Внимательность и HEP у диализных пациентов с депрессией и тревогой

Актуальность темы Диализные пациенты склонны к более низкому несоблюдению режима лечения, суицидальному поведению, сопутствующим заболеваниям, смертности и низкому качеству жизни. В результате бремени болезни на диализе лечение является дорогостоящим, а ресурсы для выделения средств на лечение растут. Только в Соединенных Штатах годовая стоимость диализа составляет 67 000 долларов США для пациентов Medicare и 80 000 долларов США для пациентов с планом медицинского страхования работодателей, а общемировой консенсус в отношении оценок общей стоимости диализной терапии указывает на то, что больничный диализ дороже, чем внебольничный. диализ. Кроме того, депрессия и тревога дорого обходятся системам здравоохранения и обществу и являются наиболее распространенными симптомами психического здоровья у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе (например, 50% пациентов испытывают симптомы депрессии и тревоги), что подтверждается нашим недавним перекрестным исследованием 80 пациентов на диализе в Торонто и Монреале. Кроме того, оценки диагнозов депрессии и тревоги, основанные на психиатрическом опросе у пациентов на диализе, варьируются от 20% до 30%, классифицируя депрессию как наиболее распространенную у пациентов на диализе по сравнению с обычным населением.

Мнения пациентов о лечении диализом: приверженность лечению и результаты для здоровья. Ограниченные исследования, изучающие взгляды на диализ, указывают на препятствия для соблюдения фармакологического лечения, включая сомнения в эффективности лекарств, сложные системы здравоохранения и финансовые трудности. Это важно, учитывая, что пациенты должны иметь чувство контроля, демонстрировать самоэффективность и доверять советам поставщиков медицинских услуг для совместного принятия решений и поддержания качества жизни. Кроме того, особое внимание уделялось изучению перспективы пациентов с депрессией и тревогой, особенно в связи с тем, что важными препятствиями для продолжения лечения являются проявления симптоматики. У диализных пациентов депрессия играет важную роль в приверженности лечению, поскольку пациенты сообщают о недостаточном консультировании и поддержке во время лечения; высокая доля множественной инвалидности, возникающей во время лечения, неизбежно снижает качество жизни пациента и увеличивает результаты, связанные с плохим состоянием здоровья (например, бессонница). Поэтому важно изучить восприятие болезни и здоровья в отношении результатов лечения, поскольку они могут не только способствовать повышению приверженности диализному лечению, но и другим результатам в отношении здоровья.

Ограничения существующих методов лечения депрессии и тревоги у диализных пациентов. Учитывая, что депрессия и тревога связаны с более низким качеством жизни, инвалидностью, смертностью, учащением госпитализаций, сокращением выживаемости, увеличением несоблюдения режима диализа и суицидальным поведением, сами диализные пациенты определили депрессию и тревогу как приоритеты для лечения и исследований. Существующие подходы к оказанию медицинских услуг, такие как использование психотропных препаратов и психотерапия, были неадекватными, ресурсоемкими и финансово нецелесообразными. Во-первых, пользователи и поставщики часто мало заинтересованы в изменении или использовании лечения антидепрессантами в целях улучшения лечения депрессии. Текущие отчеты, в которых вновь поднимается вопрос о привлечении к участию в испытаниях антидепрессантов, выявили опасения по поводу бремени приема таблеток (например, зависимость от антидепрессантов и усиление побочных эффектов), высокие показатели отсева и низкая приверженность лечению. Во-вторых, роль конкурирующих факторов (например, тяжелое бремя симптомов, интеркуррентные события и потери, связанные с заболеванием почек) ставят под сомнение интерпретацию результатов исследований, проведенных в отношении лечения депрессии диализом и не уделяющего первоочередного внимания его лечению. В-третьих, временные требования к диализному лечению, усталость пациентов до и после лечения не позволяют пациентам принимать участие в психосоциальных вмешательствах. Кроме того, нет четких доказательств использования когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в качестве средства для облегчения симптомов депрессии. Это вызывает особую озабоченность в связи с попытками внедрить осуществимые и устойчивые вмешательства в клиническую практику, учитывая небольшое количество исследований, в которых сообщается о показателях согласия пациентов и использовании этих типов вмешательств.

Вмешательства, основанные на осознанности, для пациентов на диализе. В последние годы все большую популярность приобретают новые методы терапии «третьей волны», включая вмешательства, основанные на осознанности, в качестве подходов к снижению психологической заболеваемости и эмоционального стресса при физических и психических заболеваниях. Внимательность включает в себя изучение техник концентрации и релаксации, которые позволяют практикующим войти в состояние осознания настоящего момента, когда ум одновременно сосредоточен и расслаблен. Такие расслабленные, но сфокусированные психические состояния могут помочь при депрессии и тревоге, обучая пациентов пребывать в настоящем моменте, уменьшая влияние негативных когниций и самоосуждающих мыслей, которые часто возникают при тревоге и депрессии. Когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT), оказалась очень эффективной при лечении хронических физических заболеваний и многих других состояний, включая рак. Насколько нам известно, литературные сообщения о внимательности для лечения депрессии гемодиализом очень ограничены. Некоторые исследователи изучили влияние психотерапии, основанной на осознанности, и терапии принятия и приверженности на диализных пациентов, но наша группа была первой, кто исследовал возможность краткой медитации осознанности в кресле при симптомах депрессии и тревоги у пациентов, находящихся на диализе.

Предварительные результаты. Кратковременное вмешательство на осознанность у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эта группа исследователей завершила пилотное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором сравнивалась краткая медитация осознанности (n = 21) с обычным лечением (n = 30), где вмешательство было признано выполнимым и приятным для пациентов на диализе, несмотря на несколько системных барьеры. Из участников, рандомизированных в группу вмешательства, 71% завершили исследование, при этом медитация хорошо переносилась (средний рейтинг 8/10 по шкале Лайкерта). Медитация ассоциировалась с субъективными преимуществами, но не оказывала существенного влияния на показатели депрессии (изменение PHQ9 -3,00±3,93 в группе вмешательства по сравнению с -2,00±4,74 в контрольной группе, p=0,45) или на показатели тревоги (изменение GAD-7 -0,94±). 4,59 против -0,80±4,84, р=0,91). В этой экспериментальной выборке вмешательство не оказало статистически значимого влияния на симптомы депрессии и тревоги, за исключением подгруппы с более выраженными исходными симптомами, где оно было полезным (клинически значимое снижение баллов по шкале депрессивных симптомов -4,29±3,5 по сравнению с +0,14±). 3,5, р=0,034, n=14, 34% выборки).

Наши результаты показали, что, хотя пациенты на диализе ценят практику осознанности в кресле, ряд модификаций может улучшить воздействие: ориентация на пациентов с более выраженными исходными симптомами депрессии или тревоги, включение компонента когнитивной терапии, чтобы лучше понять, как применять осознанность в повседневной жизни. жизнь и поиск новых способов улучшения масштабируемости. Следующим шагом является пилотное РКИ с активной контрольной группой, контролирующей клиническое внимание и поддержку для оценки размера выборки окончательного РКИ. Исследователи предлагают усилить наш экспериментальный дизайн, обратившись к устойчивым лечебным эффектам вмешательства осознанности в кресле по сравнению с Программой улучшения здоровья (HEP) - подтвержденным активным контролем.

Воспалительная реакция у диализных больных. Пациенты, находящиеся на диализе, также часто имеют большое бремя системного воспаления, включая повышенные биомаркеры воспаления в крови. Это, в свою очередь, запускает каскад, который, как было широко показано у людей и животных, вызывает депрессивные симптомы из-за проницаемости эндотелиальных клеток крови, за которыми следует активация воспалительных путей в головном мозге (28442354) и, следовательно, симптомы депрессии. Возможная связь между этими провоспалительными цитокинами и симптомами депрессии может лучше объяснить высокие показатели депрессии и несоблюдение режима лечения у пациентов, находящихся на диализе. Недавние данные свидетельствуют о том, что терапия разума и тела снижает уровни биомаркеров воспаления, таких как воспалительный фактор транскрипции NFKB (ядерный фактор kB), который также связан с уменьшением симптомов тревоги и депрессии. Таким образом, связь между этими двумя компонентами может лучше объяснить высокие показатели депрессии, несоблюдение режима лечения и может быть предиктором плохого ответа на антидепрессанты и психотерапию. Поэтому может представлять большой интерес выяснить, является ли воспаление предиктором реакции депрессии/тревоги у пациентов на диализе и может ли внимательность уменьшить воспаление у пациентов с диализом.

Чтобы обойти стремление улучшить жизнь пациентов с заболеванием почек в ближайшем будущем и с широкой применимостью, наша группа предлагает использовать краткое вмешательство осознанности в кресле в качестве убедительного дополнения к лечению для облегчения симптомов депрессии и тревоги с использованием утвержденного метода. активное управление (HEP). В этом исследовании также будет изучено, может ли краткая осознанность в кресле поддерживать уменьшение симптомов депрессии и тревоги в течение 6 месяцев наблюдения, может ли она обеспечить лучшее восприятие стресса и улучшения, а также улучшить качество сна, вариабельность сердечного ритма и воспалительные процессы. маркеров на 8-й неделе, что, в свою очередь, может усилить ответ на дополнительную дополнительную терапию (например, психотропные препараты), при необходимости.