Mindfulness och HEP hos dialyspatienter med depression och ångest

Bakgrund Dialyspatienter är benägna att minska ökad non-adherence, suicidalt beteende, medicinsk komorbiditet, dödlighet och låg livskvalitet. Till följd av sjukdomsbördan vid dialys är behandlingen kostsam och resurserna för behandlingstilldelning ökar. Bara i USA är kostnaderna per år för dialys 67 000 USD för Medicare-patienter och 80 000 USD för patienter med arbetsgivargruppens hälsoplan, och den världsomspännande konsensus om uppskattningar av total terapikostnad vid dialys indikerar att sjukhusdialys är dyrare än icke-sjukhus dialys. Dessutom är depression och ångest mycket kostsamma för hälso- och sjukvårdssystemen och samhället, och är de vanligaste symtomen på psykisk hälsa hos patienter i underhållsdialys (t. 50 % av patienterna upplever depression och ångestsymtom) vilket stöds av vår nyligen genomförda tvärsnittsstudie av 80 dialyspatienter i Toronto och Montreal. Dessutom varierar uppskattningar av depressions- och ångestdiagnoser baserade på psykiatriska intervjuer hos patienter i dialys mellan 20 % och 30 %, vilket klassificerar depression som vanligast hos patienter i dialys jämfört med den vanliga befolkningen.

Patienternas syn på dialysbehandling: behandlingsföljsamhet och hälsoresultat. Begränsade studier som undersöker dialyssyn visar på hinder för att följa farmakologisk behandling, inklusive tvivel om effektiviteten av mediciner, komplicerade sjukvårdssystem och ekonomiska svårigheter. Detta är betydelsefullt, givet att patienter måste ha en känsla av kontroll, visa själveffektivitet och lita på råd från vårdgivare för gemensamt beslutsfattande och för att upprätthålla livskvalitet. Dessutom har särskild uppmärksamhet ägnats studiet av patientperspektiv vid depression och ångest, särskilt som viktiga hinder för behandlingsretention inkluderar symtomatologisk uppvisning. Hos dialyspatienter spelar depression en viktig roll när det gäller att följa behandlingen eftersom patienten rapporterar otillräcklig rådgivning och stöd under behandlingen; den höga andelen multipla funktionshinder som upplevs under behandling minskar oundvikligen patientens livskvalitet och förstärker resultat relaterade till dålig hälsa (t. sömnlöshet). Det är därför viktigt att studera sjukdoms- och hälsouppfattningar om behandlingsresultat eftersom dessa inte bara kan tjäna till att förbättra följsamheten av dialysbehandling, utan andra hälsoresultat.

Begränsningar av befintliga behandlingar för depression och ångest hos dialyspatienter. Med tanke på att depression och ångest är förknippat med lägre livskvalitet, funktionsnedsättning, dödlighet, ökade sjukhusinläggningar, förkortad överlevnad, ökad dialyssvikt och suicidalt beteende, har dialyspatienter själva identifierat depression och ångest som prioriterade behandlingar och forskning. Befintliga tillvägagångssätt för tillhandahållande av hälsotjänster, såsom användning av psykotropa läkemedel och psykoterapi, har varit otillräckliga, resurskrävande och inte ekonomiskt genomförbara. För det första finns det ofta lite intresse från användare och leverantörer att modifiera eller använda antidepressiv behandling som ett försök att förbättra hanteringen av depression. Aktuella rapporter som upprepar frågan om rekrytering till antidepressiva prövningar har identifierat oro för p-pillerbördan (t.ex. antidepressivt beroende och ökade biverkningar), stora avhopp och låg följsamhet till medicinering. För det andra, rollen av konkurrerande faktorer (t.ex. hög symtombörda, interaktuella händelser och njursjukdomsrelaterade förluster) utmanar tolkningen av resultat från försök som utförts till depressionsbehandling vid dialys och icke-prioritering av dess behandling. För det tredje är tidskraven för dialysbehandling, patienttrötthet före och efter behandling, opraktiska för patienters följsamhet att delta i psykosociala insatser. Det finns heller inga tydliga bevis för att använda kognitiv beteendeterapi (KBT) som ett sätt att lindra symtom på depression. Detta är särskilt oroande i försöket att implementera genomförbara och hållbara interventioner i klinisk praxis, med tanke på det lilla antalet studier som rapporterar patienters samtycke och upptagande till dessa typer av interventioner.

Mindfulness-baserade interventioner för dialyspatienter. Nya "tredje" vågsterapier inklusive mindfulness-baserade interventioner har vunnit ökande popularitet under de senaste åren som tillvägagångssätt för att minska psykologisk sjuklighet och känslomässigt lidande vid fysisk och psykisk sjukdom. Mindfulness innebär att lära sig koncentrations- och avslappningstekniker som gör att utövare kan komma in i nutidsmedvetenhet där sinnet samtidigt är fokuserat och avslappnat. Sådana avslappnade, men ändå fokuserade mentala tillstånd kan hjälpa till med depression och ångest genom att lära patienter att vara i nuet, vilket minskar effekten av negativa kognitioner och självdömande tankar som ofta förekommer vid ångest och depression. Mindfulness-baserad kognitiv terapi (MBCT) har varit mycket effektiv vid behandling av kroniska fysiska sjukdomar och många andra tillstånd, inklusive cancer. Såvitt vi vet är litteraturrapporter om mindfulness för behandling av depressionshemodialys mycket begränsade. Vissa forskare har undersökt effekten av mindfulness-baserad psykoterapi och acceptans- och engagemangsterapi på dialyspatienter, men vår grupp har varit först med att undersöka möjligheten att kortfattad mindfulness-meditation på stolen för depression och ångestsymtom hos patienter som genomgår dialys.

Preliminära resultat- Kort mindfulness-intervention för patienter som genomgår hemodialys. Denna grupp forskare har genomfört en pilotförsök med randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämförde kort mindfulness-meditation (n=21) med behandling som vanligt (n=30), där interventionen visade sig vara genomförbar och njutbar för patienter i dialys trots flera systemiska barriärer. Av deltagarna som randomiserades till interventionsgruppen fullföljde 71% studien, med meditation tolererades väl (medianbetyg på 8/10 i Likert-skalan). Meditation var associerad med subjektiva fördelar men ingen signifikant inverkan på depressionspoäng (förändring i PHQ9 -3,00±3,93 i interventionsgruppen mot -2,00±4,74 i kontroller, p=0,45) eller ångestpoäng (förändring i GAD-7 -0,94± 4,59 mot -0,80±4,84, p=0,91). I detta pilotprov hade interventionen inga statistiskt signifikanta effekter på depression och ångestsymtom, förutom i en undergrupp med mer försämrade baslinjesymtom, där det var fördelaktigt (kliniskt viktig minskning av depressiva symtompoäng -4,29±3,5 vs. +0,14± 3,5, p=0,034, n=14, 34 % av provet).

Våra resultat tyder på att även om en medvetenhetsintervention på stolsidan uppskattas av dialyspatienter, kan ett antal modifieringar förbättra effekten: rikta in sig på patienter med mer signifikanta depressiva eller ångestsymtom vid baslinjen, inkludera en kognitiv terapikomponent för att bättre förstå hur man tillämpar mindfulness dagligen. livet och hitta nya sätt att förbättra skalbarheten. Nästa steg är en pilot-RCT med en aktiv kontrollgrupp som kontrollerar för klinisk uppmärksamhet och stöd för att uppskatta urvalsstorleken för en definitiv RCT. Utredarna föreslår att vi ska stärka vår experimentella design genom att ta itu med varaktiga behandlingseffekter av mindfulness-intervention på stolsidan medan de jämförs med Health Enhancement Program (HEP) - en validerad aktiv kontroll.

Inflammatorisk respons hos dialyspatienter. Patienter som genomgår dialys har också ofta en hög börda av systemisk inflammation, inklusive förhöjda biomarkörer för blodinflammation. Detta utlöser i sin tur en kaskad som i stor utsträckning har visat sig hos människor och djur orsaka depressiva symtom, på grund av permeabiliteten av blodendotelceller, följt av aktivering av inflammatoriska vägar i hjärnan (28442354) och följaktligen symtom på depression. Ett möjligt samband mellan dessa pro-inflammatoriska cytokiner och symtomen på depression kan bättre förklara de höga frekvenserna av depression och bristande efterlevnad av behandling hos patienter som genomgår dialys. Nya bevis tyder på att kropps-sinne-terapier minskar nivåerna av inflammationsbiomarkörerna såsom inflammatorisk transkriptionsfaktor NFKB (nukleär faktor kB), som också har associerats med lägre symtom på ångest och depression. Således kan ett samband mellan dessa två komponenter bättre förklara de höga frekvenserna av depression, bristande efterlevnad av behandling och kan vara en prediktor för dåligt antidepressivt och psykoterapisvar. Därför kan det vara av stort intresse att undersöka om inflammation är en prediktor för depression/ångestsvar hos dialyspatienter och om mindfulness kan förbättra inflammation hos dialyspatienter.

För att kringgå lusten att förbättra livet för patienter med njursjukdom på kort sikt och med utbredd tillämplighet, föreslår vår grupp användning av en kortfattad mindfulness-intervention på stolen som ett övertygande behandlingstillägg för att lindra symtom på depression och ångest med hjälp av en validerad aktiv kontroll (HEP). Den här studien kommer också att undersöka om kortfattad medvetenhet vid stolen kan upprätthålla minskade symtom på depression och ångest vid 6-månadersuppföljning, om det kan ge bättre uppfattningar om stress och förbättring, samt förbättra sömnkvaliteten, hjärtfrekvensvariationer och inflammation markörer efter 8 veckor och, vilket i sin tur kan förbättra svaret på ytterligare tilläggsterapier (t.ex. psykotropa läkemedel), om nödvändigt.