sairastavat potilaat ovat usein tyytymättömiä kommunikointiin terveydenhuollon tarjoajansa kanssa ja he kokevat vain vähän tai ei ollenkaan tietoa diagnoosistaan ​​ja hoidostaan. Jotkut ulkopuoliset tekijät, jotka pahentavat tätä skenaariota Meksikossa, ovat sosiaalinen eriarvoisuus, vaikea pääsy terveydenhuoltolaitoksiin, väestön koulutustaso ja maan talous. Päinvastoin kuin tämä ja osana mahdollista ratkaisua, globalisaatio on mahdollistanut tekniikan kehittyessä käyttäjille pääsyn monenlaisiin sovelluksiin ja terveysportaaleihin. Méxicon kansallisen tietotekniikan saatavuutta ja käyttöä kotitalouksissa koskevan tutkimuksen mukaan 57,4 % Meksikon väestöstä kutsuu itseään Internetin käyttäjiksi ja 71,5 % matkapuhelimen käyttäjiksi, joista 70,7 % ilmoittaa surffaavansa Internetissä mobiililaitteen kautta. Tällä hetkellä Internetissä on paljon tietoa kroonista munuaista sairastavalle potilaalle, mikä tarjoaa mahdollisuuksia sairauden ymmärtämiseen.

Telelääketiede syntyi tavoitteenaan antaa terveydenhuollon ammattihenkilön tavata potilasta silloin, kun se muuten oli mahdotonta; Nykyään terveydenhuollon tarjoajat käyttävät kuitenkin myös mobiiliteknologiaa yhteydenpitoon potilaisiinsa ja siten heidän kokonaissuhteensa parantamiseen, potilaan itsenäisyyden vahvistamiseen ja kykyyn kohdata jokapäiväisiä terveysongelmia ja olla aktiivisempia omassa hoidossa, kaikki nämä taidot sopivat optimaaliseen hoitoon. CKD-potilaista.

Nefrologian telelääketieteellä on parannettu erilaisia ​​prosesseja, jotka ovat osoittaneet, että se lyhentää erikoislääkärin vastaanoton odotusaikoja, vähentää tarpeettomasti nefrologille lähetettävien potilaiden määrää, alentaa kustannuksia ja laajentaa palvelun kattavuutta. tarjoaja. Vaikka on olemassa tutkimuksia, joissa synkronisen telelääketieteen tehokkuutta ei havaita paremmaksi verrattuna tavanomaiseen interventioon, toiset päättelevät, että tehokkuus on samanlainen, ja sillä on suuri hyöty, koska se vähentää siirtokustannuksia ja/tai työstä poissaoloja, mikä paljastaa synkronisen telelääketieteen käytettävissä oleva ja turvallinen vaihtoehto kliiniseen käytäntöön.

On olemassa vain vähän telelääketieteen tutkimuksia, jotka tarjoavat erikoistuneita ravitsemustoimenpiteitä telekonsultaatioiden kautta. Niistä on eniten kehitetty diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, mutta tulokset eivät ole vakuuttavia, mutta ei yhtään (sikäli kuin meillä on tietoa) CKD-potilailla. Tästä syystä syntyi kiinnostus tietää ravitsemuksen etäkonsultoinnin vaikutus munuaisten toimintaan ja sokeritasapainon hallintaan potilailla, joilla on diabeettinen munuaissairaus vaiheissa G3a, G3b ja G4.

Työhypoteesi on, että ravitsemusinterventio etäkonsultoinnin ja kasvokkain tapahtuvan konsultoinnin välillä on eroa diabeettisen munuaissairauden G3a, G3b ja G4 vaiheissa.

Otoskoon laskennassa käytettiin kaavaa vertaamaan riippumattomien näytteiden keskiarvoja. Potilaiden koko oli 34 ryhmää kohden, kun otetaan huomioon aikaisemmassa tutkimuksessa raportoitu 5,82 ml/min/1,73 m2 arvioitu ero glomerulussuodatusnopeudessa.

Riippumattomana muuttujana pidettiin ravitsemusinterventiota, joka koostuu ravitsemusterapian tarjoamisesta kahdella tavalla, kasvokkain käydyillä konsultaatioilla sairaalassa tai etäkonsultoinnilla kuukausittain 4 kuukauden ajan. Jokaisen konsultaation kesto on noin 45 minuuttia ja se sisältää arvioinnin tai uudelleenarvioinnin, diagnoosin, hoidon ja koulutuslähestymistavan. Se mitataan avustamisena tai kuulemiseen osallistumatta jättämisenä. Useampaan kuin kahteen kuulemiseen osallistumatta jättäminen katsotaan aiheen poissulkemiskriteeriksi.

Otettiin huomioon kaksi riippuvaista muuttujaa, glykoitu hemoglobiini (HbA1c), joka määritellään tuloksena, joka on saatu prosentteina (%) veren glykoituneen hemoglobiinin testistä. Ja arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR), joka määritellään tuloksena, joka on saatu millilitroina minuutissa 1,73 neliömetriä kehon pinta-alaa kohti (tuhat ml / min / 1,73 m2), joka perustuu Chronic Kidneyn ehdottaman matemaattisen kaavan laskemiseen. Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) glomerulusten suodatusnopeuden arvioimiseksi.

KÄSITELLÄ

Potilaiden havaitseminen tapahtuu Juan I. Menchacan sairaalan nefrologian osastolla sekä aamu- että iltapäivällä. Potilaiden tunnistaminen tapahtuu nefrologin konsultaatiossa, jossa valintakriteerit arvioidaan ja potilas kutsutaan osallistumaan tutkimukseen ja allekirjoittamaan suostumus.

Kun potilas on hyväksynyt osallistumisen tutkimukseen, suoritetaan alustava arviointi, joka sisältää kontakti-, demografiset, antropometriset ja ruokavaliotiedot; ja potilas koulutetaan täyttämään ruokavaliotiedot kotona. Antropometriset tiedot arvioi standardoitu ravitsemusterapeutti, joka on koulutettu oikealla tekniikalla. Biokemialliset indikaattorit kysyy nefrologi käynnin yhteydessä ja niiden tulokset saadaan laitoksen omasta tietojärjestelmästä.

Alkuarvioinnin jälkeen todennäköisyyspohjainen ryhmäjako suoritetaan yksinkertaisella menetelmällä ilman vaihtoa, joka suoritetaan suljetussa kirjekuoressa. Ryhmän ajanvarauksen jälkeen potilaalle on varattu ensimmäinen ravitsemuskonsultaatio (molemmat kädet).

Puhelinneuvontaryhmässä kaksi päivää ennen ensimmäistä ravitsemusneuvontaa potilasta neuvotaan puhelimitse - tai vastuussa olevaa perheenjäsentä - videoneuvottelun aikana käytettävän ilmaisen teknologisen työkalun käytöstä.

Interventioryhmän potilailla ravitsemusinterventio suoritetaan etäkonsultoinnilla valitulla ilmaisella teknologisella työkalulla (potilaat kotoa ja ravitsemusterapeutti etäklinikalta); ja kontrolliryhmän potilaille tarjotaan ravitsemusinterventiota laitoksen ravitsemuspalvelun ravitsemusterapeutin suorittamien kasvokkain tapahtuvien konsultaatioiden kautta. Kaikille potilaille, sekä kontrolli- että interventioryhmälle, vahvistetaan puhelimitse seuraavan ravitsemusneuvonnan päivämäärä ja kellonaika.

Glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) ja arvioidun glomerulussuodatusnopeuden (eGFR) arviointi tehdään toimenpiteen alussa ja lopussa. Myös hoitoon sitoutumista arvioidaan alussa ja lopussa ravintopöytäkirjojen avulla energian ja proteiinin saannin laskemista varten.

TILASTOINEN ANALYYSI Ryhmien välisten suhteiden vertailuun tehdään X2 tai Fisherin eksaktilla testillä ja kvantitatiivisten muuttujien vertailuun käytetään Studentin T:tä tai Mann-Whitney U:ta. Ryhmän sisäisissä vertailuissa käytetään Mc Nemaria kvalitatiivisille muuttujille ja Anovaa toistuville näytteille tai Friedmanin Anovaa kvantitatiivisille muuttujille. Vuorovaikutus- tai välimuuttujien analysointia varten tehdään ositettu tilastollinen analyysi, jossa käytetään kontingenssitaulukoita ja Mantel-Haenszel-menetelmää. Tuloksia pidetään tilastollisesti merkittävinä, jos p <0,05.