DKD患者の腎機能および血糖コントロールに対する腎栄養の遠隔相談の効果

慢性腎臓病 (CKD) は、糖尿病を含むさまざまな慢性変性疾患の結果です。 メキシコでは、症例数の増加、高額な投資コストと人的資源、限られたインフラ、病気の発見の遅れ、代替プログラムにおける罹患率と死亡率の高さなどの理由から、この病気は壊滅的な病気であると考えられています。

これまでのところ、メキシコにはCKD患者の記録がないため、各段階の正確な患者数は不明です。 国際データベースによると、わが国（ハリスコ州を代表とする）では、年間人口100万人当たり治療を受ける末期CKD患者の発生率は421人、有病率は人口100万人当たり1,568人であると推定されている。世界最高とされる数字。

現在、我が国は非常に複雑なシナリオを生きており、近年では末期腎臓病の発生率が最も高くなっていますが、これは危険因子の蔓延の増加と患者のニーズの不一致に少なくとも部分的に関連している可能性があります。そして医療システムは主に急性疾患の管理のために設計されています。 CKD はメキシコにおける一般死亡原因の最初の 10 に入っており、代替療法開始から平均月数で計算した生存期間は 30.6 か月です。 2007 年に末期 CKD の治療のためにメキシコ社会保障研究所（メキシコ人の 66% に社会保障を提供する公的機関）が提供した医療費は 40 億ペソと推定され、これは医療費の 60% に相当します。総医療費。そして、発生率が高いため、2043 年には投資コストが 200 億ペソに達すると推定されており、これは支払い不可能な数字です。

慢性腎臓病の側面から、腎臓病とその原因の予防に焦点を当てた新しい介入と教育プログラムの創設が必要な公衆衛生上の問題であることがわかります。 現在、医師は最適な管理を提供することが非常に困難です。 CKD の初期段階の患者が効果的なコントロールのための推奨事項に従わないのはよくあることです。 彼らは通常、否定的な生活習慣を示しており、医療介入だけで変えるのは困難です。 CKD の発症と進行の危険因子の多くは、不健康な食習慣に関連しています。 初期段階の CKD 患者において、食事とライフスタイルの質を最適化することは、病気の発生と進行、さらにはこの集団の死亡率を防ぐという点で大きな利点があることは広く知られています。 腎疾患のリスクのある集団および初期段階にある集団を対象に開発された集学的モデルに基づく介入は、進行を遅らせ、患者の代替療法への入院を延期するのに有用であることが証明されています。

CKDが進行するにつれて、栄養失調、高リン酸血症、高カリウム血症などの合併症を引き起こすリスクが大幅に増加し、特に病気がより進行した段階では、罹患率と死亡率のリスクが増加します。 これらのリスク行動を制御および修正するための栄養介入は、CKD 患者の管理の重要なポイントになります。

より良いCKDケアには経済的資源も必要であり、より多くの腎臓専門医、栄養士、看護師、その他この病気を専門とする医療専門家が必要です。 メキシコには、腎臓内科の認定専門医はわずか 750 人しかおらず、腎臓専門医の患者比率は 1:204 であり、その値は医療サービスの需要を下回っています。 我が国の栄養専門家を対象に行われた同様の分析によると、2012年には住民1,000人当たり2.4人の栄養士がおり、そのうち栄養関連の活動に従事しているのはわずか78％だった。 さらに、腎臓栄養の分野は、専門認定が不足しているため、医療専門家によってほとんど研究されておらず、少数の既存のコースは、それらを制御する器官が不足しているために厳格さと形式を失っています。これらすべてが、質の高い医療へのアクセスを制限することになります。

慢性疾患に対する保健プログラムの機能と構造の欠陥により、良好な結果の達成が妨げられています。これに加えて、治療へのアドヒアランスをテストすると、予後を改善し、病気の自然な経過を変える適切なアドヒアランスを維持できる患者はわずか 44% です。 研究によると、慢性腎臓病の患者は医療提供者とのコミュニケーションに不満を抱いていることが多く、自分の診断や治療についてほとんどまたはまったく知識がないと認識しています。 メキシコでこのシナリオを悪化させる外部要因には、社会的不平等、医療機関へのアクセスの困難、国民の教育レベル、国の経済などがあります。 これとは対照的に、考えられる解決策の一環として、グローバリゼーションにより、テクノロジーの発展に伴い、ユーザーがさまざまなアプリケーションや医療ポータルにアクセスできるようになりました。 メキシコの家庭における情報技術の可用性と使用状況に関する全国調査によると、メキシコの人口の 57.4% がインターネット ユーザー、71.5% が携帯電話ユーザーと称し、そのうち 70.7% がモバイル デバイスを通じてインターネット サーフィンを行っていると宣言しています。 現在、インターネットのおかげで、CKD 患者向けにさまざまな情報が入手でき、CKD を理解するのに役立ちます。

遠隔医療は、他の方法では不可能な場合に医療専門家が患者に会えるようにすることを目的として登場しました。しかし、今日では医療提供者もモバイル テクノロジーを使用して患者とつながり、全体的な関係を改善し、患者の自主性と日常の健康上の問題に直面し、より積極的に自分自身のケアに取り組む能力を強化しています。これらすべてのスキルは最適なケアに適しています。 CKD患者の人口の割合。

腎臓内科における遠隔医療は、さまざまなプロセスを改善するために使用されており、専門医との診察の待ち時間が短縮され、不必要に腎臓専門医に紹介される患者の数が減少し、コストが削減され、サービスの提供範囲が拡大することが示されています。プロバイダー。 従来の介入と比較して同期遠隔医療の有効性が優れていると認めていない研究もありますが、有効性は同様で、異動や欠勤のコスト削減に大きな利点があると結論付ける研究もあり、同期遠隔医療が次のようなものであることが明らかになりました。臨床現場で利用可能で安全なオプションです。

遠隔診療による専門的な栄養介入を提供する遠隔医療の研究はほとんどなく、糖尿病患者を対象に最も開発されているが決定的な結果は得られていないが、CKD患者を対象とした研究は（我々が知る限り）ない。 したがって、G3a、G3b、G4 期の糖尿病性腎疾患患者の腎機能と血糖コントロールに対する栄養遠隔コンサルティングの効果を知るという関心が生まれました。

作業仮説は、G3a、G3b、G4 期の糖尿病性腎疾患患者に対する遠隔診察による栄養介入と対面診察との間には違いがあるというものです。

サンプルサイズの計算では、独立したサンプルの平均を比較するために式が使用されました。 以前の研究で報告された推定糸球体濾過速度の予想される差である 5.82 ml/分 / 1.73 m2 を考慮して、1 グループあたりの患者数は 34 人と推定されました。

栄養介入は独立変数として考慮され、病院での対面診療または遠隔診療の 2 つの方法による栄養療法を 4 か月間毎月の頻度で提供することで構成されています。 各診察時間は約 45 分で、評価または再評価、診断、治療、教育的アプローチが含まれます。 相談への参加または不参加として評価されます。 3 回以上の診察に出席しなかった場合は、被験者の除外基準とみなされます。

2 つの従属変数、糖化ヘモグロビン (HbA1c) が考慮されました。これは、血液糖化ヘモグロビン検査のパーセンテージ (%) で得られた結果として定義されます。 そして推定糸球体濾過量（eGFR）は、慢性腎臓が提案した数式の計算に基づいて、体の面積1.73平方メートルあたりのミリリットル/分（1000ml/分/1.73m2）で得られた結果として定義されます。糸球体濾過率の推定のための疾患疫学連携 (CKD-EPI)。

プロセス

患者の検出は、フアン I. メンチャカ病院の腎臓科で午前と午後の両方で行われます。 患者の特定は腎臓科医との診察中に行われ、そこで選択基準が評価され、患者は研究に参加して同意書に署名するよう促されます。

患者が研究への参加を承諾した後、接触、人口統計、人体測定、食事データなどの初期評価が行われます。そして患者は自宅で食事記録を記入できるよう訓練されます。 人体計測データは、正しい技術の訓練を受けた標準化された栄養士によって評価されます。 生化学指標は診察時に腎臓専門医によって要求され、その結果は施設独自のデータ システムから取得されます。

初期評価の後、確率的グループ割り当ては、密封された封筒を使用して実行される非置換の単純な方法で実行されます。 グループの予約後、患者は最初の栄養相談（両腕）を予定されています。

電話相談グループでは、最初の栄養相談の 2 日前に、ビデオ会議中に使用する無料の技術ツールの使用について、患者または担当の家族に電話でアドバイスを受けます。

介入グループの患者では、栄養介入は、選択された無料の技術ツールを使用した遠隔コンサルティングを通じて実行されます（患者は自宅から、栄養士は遠隔診療所から）。対照群の患者には、施設の栄養サービスの栄養士による対面相談を通じて栄養介入が提供される。 対照群と介入群の両方のすべての患者に、次回の栄養相談の日時を電話で確認します。

糖化ヘモグロビン (HbA1c) と推定糸球体濾過率 (eGFR) の評価は、介入の開始時と終了時に行われます。 遵守状況は、エネルギーとタンパク質の摂取量を計算するための食事記録によって、最初と最後にも評価されます。

統計分析 グループ間の比率の比較には、X2 またはフィッシャーの直接確率検定が使用され、量的変数の比較には、スチューデントの T またはマン-ホイットニー U が使用されます。 グループ内比較の場合、質的変数には Mc Nemar が使用され、反復サンプルには分散分析が使用され、量的変数にはフリードマンの分散分析が使用されます。 交互作用または介在変数の分析では、分割表とマンテル・ヘンツェル法を使用して層別統計分析が実行されます。 p の値が <0.05 の場合、結果は統計的に有意であると見なされます。