Effetto della teleconsultazione della nutrizione renale sulla funzione renale e sul controllo glicemico nei pazienti con DKD

La malattia renale cronica (IRC) è il risultato di varie malattie cronico-degenerative, incluso il diabete mellito. In Messico, è considerata una malattia catastrofica a causa del numero crescente di casi, degli elevati costi di investimento e di risorse umane, delle infrastrutture limitate, del rilevamento tardivo della malattia e degli alti tassi di morbilità e mortalità nei programmi di sostituzione.

Finora non esiste alcuna registrazione di pazienti affetti da insufficienza renale cronica in Messico, quindi il numero preciso di pazienti in ciascuno dei loro stadi non è noto. Database internazionali, stimano un'incidenza di 421 pazienti con insufficienza renale cronica terminale trattati per milione di abitanti all'anno nel nostro Paese (rappresentato dallo stato di Jalisco), ed una prevalenza di 1.568 casi per milione di abitanti; cifre considerate le più alte del mondo.

Attualmente il nostro Paese vive uno scenario straordinariamente complesso, registrando il più alto tasso di incidenza di malattia renale terminale degli ultimi anni, che potrebbe essere correlato, almeno in parte, all’aumento della prevalenza dei fattori di rischio e all’incongruenza tra i bisogni dei pazienti e il sistema sanitario, in gran parte progettato per la gestione delle malattie acute. La CKD è tra le prime 10 cause di mortalità generale in Messico, con una sopravvivenza calcolata in mesi medi, dall'ingresso in terapia sostitutiva, di 30,6 mesi. La spesa medica prevista dall’Istituto Messicano di Previdenza Sociale (un ente pubblico che copre il 66% dei messicani assistiti dalla previdenza sociale), per il trattamento della malattia renale cronica terminale nel 2007, è stata stimata in 4 miliardi di pesos di dollari, pari al 60% della spesa spesa medica totale; e si stima che, a causa degli alti tassi di incidenza, nel 2043 i costi di investimento raggiungeranno i 20 miliardi di pesos, cifre che non potranno essere pagate.

Le dimensioni della malattia renale cronica la mostrano come un problema di salute pubblica che richiede la creazione di nuovi programmi di intervento e di educazione focalizzati sulla prevenzione della malattia renale e delle sue cause. Attualmente, i medici hanno serie difficoltà nel fornire una gestione ottimale. È comune che i pazienti durante le fasi iniziali della malattia renale cronica non rispettino le raccomandazioni per un controllo efficace. Di solito presentano abitudini di vita negative, difficili da modificare solo con l'intervento medico. Molti dei fattori di rischio sia per l’insorgenza che per la progressione della malattia renale cronica sono legati ad abitudini alimentari non salutari. È ampiamente noto che, ottimizzando la qualità della dieta e degli stili di vita, nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica in fase iniziale si ottengono sostanziali benefici in termini di prevenzione dell’incidenza e della progressione della malattia, nonché nella mortalità di questa popolazione. Interventi basati su modelli multidisciplinari, sviluppati in popolazioni a rischio e nelle fasi iniziali della malattia renale, si sono rivelati utili per ritardare la progressione e posticipare l'ammissione dei pazienti alla terapia sostitutiva.

Con il progredire della malattia renale cronica, aumenta significativamente il rischio di presentare complicanze come malnutrizione, iperfosfatemia e iperkaliemia, il che aumenta il rischio di morbilità e mortalità, soprattutto negli stadi più avanzati della malattia. Gli interventi nutrizionali per controllare e modificare questi comportamenti a rischio diventano punti chiave per la gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica.

Una migliore cura della malattia renale cronica richiede anche risorse economiche, necessita di un maggior numero di nefrologi, nutrizionisti, infermieri e altri professionisti sanitari specializzati in questa entità di malattia. In Messico ci sono solo 750 specialisti certificati in nefrologia, il rapporto dei pazienti nefrologi è 1: 204, valori inferiori alla domanda di servizi sanitari. Un'analoga analisi condotta sui professionisti della nutrizione nel nostro Paese indica che, nel 2012, erano presenti 2,4 nutrizionisti ogni 1.000 abitanti, di cui solo il 78% operava in attività legate alla nutrizione. Inoltre, l'ambito della nutrizione renale è poco esplorato dagli operatori sanitari, per la mancanza di certificazioni di specialità, i pochi corsi esistenti perdono rigore e formalità per la mancanza di un organo che li regola; tutto ciò si traduce in un accesso limitato a un’assistenza sanitaria di qualità.

Le carenze nella funzione e nella struttura dei programmi sanitari per le malattie croniche impediscono il raggiungimento di buoni risultati; inoltre, quando viene testata l'aderenza al trattamento, solo il 44% dei pazienti riesce a mantenere un'aderenza adeguata che migliora la prognosi e modifica il decorso naturale della malattia. Gli studi rivelano che i pazienti con malattia renale cronica sono spesso insoddisfatti della comunicazione che hanno con il proprio medico e percepiscono poca o nessuna conoscenza sulla diagnosi e sul trattamento. Alcuni degli agenti esterni che aggravano questo scenario in Messico sono: la disuguaglianza sociale, il difficile accesso alle istituzioni sanitarie, il livello di istruzione della popolazione e l’economia del paese. In contrasto con ciò e come possibile soluzione, la globalizzazione ha permesso, con lo sviluppo della tecnologia, di fornire agli utenti l’accesso ad un’ampia varietà di applicazioni e portali sanitari. Secondo l'Indagine Nazionale sulla Disponibilità e l'Utilizzo delle Tecnologie dell'Informazione nelle Famiglie del Messico, il 57,4% della popolazione messicana si definisce utente di Internet e il 71,5% utente di cellulare, di cui il 70,7% dichiara di navigare in Internet tramite il proprio dispositivo mobile. Attualmente con Internet è disponibile una grande varietà di informazioni per il paziente affetto da insufficienza renale cronica, che offre agevolazioni nella comprensione della malattia.

La telemedicina è nata con lo scopo di consentire al professionista sanitario di incontrare il paziente quando altrimenti sarebbe impossibile; Tuttavia, oggi gli operatori sanitari utilizzano anche la tecnologia mobile per connettersi con i propri pazienti e quindi migliorare la loro relazione complessiva, rafforzare l'autonomia del paziente e la sua capacità di affrontare i problemi di salute quotidiani ed essere più attivi nella propria cura, tutte queste abilità adatte per un'assistenza ottimale. della popolazione con insufficienza renale cronica.

La telemedicina in nefrologia è stata utilizzata per migliorare diversi processi, dimostrando che riduce i tempi di attesa per la consultazione con lo specialista, diminuisce il numero di pazienti che vengono indirizzati al nefrologo senza che sia necessario, diminuisce i costi e aumenta l'area di copertura del servizio fornitore. Sebbene ci siano studi che non riscontrano la superiorità nell’efficacia della telemedicina sincrona rispetto all’intervento convenzionale, altri concludono che l’efficacia è simile, con il grande beneficio nella riduzione dei costi per trasferimento e/o per assenza dal lavoro, che espone la telemedicina sincrona come un’opzione disponibile e sicura per la pratica clinica.

Esistono pochi studi di telemedicina che offrono un intervento nutrizionale specializzato attraverso teleconsulti, i più sviluppati in pazienti con diabete mellito con risultati inconcludenti, tuttavia nessuno (per quanto ne sappiamo) in pazienti con insufficienza renale cronica. È nato quindi l’interesse di conoscere l’effetto della teleconsultazione nutrizionale sulla funzionalità renale e sul controllo glicemico nel paziente con malattia renale diabetica negli stadi G3a, G3b e G4.

L'ipotesi di lavoro è che esista una differenza tra l'intervento nutrizionale tramite teleconsulto e la consultazione in presenza nei pazienti con malattia renale diabetica in stadio G3a, G3b e G4.

Per il calcolo della dimensione del campione, la formula è stata utilizzata per confrontare le medie di campioni indipendenti. È stata stimata una dimensione di 34 pazienti per gruppo, considerando una differenza attesa nella velocità di filtrazione glomerulare stimata di 5,82 ml/min/1,73 m2 riportata in uno studio precedente.

L'intervento nutrizionale è stato considerato come la variabile indipendente, che consiste nel fornire terapia nutrizionale attraverso due modalità, consultazioni faccia a faccia in ospedale o tramite teleconsulti, con una frequenza mensile per 4 mesi. La durata di ogni consultazione è di circa 45 minuti e comprende la valutazione o rivalutazione, la diagnosi, il trattamento e l'approccio educativo. Verrà misurato come assistenza o mancata partecipazione alla consultazione. La mancata partecipazione a più di due consulti è considerata criterio di esclusione dalla materia.

Sono state considerate due variabili dipendenti, l'emoglobina glicata (HbA1c), che è definita come il risultato ottenuto in percentuale (%) del test dell'emoglobina glicata nel sangue. E la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), che è definita come il risultato ottenuto in millilitri al minuto per 1,73 metri quadrati di superficie corporea (migliaia di ml/min/1,73 m2), in base al calcolo della formula matematica proposta da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) per la stima della velocità di filtrazione glomerulare.

PROCESSO

L'individuazione dei pazienti viene effettuata nel reparto di nefrologia dell'ospedale Juan I. Menchaca, sia nelle sessioni mattutine che pomeridiane. L'identificazione dei pazienti viene effettuata durante la consultazione con il nefrologo, dove vengono valutati i criteri di selezione e il paziente viene invitato a partecipare allo studio e a firmare il consenso concordato.

Dopo l'accettazione del paziente a partecipare allo studio, viene effettuata la valutazione iniziale, che comprende dati di contatto, demografici, antropometrici e dietetici; e il paziente viene addestrato a compilare la scheda dietetica a casa. I dati antropometrici vengono valutati da un nutrizionista standardizzato addestrato con la tecnica corretta. Gli indicatori biochimici vengono richiesti dal nefrologo al momento della consultazione ed i risultati di questi sono ottenuti dal sistema dati dell'istituto.

Dopo la valutazione iniziale, l'assegnazione probabilistica del gruppo viene effettuata con il metodo semplice senza reinserimento, che viene effettuato utilizzando una busta sigillata. Dopo l'appuntamento del gruppo, al paziente viene programmata la sua prima consultazione nutrizionale (entrambe le braccia).

Nel gruppo di teleconsulto, due giorni prima della prima consulenza nutrizionale, il paziente viene avvisato telefonicamente – o il familiare incaricato – sull'utilizzo dello strumento tecnologico gratuito da utilizzare durante la videoconferenza.

Nei pazienti del gruppo di intervento l'intervento nutrizionale viene effettuato tramite teleconsulto con lo strumento tecnologico gratuito scelto (i pazienti da casa e il nutrizionista dalla clinica remota); e ai pazienti del gruppo di controllo viene offerto l'intervento nutrizionale attraverso consultazioni faccia a faccia effettuate dal nutrizionista del servizio nutrizionale dell'istituto. A tutti i pazienti verrà confermata telefonicamente la data e l'ora della prossima consultazione nutrizionale, sia del gruppo di controllo che del gruppo di intervento.

La valutazione dell'emoglobina glicata (HbA1c) e della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), verrà effettuata all'inizio e alla fine dell'intervento. L'aderenza viene valutata anche all'inizio e alla fine, mediante registrazioni dietetiche per il calcolo dell'apporto energetico e proteico.

ANALISI STATISTICA Per il confronto delle proporzioni tra i gruppi si utilizzerà X2 o test esatto di Fisher e per confrontare variabili quantitative si utilizzerà la T di Student o la U di Mann-Whitney. Per i confronti intra-gruppo, verrà utilizzato Mc Nemar per le variabili qualitative e Anova per campioni ripetuti o Anova di Friedman per le variabili quantitative. Per l'analisi delle variabili di interazione o intervento verrà effettuata un'analisi statistica stratificata, utilizzando tabelle di contingenza e il metodo Mantel-Haenszel. I risultati saranno considerati statisticamente significativi se il valore di p <0,05.