Mindfulness y HEP en pacientes en diálisis con depresión y ansiedad

Antecedentes Los pacientes en diálisis son propensos a un menor aumento de la no adherencia, comportamiento suicida, comorbilidad médica, mortalidad y baja calidad de vida. Como resultado de la carga de enfermedad en la diálisis, el tratamiento es costoso y los recursos para la asignación del tratamiento van en aumento. Solo en los Estados Unidos, los costos por año de diálisis son de USD 67 000 para pacientes de Medicare y de USD 80 000 para pacientes de planes de salud grupales del empleador, y el consenso mundial sobre las estimaciones del costo total de la terapia en diálisis indica que la diálisis hospitalaria es más costosa que la no hospitalaria. diálisis. Además, la depresión y la ansiedad son muy costosas para los sistemas de salud y la sociedad, y son los síntomas de salud mental más comunes en pacientes en diálisis de mantenimiento (p. El 50% de los pacientes experimentan síntomas de depresión y ansiedad), como lo respalda nuestro reciente estudio transversal de 80 pacientes de diálisis en Toronto y Montreal. Además, las estimaciones de diagnósticos de depresión y ansiedad basados ​​en entrevista psiquiátrica en pacientes en diálisis varían entre 20% y 30%, clasificando la depresión como más común en pacientes en diálisis en comparación con la población regular.

Opiniones de los pacientes sobre el tratamiento de diálisis: adherencia al tratamiento y resultados de salud. Los estudios limitados que investigan los puntos de vista de la diálisis transmiten barreras para la adherencia al tratamiento farmacológico, incluidas dudas sobre la efectividad de los medicamentos, sistemas de atención médica complicados y dificultades financieras. Esto es significativo, dado que los pacientes necesitan tener una sensación de control, demostrar autoeficacia y confiar en los consejos de los proveedores de atención médica para la toma de decisiones compartida y para mantener la calidad de vida. Además, se ha prestado especial atención al estudio de las perspectivas de los pacientes con depresión y ansiedad, especialmente porque las barreras importantes para la retención del tratamiento incluyen la presentación de sintomatología. En los pacientes de diálisis, la depresión juega un papel importante en la adherencia al tratamiento, ya que los pacientes informan que el asesoramiento y el apoyo son insuficientes durante el tratamiento; la alta proporción de discapacidades múltiples experimentadas durante el tratamiento inevitablemente disminuye la calidad de vida del paciente y aumenta los resultados relacionados con la mala salud (p. insomnio). Por lo tanto, es importante estudiar las percepciones de la enfermedad y la salud sobre el resultado del tratamiento, ya que pueden servir no solo para mejorar la adherencia al tratamiento de diálisis, sino también otros resultados de salud.

Limitaciones de los tratamientos existentes para la depresión y la ansiedad en pacientes en diálisis. Dado que la depresión y la ansiedad se asocian con una menor calidad de vida, discapacidad, mortalidad, aumento de las hospitalizaciones, reducción de la supervivencia, aumento de la falta de adherencia a la diálisis y comportamiento suicida, los propios pacientes en diálisis han identificado la depresión y la ansiedad como prioridades para el tratamiento y la investigación. Los enfoques de prestación de servicios de salud existentes, como el uso de medicamentos psicotrópicos y psicoterapia, han sido inadecuados, exigen muchos recursos y no son económicamente viables. Primero, a menudo hay poco interés por parte de los usuarios y proveedores para modificar o usar el tratamiento antidepresivo como un esfuerzo por mejorar el manejo de la depresión. Los informes actuales que reiteran el problema del reclutamiento para los ensayos de antidepresivos han identificado preocupaciones sobre la carga de píldoras (p. dependencia de los antidepresivos y aumento de los efectos secundarios), grandes tasas de abandono y baja adherencia a la medicación. En segundo lugar, el papel de los factores que compiten (p. alta carga de síntomas, eventos intercurrentes y pérdidas relacionadas con la enfermedad renal) desafían la interpretación de los resultados de los ensayos realizados para el tratamiento de la depresión en diálisis y no priorizan su tratamiento. En tercer lugar, los requisitos de tiempo del tratamiento de diálisis, el cansancio del paciente antes y después del tratamiento, no son prácticos para el cumplimiento de los pacientes para participar en las intervenciones psicosociales. Además, no hay evidencia clara para usar la Terapia Cognitiva Conductual (TCC) como un medio para aliviar los síntomas de la depresión. Esto es motivo de especial preocupación en el intento de implementar intervenciones viables y sostenibles en la práctica clínica, dado el pequeño número de estudios que informan las tasas de consentimiento de los pacientes y la aceptación de este tipo de intervenciones.

Intervenciones basadas en mindfulness para pacientes en diálisis. Las nuevas terapias de "tercera" ola, incluidas las intervenciones basadas en la atención plena, han ganado una popularidad cada vez mayor en los últimos años como enfoques para reducir la morbilidad psicológica y la angustia emocional en enfermedades físicas y mentales. La atención plena implica aprender técnicas de concentración y relajación que permiten a los practicantes entrar en la conciencia del momento presente donde la mente está enfocada y relajada simultáneamente. Dichos estados mentales relajados pero enfocados pueden ayudar con la depresión y la ansiedad al enseñar a los pacientes a estar en el momento presente, reduciendo el impacto de las cogniciones negativas y los pensamientos autocríticos que a menudo ocurren en la ansiedad y la depresión. La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) ha sido muy eficaz en el tratamiento de enfermedades físicas crónicas y muchas otras afecciones, incluido el cáncer. Hasta donde sabemos, los informes de la literatura sobre la atención plena para el tratamiento de la hemodiálisis de la depresión son muy limitados. Algunos investigadores han examinado el efecto de la psicoterapia basada en la atención plena y la terapia de aceptación y compromiso en pacientes de diálisis, pero nuestro grupo ha sido el primero en explorar la viabilidad de la meditación breve de atención plena en el sillón para los síntomas de depresión y ansiedad en pacientes sometidos a diálisis.

Resultados preliminares- Intervención breve de mindfulness para pacientes en hemodiálisis. Este grupo de investigadores completó un ensayo controlado aleatorizado (RCT) piloto que comparó la meditación breve de atención plena (n = 21) con el tratamiento habitual (n = 30), donde se encontró que la intervención era factible y agradable para los pacientes en diálisis a pesar de varios cambios sistémicos. barreras De los participantes asignados al azar al grupo de intervención, el 71 % completó el estudio y la meditación fue bien tolerada (puntuación media de 8/10 en la escala de Likert). La meditación se asoció con beneficios subjetivos pero sin un impacto significativo en las puntuaciones de depresión (cambio en PHQ9 -3,00±3,93 en el grupo de intervención vs. -2,00±4,74 en los controles, p=0,45) o puntuaciones de ansiedad (cambio en GAD-7 -0,94± 4,59 frente a -0,80±4,84, p=0,91). En esta muestra piloto, la intervención no tuvo efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas de depresión y ansiedad, excepto en un subgrupo con síntomas basales más perjudiciales, donde resultó beneficiosa (reducción clínicamente importante en las puntuaciones de los síntomas depresivos -4,29±3,5 vs. +0,14± 3,5, p=0,034, n=14, 34% de la muestra).

Nuestros hallazgos sugirieron que aunque los pacientes de diálisis aprecian una intervención de atención plena en el consultorio, una serie de modificaciones podrían mejorar el impacto: dirigirse a pacientes con síntomas depresivos o de ansiedad iniciales más significativos, incorporar un componente de terapia cognitiva para comprender mejor cómo aplicar la atención plena en el día a día. la vida y encontrar formas novedosas de mejorar la escalabilidad. El siguiente paso es un ECA piloto con un grupo de control activo que controle la atención clínica y el apoyo para estimar el tamaño de la muestra de un ECA definitivo. Los investigadores proponen fortalecer nuestro diseño experimental al abordar los efectos del tratamiento sostenido de la intervención de atención plena en el consultorio en comparación con el Programa de mejora de la salud (HEP), un control activo validado.

Respuesta inflamatoria en pacientes en diálisis. Los pacientes que se someten a diálisis también suelen tener una alta carga de inflamación sistémica, incluidos biomarcadores de inflamación sanguínea elevados. Esto, a su vez, desencadena una cascada que se ha demostrado ampliamente en humanos y animales que causa síntomas depresivos, debido a la permeabilidad de las células endoteliales de la sangre, seguida de la activación de vías inflamatorias en el cerebro (28442354) y, en consecuencia, síntomas de depresión. Una posible asociación entre estas citoquinas proinflamatorias y los síntomas depresivos puede explicar mejor las altas tasas de depresión y la no adherencia al tratamiento en pacientes en diálisis. La evidencia reciente sugiere que las terapias de mente y cuerpo disminuyen los niveles de los biomarcadores de inflamación, como el factor de transcripción inflamatorio NFKB (factor nuclear kB), que también se ha asociado con síntomas más bajos de ansiedad y depresión. Por lo tanto, una asociación entre estos dos componentes puede explicar mejor las altas tasas de depresión, la falta de adherencia al tratamiento y puede ser un predictor de mala respuesta antidepresiva y psicoterapéutica. Por lo tanto, puede ser de gran interés explorar si la inflamación es un predictor de la respuesta de depresión/ansiedad en pacientes en diálisis y si la atención plena puede mejorar la inflamación en pacientes en diálisis.

Para eludir la urgencia de mejorar la vida de los pacientes con enfermedad renal a corto plazo y con una aplicabilidad generalizada, nuestro grupo sugiere el uso de una breve intervención de atención plena en el consultorio como un complemento de tratamiento convincente para aliviar los síntomas de depresión y ansiedad utilizando un método validado. control activo (HEP). Este estudio también investigará si la atención plena breve en el sillón puede mantener la disminución de los síntomas de depresión y ansiedad a los 6 meses de seguimiento, si puede proporcionar mejores percepciones del estrés y la mejora, así como mejorar la calidad del sueño, la variabilidad del ritmo cardíaco y la inflamación. marcadores a las 8 semanas y, que a su vez pueden mejorar la respuesta a terapias complementarias adicionales (p. medicamentos psicotrópicos), si es necesario.