Effect van de teleconsultatie van niervoeding op de nierfunctie en glykemische controle bij patiënten met DKD

Chronische nierziekte (CKD) is het resultaat van verschillende chronisch-degeneratieve ziekten, waaronder diabetes mellitus. In Mexico wordt het als een catastrofale ziekte beschouwd vanwege het toenemende aantal gevallen, hoge investeringskosten en personeel, beperkte infrastructuur, late detectie van de ziekte en hoge morbiditeits- en mortaliteitscijfers in substitutieprogramma's.

Tot nu toe zijn er geen gegevens over patiënten met chronische nierziekte in Mexico, dus het precieze aantal patiënten in welk stadium dan ook is onbekend. Internationale databases schatten een incidentie van 421 behandelde patiënten met terminale chronische nierziekte per miljoen inwoners per jaar in ons land (vertegenwoordigd door de staat Jalisco), en een prevalentie van 1.568 gevallen per miljoen inwoners; cijfers die als de hoogste ter wereld worden beschouwd.

Momenteel leeft ons land in een buitengewoon complex scenario, met de hoogste incidentie van terminale nierziekten in de afgelopen jaren, wat op zijn minst gedeeltelijk verband kan houden met de toename van de prevalentie van risicofactoren en de incongruentie tussen de behoeften van patiënten. en het gezondheidszorgsysteem, grotendeels ontworpen voor de beheersing van acute ziekten. CKD is een van de eerste tien oorzaken van algemene sterfte in Mexico, met een overleving berekend in gemiddelde maanden, vanaf het begin van een substitutietherapie, van 30,6 maanden. De medische kosten die het Mexicaanse Instituut voor Sociale Zekerheid (een overheidsinstantie die dekking biedt aan 66% van de Mexicanen met sociale zekerheid) voor de behandeling van terminale chronische nierziekte in 2007 werden geschat op $ 4 miljard pesos, wat neerkomt op 60% van de totale medische kosten. totale medische kosten; en er wordt geschat dat, als gevolg van de hoge incidentiecijfers, de investeringskosten in 2043 20 miljard pesos zullen bedragen, cijfers die niet kunnen worden betaald.

Uit de omvang van chronische nierziekte blijkt dat het een volksgezondheidsprobleem is dat de creatie van nieuwe interventie- en onderwijsprogramma's vereist, gericht op de preventie van nierziekten en de oorzaken ervan. Momenteel hebben artsen ernstige problemen bij het bieden van een optimale behandeling. Het is gebruikelijk dat patiënten in de vroege stadia van chronische nierziekte de aanbevelingen voor effectieve controle niet opvolgen. Ze vertonen meestal negatieve levensgewoonten, die alleen moeilijk te veranderen zijn met medisch ingrijpen. Veel van de risicofactoren voor zowel het ontstaan ​​als de progressie van chronische nierziekte houden verband met ongezonde eetgewoonten. Het is algemeen bekend dat het optimaliseren van de kwaliteit van het dieet en de levensstijl bij personen met chronische nierziekte in een vroeg stadium aanzienlijke voordelen heeft in termen van het voorkomen van de incidentie en progressie van de ziekte, evenals in de mortaliteit van deze populatie. Interventies gebaseerd op multidisciplinaire modellen, ontwikkeld in risicopopulaties en in vroege stadia van nierziekten, zijn nuttig gebleken voor het vertragen van de progressie en het uitstellen van de opname van patiënten voor substitutietherapie.

Naarmate de chronische nierziekte vordert, neemt het risico op complicaties zoals ondervoeding, hyperfosfatemie en hyperkaliëmie aanzienlijk toe, waardoor het risico op morbiditeit en mortaliteit toeneemt, vooral in meer gevorderde stadia van de ziekte. Voedingsinterventies om dit risicogedrag onder controle te houden en aan te passen, worden sleutelpunten voor de behandeling van patiënten met chronische nierziekte.

Een betere zorg voor chronische nierziekten vereist ook economische middelen en heeft een groter aantal nefrologen, voedingsdeskundigen, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers nodig die gespecialiseerd zijn in deze ziekte. In Mexico zijn er slechts 750 gecertificeerde specialisten in nefrologie, de patiëntratio van nefrologen is 1: 204, waarden die lager zijn dan de vraag naar gezondheidszorgdiensten. Uit een soortgelijke analyse onder voedingsprofessionals in ons land blijkt dat er in 2012 2,4 voedingsdeskundigen per 1.000 inwoners waren, van wie slechts 78% werkzaam was in voedingsgerelateerde activiteiten. Bovendien wordt het gebied van niervoeding weinig onderzocht door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, vanwege het gebrek aan specialistische certificeringen; de weinige bestaande cursussen verliezen nauwkeurigheid en formaliteit vanwege het ontbreken van een orgaan dat ze reguleert; Dit alles resulteert in een beperkte toegang tot hoogwaardige gezondheidszorg.

Tekortkomingen in de werking en structuur van gezondheidsprogramma's voor chronische ziekten verhinderen het behalen van goede resultaten; en bovendien slaagt slechts 44% van de patiënten erin om, wanneer de therapietrouw wordt getest, een adequate therapietrouw te behouden die de prognose verbetert en het natuurlijke beloop van de ziekte wijzigt. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een chronische nierziekte vaak ontevreden zijn over de communicatie die zij met hun zorgverlener hebben en dat zij weinig of geen kennis hebben over hun diagnose en behandeling. Enkele van de externe factoren die dit scenario in Mexico verergeren zijn: sociale ongelijkheid, moeilijke toegang tot gezondheidsinstellingen, het opleidingsniveau van de bevolking en de economie van het land. In tegenstelling hiermee en als onderdeel van een mogelijke oplossing heeft de mondialisering, naarmate de technologie zich ontwikkelt, het mogelijk gemaakt gebruikers toegang te geven tot een breed scala aan toepassingen en gezondheidsportals. Volgens de Nationale enquête naar de beschikbaarheid en het gebruik van informatietechnologieën in huishoudens in Mexico noemt 57,4% van de bevolking in Mexico zichzelf internetgebruiker en 71,5% mobiele telefoongebruiker, waarvan 70,7% aangeeft dat hij of zij op internet surft via uw mobiele apparaat. Momenteel is er via internet een grote verscheidenheid aan informatie voor de patiënt met chronische nierziekte, die faciliteiten biedt bij het begrijpen van de ziekte.

Telegeneeskunde ontstond met als doel de zorgverlener in staat te stellen de patiënt te ontmoeten wanneer dit anders onmogelijk was; Tegenwoordig gebruiken zorgverleners echter ook mobiele technologie om verbinding te maken met hun patiënten en zo hun algehele relatie te verbeteren, de autonomie van de patiënt te versterken en hun vermogen om alledaagse gezondheidsproblemen het hoofd te bieden en actiever te zijn in hun eigen zorg. Al deze vaardigheden zijn geschikt voor optimale zorg. van de bevolking met chronische nierziekte.

Telegeneeskunde in de nefrologie is gebruikt om verschillende processen te verbeteren. Er is aangetoond dat het de wachttijden voor overleg met de specialist verkort, het aantal patiënten vermindert dat zonder noodzaak naar de nefroloog wordt verwezen, de kosten verlaagt en het dekkingsgebied van de dienst vergroot aanbieder. Hoewel er onderzoeken zijn die de superioriteit in de effectiviteit van synchrone telegeneeskunde niet aantonen in vergelijking met conventionele interventies, concluderen anderen dat de effectiviteit vergelijkbaar is, met als groot voordeel de kosten voor overplaatsing en/of verzuim te verlagen, waardoor synchrone telegeneeskunde aan het licht komt als een beschikbare en veilige optie voor de klinische praktijk.

Er zijn weinig onderzoeken naar telegeneeskunde die gespecialiseerde voedingsinterventies aanbieden via teleconsulten; de meest ontwikkelde onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus met onduidelijke resultaten, maar geen enkele (voor zover wij weten) bij patiënten met chronische nierziekte. Daarom ontstond de interesse om het effect van het teleconsult over voeding op de nierfunctie en glykemische controle bij patiënten met diabetische nierziekte in de stadia G3a, G3b en G4 te kennen.

De werkhypothese is dat er een verschil is tussen de voedingsinterventie via teleconsultatie en het face-to-face consult bij patiënten met diabetische nierziekte in stadium G3a, G3b en G4.

Voor de berekening van de steekproefomvang werd de formule gebruikt om de gemiddelden van onafhankelijke steekproeven te vergelijken. Er werd een omvang van 34 patiënten per groep geschat, rekening houdend met een verwacht verschil in de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van 5,82 ml/min/1,73 m2, gerapporteerd in een eerder onderzoek.

De voedingsinterventie werd beschouwd als de onafhankelijke variabele, die bestaat uit het aanbieden van voedingstherapie via twee modaliteiten: face-to-face consulten in het ziekenhuis of via teleconsulten, met een maandelijkse frequentie gedurende 4 maanden. De duur van elk consult bedraagt ​​ongeveer 45 minuten en omvat de (her)evaluatie, diagnose, behandeling en educatieve aanpak. Het wordt gemeten als hulp of niet-aanwezigheid bij het consult. Het niet aanwezig zijn bij meer dan twee consultaties geldt als uitsluitingscriterium voor het onderwerp.

Er werd rekening gehouden met twee afhankelijke variabelen, de geglycosiliseerde hemoglobine (HbA1c), die wordt gedefinieerd als het resultaat verkregen in percentage (%) van de bloedglycosylhemoglobinetest. En de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), die wordt gedefinieerd als het resultaat verkregen in milliliters per minuut per 1,73 vierkante meter lichaamsoppervlak (duizend ml / min / 1,73m2), gebaseerd op de berekening van de wiskundige formule voorgesteld door Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) voor de schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid.

PROCES

De detectie van patiënten wordt uitgevoerd op de afdeling nefrologie van het Juan I. Menchaca-ziekenhuis, zowel in de ochtend- als in de middagsessie. De identificatie van patiënten vindt plaats tijdens het overleg met de nefroloog, waarbij de selectiecriteria worden geëvalueerd en de patiënt wordt uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en de akkoordverklaring te ondertekenen.

Nadat de patiënt heeft geaccepteerd om deel te nemen aan het onderzoek, wordt de eerste evaluatie uitgevoerd, die contact-, demografische, antropometrische en voedingsgegevens omvat; en de patiënt wordt getraind om thuis het voedingsdossier in te vullen. Antropometrische gegevens worden geëvalueerd door een gestandaardiseerde voedingsdeskundige die is opgeleid met de juiste techniek. De biochemische indicatoren worden op het moment van het consult door de nefroloog opgevraagd en de resultaten hiervan worden uit het eigen datasysteem van de instelling gehaald.

Na de initiële evaluatie wordt de probabilistische groepsopdracht uitgevoerd met de eenvoudige methode zonder vervanging, die wordt uitgevoerd met behulp van een verzegelde envelop. Na de benoeming van de groep wordt de patiënt ingepland voor zijn eerste voedingsconsult (beide armen).

In de teleconsultgroep wordt de patiënt twee dagen vóór het eerste voedingsconsult telefonisch – of het verantwoordelijke familielid – geadviseerd over het gebruik van het gratis technologische hulpmiddel dat tijdens de videoconferentie zal worden gebruikt.

Bij de patiënten van de interventiegroep wordt de voedingsinterventie uitgevoerd via teleconsultatie met het gekozen gratis technologische hulpmiddel (de patiënten van thuis en de voedingsdeskundige van de afgelegen kliniek); en de patiënten van de controlegroep krijgen de voedingsinterventie aangeboden via face-to-face consulten uitgevoerd door de voedingsdeskundige van de voedingsdienst van de instelling. Alle patiënten krijgen telefonisch bevestiging van de datum en het tijdstip van hun volgende voedingsconsult, zowel de controlegroep als de interventiegroep.

De evaluatie van het geglyceerde hemoglobine (HbA1c) en de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) zullen aan het begin en aan het einde van de interventie plaatsvinden. Ook wordt de therapietrouw aan het begin en aan het einde geëvalueerd, door middel van voedingsregistraties voor de berekening van de energie- en eiwitinname.

STATISTISCHE ANALYSE Voor het vergelijken van verhoudingen tussen de groepen zal dit worden gedaan met X2 of Fisher's exact test en voor het vergelijken van kwantitatieve variabelen zal Student's T of Mann-Whitney U worden gebruikt. Voor de intragroepsvergelijkingen zal Mc Nemar worden gebruikt voor de kwalitatieve variabelen en Anova voor herhaalde monsters of Friedman's Anova voor de kwantitatieve variabelen. Voor de analyse van de interactie of tussenliggende variabelen zal een gestratificeerde statistische analyse worden uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van contingentietabellen en de Mantel-Haenszel-methode. De resultaten worden als statistisch significant beschouwd als de waarde van p <0,05.