抑郁和焦虑透析患者的正念和 HEP

背景 透析患者容易出现不依从性增加、自杀行为、内科合并症、死亡率和生活质量低下的情况。 由于透析中的疾病负担，治疗费用高昂，用于治疗分配的资源正在增加。 仅在美国，医疗保险患者每年的透析费用为 67,000 美元，雇主团体健康计划患者每年的透析费用为 80,000 美元，全球对透析总治疗费用估计的共识表明，医院透析比非医院透析更昂贵透析。 此外，抑郁和焦虑对卫生系统和社会来说代价高昂，并且是维持性透析患者最常见的心理健康症状（例如 我们最近在多伦多和蒙特利尔对 80 名透析患者进行的横断面研究支持了 50% 的患者出现抑郁和焦虑症状）。 此外，根据对透析患者的精神病学访谈，抑郁症和焦虑症诊断的估计值在 20% 到 30% 之间变化，将抑郁症归类为与普通人群相比，透析患者最常见的抑郁症。

患者对透析治疗的看法：治疗依从性和健康结果。 调查透析观点的有限研究传达了坚持药物治疗的障碍，包括对药物有效性的怀疑、复杂的医疗保健系统和经济困难。 这很重要，因为患者需要有控制感、表现出自我效能并相信医疗保健提供者的建议以共同决策并保持生活质量。 此外，特别注意研究患者对抑郁症和焦虑症的看法，特别是因为保持治疗的重要障碍包括症状学表现。 在透析患者中​​，抑郁症对治疗的依从性起着重要作用，因为患者报告治疗期间咨询和支持不足；在治疗期间经历的高比例的多重残疾不可避免地会降低患者的生活质量并增加与健康状况不佳相关的结果（例如 失眠）。 因此，重要的是研究疾病和健康对治疗结果的看法，因为这些可能不仅有助于提高透析治疗的依从性，而且还有助于改善其他健康结果。

现有治疗透析患者抑郁和焦虑的局限性。 鉴于抑郁症和焦虑症与较低的生活质量、残疾、死亡率、住院率增加、生存期缩短、透析不依从性和自杀行为增加有关，透析患者自己已将抑郁症和焦虑症确定为治疗和研究的重点。 现有的卫生服务提供方法，例如使用精神药物和心理治疗，是不充分的、资源密集型的，并且在经济上不可行。 首先，使用者和提供者通常没有兴趣修改或使用抗抑郁药治疗来改善抑郁症管理。 目前的报告重申了抗抑郁试验的招募问题，已经确定了对药丸负担的担忧（例如 抗抑郁药依赖和增加的副作用），辍学率高和药物依从性低。 其次，竞争因素的作用（例如 高症状负担、并发事件和与肾脏疾病相关的损失）挑战了对透析中抑郁症治疗的试验结果的解释，而不是优先考虑其治疗。 第三，透析治疗的时间要求、患者治疗前后的疲倦，不利于患者参与社会心理干预的依从性。 此外，没有明确的证据表明使用认知​​行为疗法 (CBT) 作为缓解抑郁症状的手段。 考虑到报告患者同意率和对此类干预措施的接受程度的研究数量很少，因此在尝试在临床实践中实施可行且可持续的干预措施时尤其值得关注。

对透析患者的正念干预。 近年来，包括正念干预在内的新“第三次”浪潮疗法作为减少身心疾病中的心理发病率和情绪困扰的方法越来越受欢迎。 正念包括学习专注和放松的技巧，让练习者进入当下的意识，让心灵同时集中注意力和放松。 这种放松但专注的精神状态可以通过教导患者活在当下来帮助缓解抑郁和焦虑，减少焦虑和抑郁中经常出现的消极认知和自我评判思想的影响。 基于正念的认知疗法 (MBCT) 在治疗慢性身体疾病和许多其他疾病（包括癌症）方面非常有效。 据我们所知，关于正念治疗抑郁症血液透析的文献报道非常有限。 一些研究人员已经研究了基于正念的心理疗法以及接受和承诺疗法对透析患者的影响，但我们小组率先探索了简短的椅边正念冥想对透析患者抑郁和焦虑症状的可行性。

初步结果 - 对接受血液透析的患者进行简短的正念干预。 这组研究人员已经完成了一项随机对照试验 (RCT)，比较了短暂的正念冥想 (n=21) 和常规治疗 (n=30)，尽管进行了一些系统性的干预，但对于透析患者来说，干预是可行且令人愉快的障碍。 在随机分配到干预组的参与者中，71% 完成了研究，冥想耐受性良好（李克特量表的中位数评分为 8/10）。 冥想与主观益处相关，但对抑郁评分（干预组 PHQ9 变化 -3.00±3.93 vs. 对照组 - 2.00±4.74，p=0.45）或焦虑评分（GAD-7 变化 -0.94± 4.59 与 -0.80±4.84， p=0.91）。 在这个试点样本中，干预对抑郁和焦虑症状没有统计学上显着的影响，除了在基线症状更严重的亚组中，干预是有益的（抑郁症状评分的临床重要减少 -4.29±3.5 对比 +0.14± 3.5，p=0.034，n=14，占样本的 34%）。

我们的研究结果表明，尽管透析患者赞赏椅旁正念干预，但一些修改可以改善影响：针对具有更显着基线抑郁或焦虑症状的患者，结合认知治疗成分以更好地了解如何在日常工作中应用正念生活，并寻找提高可扩展性的新方法。 下一步是试点随机对照试验，其中有一个主动控制组控制临床关注和支持，以估计最终随机对照试验的样本量。 研究人员建议通过解决椅边正念干预的持续治疗效果来加强我们的实验设计，同时与健康增强计划 (HEP)（一种经过验证的主动控制）进行比较。

透析患者的炎症反应。 接受透析的患者通常也有很高的全身炎症负担，包括升高的血液炎症生物标志物。 由于血液内皮细胞的通透性，继而激活大脑中的炎症通路 (28442354)，这反过来又触发了一个已在人类和动物中广泛显示的级联反应，会导致抑郁症状，从而导致抑郁症状。 这些促炎细胞因子与抑郁症状之间可能存在关联，可以更好地解释透析患者的高抑郁率和不依从性。 最近的证据表明，身心疗法可降低炎症生物标志物的水平，例如炎症转录因子 NFKB（核因子 kB），这也与焦虑和抑郁症状减轻有关。 因此，这两个组成部分之间的关​​联可以更好地解释抑郁症、不坚持治疗的高发生率，并且可以预测抗抑郁药和心理治疗反应不佳。 因此，探索炎症是否是透析患者抑郁/焦虑反应的预测因子，以及正念是否可以改善透析患者的炎症，可能具有重要意义。

为了避免在短期内改善肾脏疾病患者生活并广泛适用的冲动，我们的小组建议使用简短的椅边正念干预作为一种令人信服的治疗辅助手段，使用经过验证的方法来缓解抑郁和焦虑症状主动控制（HEP）。 这项研究还将调查短暂的椅边正念是否可以在 6 个月的随访中维持抑郁和焦虑症状的减轻，它是否可以提供更好的压力和改善感知，以及改善睡眠质量、心率变异性和炎症8 周时的标志物，这反过来可能会增强对其他辅助治疗的反应（例如 精神药物），如有必要。