Mindfulness og HEP hos dialysepasienter med depresjon og angst

Bakgrunn Dialysepasienter er utsatt for lavere økt manglende overholdelse, selvmordsatferd, medisinsk komorbiditet, dødelighet og lav livskvalitet. Som følge av sykdomsbelastning ved dialyse er behandlingen kostbar og ressursene til behandlingstildeling øker. Bare i USA er kostnadene per år med dialyse USD 67 000 for Medicare-pasienter og USD 80 000 for pasienter med arbeidsgivergruppehelse, og den verdensomspennende konsensus om estimater for totale behandlingskostnader i dialyse indikerer at sykehusdialyse er dyrere enn ikke-sykehus dialyse. Dessuten er depresjon og angst svært kostbare for helsesystemene og samfunnet, og er de vanligste symptomene på psykisk helse hos pasienter i vedlikeholdsdialyse (f. 50 % av pasientene opplever depresjon og angstsymptomer) som støttet av vår nylige tverrsnittsstudie av 80 dialysepasienter i Toronto og Montreal. I tillegg varierer estimater av depresjons- og angstdiagnoser basert på psykiatrisk intervju hos pasienter i dialyse mellom 20 % og 30 %, og klassifiserer depresjon som mest vanlig hos pasienter i dialyse sammenlignet med den vanlige befolkningen.

Pasientenes syn på dialysebehandling: behandlingsoverholdelse og helseresultater. Begrensede studier som undersøker dialysesyn formidler barrierer for overholdelse av farmakologisk behandling, inkludert tvil om effektiviteten til medisiner, kompliserte helsevesen og økonomiske vanskeligheter. Dette er betydelig, gitt pasienter må ha en følelse av kontroll, demonstrere selveffektivitet og stole på råd fra helsepersonell for felles beslutningstaking og for å opprettholde livskvalitet. Dessuten har det blitt gitt spesiell oppmerksomhet til studiet av pasientperspektiver i depresjon og angst, spesielt ettersom viktige barrierer for behandlingsretensjon inkluderer symptomatologivisning. Hos dialysepasienter spiller depresjon en viktig rolle i etterlevelse av behandling ettersom pasienten rapporterer utilstrekkelig rådgivning og støtte under behandlingen; den høye andelen av flere funksjonshemminger som oppleves under behandling reduserer uunngåelig pasientens livskvalitet og forsterker utfall relatert til dårlig helse (f. søvnløshet). Det er derfor viktig å studere sykdom og helseoppfatninger om behandlingsresultat, da disse ikke bare kan tjene til å forbedre etterlevelsen av dialysebehandling, men andre helseutfall.

Begrensninger av eksisterende behandlinger for depresjon og angst hos dialysepasienter. Gitt at depresjon og angst er assosiert med lavere livskvalitet, funksjonshemming, dødelighet, økte sykehusinnleggelser, forkortet overlevelse, økt dialysemislykkethet og selvmordsatferd, har dialysepasienter selv identifisert depresjon og angst som prioriteringer for behandling og forskning. Eksisterende tilnærminger til levering av helsetjenester, som bruk av psykotrope medisiner og psykoterapi, har vært utilstrekkelige, ressurskrevende og er ikke økonomisk gjennomførbare. For det første er det ofte liten interesse fra brukere og leverandører for å modifisere eller bruke antidepressiv behandling som et forsøk på å forbedre depresjonshåndteringen. Aktuelle rapporter som gjentar spørsmålet om rekruttering til antidepressiva studier har identifisert bekymringer for pillebyrden (f.eks. avhengighet av antidepressiva og økte bivirkninger), stort frafall og lav overholdelse av medisiner. For det andre, rollen til konkurrerende faktorer (f.eks. høy symptombyrde, interaktuelle hendelser og nyresykdomsrelaterte tap) utfordrer tolkningen av resultater fra forsøk utført til depresjonsbehandling i dialyse og ikke-prioritering av behandlingen. For det tredje er tidskrav til dialysebehandling, pasienttretthet før og etter behandling, upraktiske for pasientenes etterlevelse til å delta i psykososiale intervensjoner. Det er heller ingen klare bevis for å bruke kognitiv atferdsterapi (CBT) som et middel for å lindre symptomer på depresjon. Dette er spesielt bekymringsfullt i forsøket på å implementere gjennomførbare og bærekraftige intervensjoner i klinisk praksis, gitt det lille antallet studier som rapporterer pasientens samtykkerater og opptak til denne typen intervensjoner.

Mindfulness-baserte intervensjoner for dialysepasienter. Nye "tredje" bølgeterapier inkludert oppmerksomhetsbaserte intervensjoner har vunnet økende popularitet de siste årene som tilnærminger for å redusere psykologisk sykelighet og følelsesmessig plager ved fysisk og psykisk sykdom. Mindfulness innebærer å lære konsentrasjons- og avspenningsteknikker som lar utøvere komme inn i nåværende bevissthet hvor sinnet samtidig er fokusert og avslappet. Slike avslappede, men likevel fokuserte mentale tilstander kan hjelpe mot depresjon og angst ved å lære pasienter å være i det nåværende øyeblikket, og redusere virkningen av negative erkjennelser og selvdømmende tanker som ofte oppstår ved angst og depresjon. Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) har vært svært effektiv i behandling av kroniske fysiske sykdommer og mange andre tilstander, inkludert kreft. Så vidt vi kjenner til, er litteraturrapporter om mindfulness for behandling av depresjonshemodialyse svært begrenset. Noen forskere har undersøkt effekten av mindfulness-basert psykoterapi og aksept- og forpliktelsesterapi på dialysepasienter, men vår gruppe har vært den første som har undersøkt muligheten for kortfattet mindfulness-meditasjon på stolsiden for depresjon og angstsymptomer hos pasienter som gjennomgår dialyse.

Foreløpige resultater - Kort oppmerksomhetsintervensjon for pasienter som gjennomgår hemodialyse. Denne gruppen av forskere har fullført en pilot randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenligner kort mindfulness-meditasjon (n=21) med behandling-som-vanlig (n=30), der intervensjonen ble funnet mulig og morsom for pasienter i dialyse til tross for flere systemiske barrierer. Av deltakerne som ble randomisert til intervensjonsgruppen, fullførte 71 % studien, med meditasjon som ble godt tolerert (median rangering på 8/10 i Likert-skalaen). Meditasjon var assosiert med subjektive fordeler, men ingen signifikant innvirkning på depresjonsskåre (endring i PHQ9 -3,00±3,93 i intervensjonsgruppen vs. - 2,00±4,74 i kontroller, p=0,45) eller angstscore (endring i GAD-7 -0,94± 4,59 vs. -0,80±4,84, p=0,91). I dette pilotutvalget hadde intervensjonen ikke statistisk signifikante effekter på depresjons- og angstsymptomer, bortsett fra i en undergruppe med mer svekkede grunnlinjesymptomer, hvor det var gunstig (klinisk viktig reduksjon i depressive symptomskåre -4,29±3,5 vs. +0,14± 3,5, p=0,034, n=14, 34 % av prøven).

Funnene våre antydet at selv om en oppmerksomhetsintervensjon på stolsiden er verdsatt av dialysepasienter, kan en rekke modifikasjoner forbedre effekten: målretting mot pasienter med mer signifikante grunnlinjedepressive eller angstsymptomer, inkorporering av en kognitiv terapikomponent for å bedre forstå hvordan man bruker oppmerksomhet i dagliglivet. livet, og finne nye måter å forbedre skalerbarheten på. Neste trinn er en pilot-RCT med en aktiv kontrollgruppe som kontrollerer for klinisk oppmerksomhet og støtte for å estimere prøvestørrelsen til en definitiv RCT. Etterforskere foreslår å styrke vårt eksperimentelle design ved å adressere vedvarende behandlingseffekter av oppmerksomhetsintervensjon på stolsiden, mens de sammenlignes med Health Enhancement Program (HEP) - en validert aktiv kontroll.

Inflammatorisk respons hos dialysepasienter. Pasienter som gjennomgår dialyse har også ofte en høy belastning av systemisk betennelse, inkludert forhøyede biomarkører for blodbetennelse. Dette utløser igjen en kaskade som i stor grad har vist seg hos mennesker og dyr å forårsake depressive symptomer, på grunn av permeabiliteten til blodendotelceller, etterfulgt av aktivering av inflammatoriske veier i hjernen (28442354) og følgelig symptomer på depresjon. En mulig assosiasjon mellom disse pro-inflammatoriske cytokinene og symptomene på depresjon kan bedre forklare de høye depresjonene og manglende overholdelse av behandling hos pasienter som gjennomgår dialyse. Nyere bevis tyder på at kropps-sinn-terapi reduserer nivåene av inflammasjonsbiomarkørene som inflammatorisk transkripsjonsfaktor NFKB (nukleær faktor kB), som også har vært assosiert med lavere symptomer på angst og depresjon. Dermed kan en assosiasjon mellom disse to komponentene bedre forklare de høye forekomstene av depresjon, manglende overholdelse av behandling og kan være en prediktor for dårlig antidepressiv og psykoterapirespons. Derfor kan det være av stor interesse å utforske om betennelse er en prediktor for depresjon/angstrespons hos dialysepasienter og om mindfulness kan forbedre betennelse hos dialysepasienter.

For å omgå trangen til å forbedre livene til pasienter med nyresykdom på kort sikt og med utbredt anvendelighet, foreslår vår gruppe bruk av en kort oppmerksomhetsintervensjon på stolsiden som et overbevisende behandlingstilskudd for å lindre symptomer på depresjon og angst ved å bruke en validert aktiv kontroll (HEP). Denne studien vil også undersøke om kortvarig oppmerksomhet på stolsiden kan opprettholde reduserte symptomer på depresjon og angst ved 6-måneders oppfølging, om det kan gi bedre oppfatninger av stress og bedring, samt forbedre søvnkvalitet, hjertefrekvensvariasjon og inflammatorisk markører etter 8 uker, og som igjen kan øke responsen på tilleggsbehandlinger (f. psykotrope medisiner), om nødvendig.