Wpływ telekonsultacji w zakresie żywienia nerkowego na czynność nerek i kontrolę glikemii u chorych na DKD

Przewlekła choroba nerek (CKD) jest następstwem różnych chorób przewlekłych i zwyrodnieniowych, w tym cukrzycy. W Meksyku uważa się ją za chorobę katastrofalną ze względu na rosnącą liczbę przypadków, wysokie koszty inwestycji i zasoby ludzkie, ograniczoną infrastrukturę, późne wykrywanie choroby oraz wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności w programach substytucyjnych.

Jak dotąd nie ma danych dotyczących pacjentów z PChN w Meksyku, dlatego dokładna liczba pacjentów na którymkolwiek etapie nie jest znana. Międzynarodowe bazy danych szacują zapadalność na 421 pacjentów z terminalną przewlekłą chorobą nerek leczonych na milion mieszkańców rocznie w naszym kraju (reprezentowanym przez stan Jalisco) i częstość występowania na 1568 przypadków na milion populacji; liczby uważane za najwyższe na świecie.

Obecnie nasz kraj żyje według niezwykle złożonego scenariusza, wykazał najwyższy w ostatnich latach wskaźnik zapadalności na nieuleczalną chorobę nerek, co może wiązać się, przynajmniej w części, ze wzrostem częstości występowania czynników ryzyka i niezgodnością potrzeb pacjentów oraz system opieki zdrowotnej, w dużej mierze zaprojektowany z myślą o leczeniu ostrych chorób. PChN jest jedną z pierwszych 10 przyczyn ogólnej śmiertelności w Meksyku, a przeżycie liczone w średnich miesiącach od rozpoczęcia terapii substytucyjnej wynosi 30,6 miesiąca. Koszty leczenia nieuleczalnej przewlekłej choroby nerek w 2007 r. poniesione przez Meksykański Instytut Zabezpieczenia Społecznego (agencja publiczna zapewniająca ubezpieczenie społeczne 66% Meksykanów) oszacowano na 4 miliardy pesos dolarów, co stanowi 60% całkowity koszt leczenia; szacuje się, że ze względu na wysoką zachorowalność w 2043 r. koszty inwestycji osiągną kwotę 20 miliardów pesos, czyli kwotę niemożliwą do pokrycia.

Wymiary przewlekłej choroby nerek ukazują ją jako problem zdrowia publicznego wymagający stworzenia nowych programów interwencyjnych i edukacyjnych ukierunkowanych na profilaktykę choroby nerek i jej przyczyn. Obecnie lekarze mają poważne trudności w zapewnieniu optymalnego postępowania. Często zdarza się, że pacjenci we wczesnych stadiach PChN nie przestrzegają zaleceń dotyczących skutecznej kontroli. Zwykle prezentują negatywne nawyki życiowe, które trudno zmienić jedynie interwencją medyczną. Wiele czynników ryzyka wystąpienia i postępu PChN ma związek z niezdrowymi nawykami żywieniowymi. Powszechnie wiadomo, że optymalizacja jakości diety i stylu życia u osób z PChN we wczesnych stadiach przynosi wymierne korzyści w zakresie zapobiegania zachorowaniom i postępowi choroby, a także śmiertelności tej populacji. Interwencje oparte na modelach multidyscyplinarnych, opracowane w populacjach ryzyka i we wczesnych stadiach choroby nerek, okazały się przydatne w opóźnianiu progresji i opóźnianiu przyjęcia pacjentów do terapii substytucyjnej.

W miarę postępu PChN znacznie wzrasta ryzyko powikłań, takich jak niedożywienie, hiperfosfatemia i hiperkaliemia, co zwiększa ryzyko zachorowalności i śmiertelności, szczególnie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Interwencje żywieniowe mające na celu kontrolę i modyfikację tych ryzykownych zachowań stają się kluczowymi punktami postępowania u pacjentów z PChN.

Lepsza opieka nad przewlekłą chorobą nerek wymaga również zasobów finansowych, większej liczby nefrologów, dietetyków, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia specjalizujących się w tej jednostce chorobowej. W Meksyku jest zaledwie 750 certyfikowanych specjalistów w dziedzinie nefrologii, wskaźnik pacjentów nefrologów wynosi 1:204, czyli jest wartością poniżej zapotrzebowania na usługi zdrowotne. Z podobnej analizy przeprowadzonej wśród specjalistów ds. żywienia w naszym kraju wynika, że ​​w 2012 r. na 1000 mieszkańców przypadało 2,4 dietetyków, z czego zaledwie 78% pracowało w działalności związanej z żywieniem. Ponadto obszar żywienia nerek jest mało zbadany przez pracowników służby zdrowia, ze względu na brak specjalistycznych certyfikatów, nieliczne istniejące kursy tracą rygor i formalność ze względu na brak organu, który je reguluje; wszystko to skutkuje ograniczonym dostępem do wysokiej jakości opieki zdrowotnej.

Braki w funkcjonowaniu i strukturze programów zdrowotnych w zakresie chorób przewlekłych uniemożliwiają osiągnięcie dobrych wyników; ponadto, badając przestrzeganie leczenia, jedynie 44% pacjentów udaje się utrzymać odpowiednie przestrzeganie zaleceń, co poprawia rokowanie i modyfikuje naturalny przebieg choroby. Badania pokazują, że pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są często niezadowoleni z komunikacji, jaką mają ze swoim lekarzem i postrzegają niewielką lub żadną wiedzę na temat swojej diagnozy i leczenia. Do czynników zewnętrznych zaostrzających ten scenariusz w Meksyku należą: nierówność społeczna, trudny dostęp do instytucji opieki zdrowotnej, poziom wykształcenia ludności i gospodarka kraju. W przeciwieństwie do tego i jako część możliwego rozwiązania, globalizacja umożliwiła w miarę rozwoju technologii zapewnienie użytkownikom dostępu do szerokiej gamy aplikacji i portali zdrowotnych. Według Krajowego Badania Dostępności i Wykorzystania Technologii Informacyjnych w Gospodarstwach Domowych w Meksyku, 57,4% populacji Meksyku określa siebie jako użytkowników Internetu, a 71,5% jako użytkowników telefonów komórkowych, z czego 70,7% deklaruje surfowanie po Internecie za pomocą urządzenia mobilnego. Obecnie w Internecie dostępnych jest wiele różnorodnych informacji dla pacjentów z PChN, co ułatwia zrozumienie choroby.

Telemedycyna pojawiła się, aby umożliwić pracownikowi służby zdrowia spotkanie z pacjentem, gdy w innym przypadku byłoby to niemożliwe; Jednak obecnie świadczeniodawcy również korzystają z technologii mobilnych, aby łączyć się z pacjentami, poprawiając w ten sposób ich ogólne relacje, wzmacniając autonomię pacjenta i jego zdolność do stawiania czoła codziennym problemom zdrowotnym oraz do większej aktywności we własnej opiece, a wszystkie te umiejętności są odpowiednie dla optymalnej opieki populacji z PChN.

Telemedycyna w nefrologii została wykorzystana do usprawnienia różnych procesów, wykazała, że ​​skraca czas oczekiwania na konsultację u specjalisty, zmniejsza liczbę pacjentów kierowanych do nefrologa bez konieczności, zmniejsza koszty i zwiększa zasięg usługi dostawca. Chociaż istnieją badania, które nie wykazują wyższości skuteczności telemedycyny synchronicznej w porównaniu z interwencją konwencjonalną, inne stwierdzają, że skuteczność jest podobna, a ogromną korzyścią jest zmniejszenie kosztów przeniesienia i/lub nieobecności w pracy, co eksponuje telemedycynę synchroniczną jako dostępną i bezpieczną opcją dla praktyki klinicznej.

Istnieje niewiele badań dotyczących telemedycyny oferujących specjalistyczną interwencję żywieniową w drodze telekonsultacji, najbardziej rozwinięte u pacjentów z cukrzycą, których wyniki nie są jednoznaczne, jednak żadne (o ile nam wiadomo) nie dotyczy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Dlatego zrodziło się zainteresowanie poznaniem wpływu telekonsultacji żywieniowej na czynność nerek i kontrolę glikemii u pacjenta z cukrzycową chorobą nerek w stopniach G3a, G3b i G4.

Robocza hipoteza zakłada, że ​​istnieje różnica pomiędzy interwencją żywieniową w drodze telekonsultacji a konsultacją bezpośrednią u pacjentów z cukrzycową chorobą nerek w stadium G3a, G3b i G4.

Do obliczenia liczebności próby wykorzystano wzór porównujący średnie z prób niezależnych. Oszacowano liczebność grupy na 34 pacjentów, biorąc pod uwagę oczekiwaną różnicę w szacowanej szybkości filtracji kłębuszkowej wynoszącą 5,82 ml/min/1,73 m2 odnotowaną w poprzednim badaniu.

Za zmienną niezależną uznano interwencję żywieniową polegającą na prowadzeniu terapii żywieniowej w dwóch formach: bezpośrednich konsultacji w szpitalu lub telekonsultacji, z częstotliwością miesięczną przez 4 miesiące. Czas trwania każdej konsultacji wynosi około 45 minut i obejmuje ocenę lub ponowną ocenę, diagnozę, leczenie i podejście edukacyjne. Będzie to mierzone jako pomoc lub niestawienie się na konsultację. Za kryterium wykluczenia z przedmiotu uważa się nieobecność na więcej niż dwóch konsultacjach.

Uwzględniono dwie zmienne zależne: hemoglobinę glikowaną (HbA1c), którą definiuje się jako wynik uzyskany w procentach (%) testu hemoglobiny glikowanej we krwi. Oraz szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR), który definiuje się jako wynik uzyskany w mililitrach na minutę na 1,73 metra kwadratowego powierzchni ciała (tys. ml/min/1,73m2), na podstawie obliczenia wzoru matematycznego zaproponowanego przez Chronic Kidney Współpraca w dziedzinie epidemiologii chorób (CKD-EPI) w celu oszacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej.

PROCES

Wykrywanie pacjentów odbywa się na oddziale nefrologii szpitala Juan I. Menchaca, zarówno w godzinach porannych, jak i popołudniowych. Identyfikacja pacjentów odbywa się podczas konsultacji z nefrologiem, podczas której oceniane są kryteria doboru, a pacjent zapraszany jest do udziału w badaniu i podpisywania zgody.

Po akceptacji pacjenta do udziału w badaniu przeprowadzana jest wstępna ocena, która obejmuje dane kontaktowe, demograficzne, antropometryczne i dietetyczne; a pacjent jest przeszkolony w zakresie wypełniania karty dietetycznej w domu. Dane antropometryczne są oceniane przez wystandaryzowanego dietetyka przeszkolonego w zakresie prawidłowej techniki. O wskaźniki biochemiczne zwraca się nefrolog podczas konsultacji, a ich wyniki pobierane są z własnego systemu danych placówki.

Po wstępnej ocenie, probabilistyczne przypisanie grup odbywa się prostą metodą bez zastępowania, która odbywa się w zapieczętowanej kopercie. Po ustaleniu grupy pacjent umawiany jest na pierwszą konsultację żywieniową (oba ramiona).

W grupie telekonsultacyjnej na dwa dni przed pierwszą konsultacją żywieniową pacjent zostaje poinformowany telefonicznie – lub odpowiedzialny za to członek rodziny – o wykorzystaniu bezpłatnego narzędzia technologicznego do wykorzystania podczas wideokonferencji.

U pacjentów grupy interwencyjnej interwencja żywieniowa realizowana jest poprzez telekonsultację z wybranym bezpłatnym narzędziem technologicznym (pacjenci w domu i dietetyk z odległej przychodni); a pacjentom grupy kontrolnej proponuje się interwencję żywieniową w drodze bezpośrednich konsultacji prowadzonych przez dietetyka działu żywienia danej placówki. Wszyscy pacjenci zostaną telefonicznie potwierdzeni terminem i godziną kolejnej konsultacji żywieniowej, zarówno w grupie kontrolnej, jak i grupie interwencyjnej.

Ocena hemoglobiny glikowanej (HbA1c) i szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) zostanie przeprowadzona na początku i na końcu interwencji. Przestrzeganie zasad ocenia się także na początku i na końcu, za pomocą zapisów dietetycznych w celu wyliczenia spożycia energii i białka.

ANALIZA STATYSTYCZNA Porównanie proporcji pomiędzy grupami zostanie wykonane za pomocą testu X2 lub dokładnego testu Fishera, a do porównania zmiennych ilościowych wykorzystany zostanie T-Studenta lub U Manna-Whitneya. Do porównań wewnątrzgrupowych zastosuje się metodę Mc Nemara dla zmiennych jakościowych, Anova dla powtarzanych próbek lub Anova Friedmana dla zmiennych ilościowych. Do analizy interakcji lub zmiennych interweniujących przeprowadzona zostanie warstwowa analiza statystyczna z wykorzystaniem tablic kontyngencji i metody Mantela-Haenszela. Wyniki zostaną uznane za istotne statystycznie, jeżeli wartość p < 0,05.