Efeito da Teleconsulta de Nutrição Renal na Função Renal e no Controle Glicêmico em Pacientes com DKD

A doença renal crônica (DRC) é o resultado de diversas doenças crônico-degenerativas, incluindo o diabetes mellitus. No México, é considerada uma doença catastrófica devido ao aumento do número de casos, aos elevados custos de investimento e recursos humanos, à infraestrutura limitada, à detecção tardia da doença e às altas taxas de morbidade e mortalidade nos programas de substituição.

Até o momento, não há registro de pacientes com DRC no México, portanto o número preciso de pacientes em qualquer um dos seus estágios é desconhecido. Bases de dados internacionais estimam uma incidência de 421 pacientes com DRC terminal tratados por milhão de população por ano em nosso país (representado pelo estado de Jalisco) e uma prevalência de 1.568 casos por milhão de população; números considerados os mais altos do mundo.

Atualmente nosso país vive um cenário extraordinariamente complexo, tem apresentado a maior taxa de incidência de doença renal terminal dos últimos anos, o que pode estar relacionado, pelo menos em parte, ao aumento da prevalência de fatores de risco e à incongruência entre as necessidades dos pacientes. e o sistema de saúde, em grande parte concebido para a gestão de doenças agudas. A DRC está entre as 10 primeiras causas de mortalidade geral no México, com uma sobrevida calculada em meses médios, desde a entrada na terapia de substituição, de 30,6 meses. As despesas médicas fornecidas pelo Instituto Mexicano de Seguridade Social (órgão público que oferece cobertura a 66% dos mexicanos com seguridade social), para o tratamento da DRC terminal em 2007, foram estimadas em US$ 4 bilhões de pesos, equivalente a 60% do despesa médica total; e estima-se que, devido às altas taxas de incidência, em 2043 os custos de investimento chegarão a 20 mil milhões de pesos, valores que não podem ser pagos.

As dimensões da doença renal crónica mostram-na como um problema de saúde pública que exige a criação de novos programas de intervenção e educação centrados na prevenção da doença renal e das suas causas. Atualmente, os médicos têm sérias dificuldades em fornecer um manejo ideal. É comum que pacientes nos estágios iniciais da DRC não cumpram as recomendações para um controle eficaz. Geralmente apresentam hábitos de vida negativos, difíceis de mudar apenas com intervenção médica. Muitos dos fatores de risco para o aparecimento e progressão da DRC estão relacionados com hábitos alimentares pouco saudáveis. É amplamente conhecido que a otimização da qualidade da dieta e dos estilos de vida em indivíduos com DRC em fases iniciais traz benefícios substanciais ao nível da prevenção da incidência e progressão da doença, bem como na mortalidade desta população. Intervenções baseadas em modelos multidisciplinares, desenvolvidas em populações de risco e em fases iniciais da doença renal, têm-se revelado úteis para retardar a progressão e adiar a admissão dos doentes à terapêutica de substituição.

À medida que a DRC progride, o risco de apresentar complicações como desnutrição, hiperfosfatemia e hipercalemia aumenta significativamente, o que aumenta o risco de morbidade e mortalidade, principalmente em estágios mais avançados da doença. Intervenções nutricionais para controlar e modificar esses comportamentos de risco tornam-se pontos-chave para o manejo de pacientes com DRC.

Um melhor atendimento à DRC também requer recursos econômicos, necessita de um maior número de nefrologistas, nutricionistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde especializados nesta entidade patológica. No México, existem apenas 750 especialistas certificados em nefrologia, a proporção de pacientes nefrologistas é de 1:204, valores abaixo da demanda pelos serviços de saúde. Análise semelhante realizada em profissionais de nutrição no nosso país indica que, em 2012, havia 2,4 nutricionistas por 1.000 habitantes, dos quais apenas 78% trabalhavam em atividades relacionadas com a nutrição. Além disso, a área de nutrição renal é pouco explorada pelos profissionais de saúde, pela falta de certificações de especialidades, os poucos cursos existentes perdem rigor e formalidade pela falta de um órgão que os regule; tudo isto resulta num acesso limitado a cuidados de saúde de qualidade.

As deficiências no funcionamento e na estrutura dos programas de saúde para doenças crónicas impedem a obtenção de bons resultados; e além disso, quando se testa a adesão ao tratamento, apenas 44% dos pacientes conseguem manter uma adesão adequada que melhora o prognóstico e modifica o curso natural da doença. Estudos revelam que os pacientes com doença renal crónica estão muitas vezes insatisfeitos com a comunicação que têm com o seu prestador de cuidados de saúde e percebem pouco ou nenhum conhecimento sobre o seu diagnóstico e tratamento. Alguns dos agentes externos que agravam este cenário no México são: a desigualdade social, o difícil acesso às instituições de saúde, o nível educacional da população e a economia do país. Em contrapartida e como parte de uma possível solução, a globalização tem permitido, à medida que a tecnologia se desenvolve, proporcionar aos utilizadores o acesso a uma grande variedade de aplicações e portais de saúde. De acordo com a Pesquisa Nacional de Disponibilidade e Uso de Tecnologias de Informação em Domicílios no México, 57,4% da população do México se autodenominam usuários de Internet e 71,5% como usuários de telefones celulares, dos quais 70,7% declaram navegar na Internet através de seu dispositivo móvel. Atualmente com a internet existe uma grande variedade de informações para o paciente com DRC, o que oferece facilidades no entendimento da doença.

A telemedicina surgiu com o objetivo de permitir ao profissional de saúde atender o paciente quando de outra forma seria impossível; No entanto, hoje em dia, os prestadores de cuidados de saúde também utilizam a tecnologia móvel para se conectarem com os seus pacientes e, assim, melhorarem o seu relacionamento global, fortalecerem a autonomia do paciente e a sua capacidade de enfrentar os problemas de saúde quotidianos e de serem mais activos nos seus próprios cuidados, todas estas competências adequadas para o cuidado óptimo. da população com DRC.

A telemedicina na nefrologia tem sido utilizada para melhorar diversos processos, mostrando que reduz o tempo de espera para consulta com o especialista, diminui o número de pacientes que são encaminhados ao nefrologista sem necessidade, diminui custos e aumenta a área de cobertura do serviço provedor. Embora existam estudos que não encontram superioridade na eficácia da telemedicina síncrona em comparação com a intervenção convencional, outros concluem que a eficácia é semelhante, com o grande benefício na redução de custos com transferência e/ou afastamento do trabalho, o que expõe a telemedicina síncrona como uma opção disponível e segura para a prática clínica.

São poucos os estudos de telemedicina que oferecem intervenção nutricional especializada por meio de teleconsultas, sendo os mais desenvolvidos em pacientes com diabetes mellitus com resultados inconclusivos, porém, nenhum (até onde temos conhecimento) em pacientes com DRC. Assim nasceu o interesse de conhecer o efeito da teleconsulta de nutrição na função renal e no controle glicêmico do paciente com doença renal diabética nos estágios G3a, G3b e G4.

A hipótese de trabalho é que existe diferença entre a intervenção nutricional por meio de teleconsulta e a consulta presencial em pacientes com doença renal diabética em estágio G3a, G3b e G4.

Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizada a fórmula de comparação de médias de amostras independentes. Foi estimado um tamanho de 34 pacientes por grupo, considerando uma diferença esperada na taxa de filtração glomerular estimada de 5,82 ml/min/1,73 m2 relatada em estudo anterior.

A intervenção nutricional foi considerada como variável independente, que consiste na oferta de terapia nutricional por meio de duas modalidades, consultas presenciais no hospital ou por meio de teleconsultas, com periodicidade mensal durante 4 meses. A duração de cada consulta é de aproximadamente 45 minutos e inclui avaliação ou reavaliação, diagnóstico, tratamento e abordagem educativa. Será medido como assistência ou não comparecimento à consulta. O não comparecimento a mais de duas consultas é considerado critério de exclusão do sujeito.

Foram consideradas duas variáveis ​​dependentes, a hemoglobina glicada (HbA1c), que é definida como o resultado obtido em percentual (%) do exame de hemoglobina glicada no sangue. E a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), que é definida como o resultado obtido em mililitros por minuto por 1,73 metros quadrados de área corporal (mil ml/min/1,73m2), com base no cálculo da fórmula matemática proposta por Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) para a estimativa da taxa de filtração glomerular.

PROCESSO

A detecção dos pacientes é realizada no serviço de nefrologia do hospital Juan I. Menchaca, tanto no período da manhã como da tarde. A identificação dos pacientes é realizada durante a consulta com o nefrologista, onde são avaliados os critérios de seleção e o paciente é convidado a participar do estudo e assinar o termo de consentimento.

Após o aceite do paciente em participar do estudo, é realizada a avaliação inicial, que inclui dados de contato, demográficos, antropométricos e dietéticos; e o paciente é treinado para preencher o registro alimentar em casa. Os dados antropométricos são avaliados por nutricionista padronizada e treinada com a técnica correta. Os indicadores bioquímicos são solicitados pelo nefrologista no momento da consulta e os resultados destes são obtidos no sistema de dados próprio da instituição.

Após a avaliação inicial, é realizada a atribuição probabilística do grupo pelo método simples sem reposição, que é realizada em envelope lacrado. Após a marcação do grupo, o paciente é agendado para a primeira consulta de nutrição (ambos os braços).

No grupo de teleconsulta, dois dias antes da primeira consulta de nutrição, o paciente é orientado por telefone – ou pelo familiar responsável – sobre a utilização da ferramenta tecnológica gratuita a ser utilizada durante a videoconferência.

Nos pacientes do grupo intervenção, a intervenção nutricional é realizada por meio de teleconsulta com a ferramenta tecnológica gratuita escolhida (os pacientes do domicílio e o nutricionista da clínica remota); e aos pacientes do grupo controle é oferecida a intervenção nutricional por meio de consultas presenciais realizadas pela nutricionista do serviço de nutrição da instituição. Todos os pacientes serão confirmados por telefone a data e horário da próxima consulta de nutrição, tanto do grupo controle quanto do grupo intervenção.

A avaliação da hemoglobina glicada (HbA1c) e da taxa de filtração glomerular estimada (eTFG), será feita no início e no final da intervenção. A adesão também é avaliada no início e no final, por meio de registros alimentares para cálculo da ingestão energética e proteica.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Para a comparação de proporções entre os grupos será feito com teste X2 ou exato de Fisher e para comparação de variáveis ​​quantitativas será utilizado T de Student ou U de Mann-Whitney. Para as comparações intragrupos será utilizado Mc Nemar para as variáveis ​​qualitativas e Anova para amostras repetidas ou Anova de Friedman para as variáveis ​​quantitativas. Para análise da interação ou variáveis ​​intervenientes será realizada análise estatística estratificada, utilizando tabelas de contingência e método de Mantel-Haenszel. Os resultados serão considerados estatisticamente significativos se o valor de p<0,05.