Mindfulness e HEP em pacientes em diálise com depressão e ansiedade

Antecedentes Pacientes em diálise são propensos a menor não adesão, comportamento suicida, comorbidade médica, mortalidade e baixa qualidade de vida. Como resultado da carga de doença na diálise, o tratamento é caro e os recursos para alocação de tratamento estão aumentando. Somente nos Estados Unidos, os custos por ano de diálise são de US$ 67.000 para pacientes do Medicare e US$ 80.000 para pacientes de planos de saúde de grupos empregadores, e o consenso mundial sobre estimativas para o custo total da terapia em diálise indica que a diálise hospitalar é mais cara do que a diálise não hospitalar diálise. Além disso, a depressão e a ansiedade são altamente dispendiosas para os sistemas de saúde e para a sociedade e são os sintomas de saúde mental mais comuns em pacientes em diálise de manutenção (p. 50% dos pacientes apresentam sintomas de depressão e ansiedade), conforme apoiado por nosso recente estudo transversal de 80 pacientes em diálise em Toronto e Montreal. Além disso, estimativas de diagnósticos de depressão e ansiedade baseadas em entrevista psiquiátrica em pacientes em diálise variam entre 20% e 30%, classificando a depressão como mais comum em pacientes em diálise em comparação com a população regular.

Opinião dos pacientes sobre o tratamento dialítico: adesão ao tratamento e resultados em saúde. Estudos limitados que investigam as visões de diálise transmitem barreiras à adesão ao tratamento farmacológico, incluindo dúvidas sobre a eficácia dos medicamentos, sistemas de saúde complicados e dificuldades financeiras. Isso é significativo, pois os pacientes precisam ter senso de controle, demonstrar autoeficácia e confiar nos conselhos dos profissionais de saúde para tomada de decisão compartilhada e manutenção da qualidade de vida. Além disso, atenção especial tem sido dada ao estudo das perspectivas do paciente em depressão e ansiedade, especialmente porque barreiras importantes para a retenção do tratamento incluem a exibição de sintomatologia. Em pacientes em diálise, a depressão desempenha um papel importante na adesão ao tratamento, pois o paciente relata aconselhamento e apoio insuficientes durante o tratamento; a alta proporção de deficiências múltiplas experimentadas durante o tratamento inevitavelmente diminui a qualidade de vida do paciente e aumenta os resultados relacionados à má saúde (por exemplo, insônia). Portanto, é importante estudar as percepções de doença e saúde sobre o resultado do tratamento, pois podem servir não apenas para melhorar a adesão ao tratamento de diálise, mas também para outros resultados de saúde.

Limitações dos tratamentos existentes para depressão e ansiedade em pacientes em diálise. Dado que a depressão e a ansiedade estão associadas a menor qualidade de vida, incapacidade, mortalidade, aumento de hospitalizações, redução da sobrevida, aumento da não adesão à diálise e comportamento suicida, os próprios pacientes em diálise identificaram a depressão e a ansiedade como prioridades para tratamento e pesquisa. As abordagens de prestação de serviços de saúde existentes, como o uso de medicamentos psicotrópicos e psicoterapia, têm sido inadequadas, consomem muitos recursos e não são financeiramente viáveis. Em primeiro lugar, muitas vezes há pouco interesse dos usuários e provedores em modificar ou usar o tratamento antidepressivo como um esforço para melhorar o controle da depressão. Relatórios atuais reiterando a questão do recrutamento para ensaios antidepressivos identificaram preocupações com a carga de pílulas (por exemplo, dependência de antidepressivos e aumento de efeitos colaterais), grandes taxas de abandono e baixa adesão à medicação. Em segundo lugar, o papel dos fatores concorrentes (por exemplo, alta carga de sintomas, eventos intercorrentes e perdas relacionadas à doença renal) desafiam a interpretação dos resultados dos estudos realizados para o tratamento da depressão em diálise e a não priorização de seu tratamento. Em terceiro lugar, os requisitos de tempo do tratamento de diálise, cansaço do paciente antes e depois do tratamento, são impraticáveis ​​para a adesão dos pacientes a participar de intervenções psicossociais. Além disso, não há evidências claras para usar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como um meio de aliviar os sintomas da depressão. Isso é particularmente preocupante na tentativa de implementar intervenções viáveis ​​e sustentáveis ​​na prática clínica, dado o pequeno número de estudos relatando as taxas de consentimento do paciente e a adesão a esses tipos de intervenções.

Intervenções baseadas em mindfulness para pacientes em diálise. Novas terapias de "terceira onda", incluindo intervenções baseadas em mindfulness, ganharam popularidade crescente nos últimos anos como abordagens para reduzir a morbidade psicológica e o sofrimento emocional em doenças físicas e mentais. A atenção plena envolve o aprendizado de técnicas de concentração e relaxamento que permitem aos praticantes entrar na consciência do momento presente, onde a mente está simultaneamente focada e relaxada. Esses estados mentais relaxados, mas focados, podem ajudar na depressão e na ansiedade, ensinando os pacientes a estarem no momento presente, reduzindo o impacto de cognições negativas e pensamentos de autojulgamento que geralmente ocorrem na ansiedade e na depressão. A terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT) tem sido altamente eficaz no tratamento de doenças físicas crônicas e muitas outras condições, incluindo o câncer. Até onde sabemos, os relatos da literatura sobre mindfulness para o tratamento da depressão em hemodiálise são muito limitados. Alguns pesquisadores examinaram o efeito da psicoterapia baseada em mindfulness e da terapia de aceitação e compromisso em pacientes em diálise, mas nosso grupo foi o primeiro a explorar a viabilidade de uma breve meditação mindfulness ao lado da cadeira para sintomas de depressão e ansiedade em pacientes submetidos a diálise.

Resultados preliminares- Intervenção breve de atenção plena para pacientes em hemodiálise. Este grupo de pesquisadores concluiu um estudo piloto randomizado controlado (RCT) comparando a meditação mindfulness breve (n = 21) ao tratamento usual (n = 30), onde a intervenção foi considerada viável e agradável para pacientes em diálise, apesar de vários tratamentos sistêmicos barreiras. Dos participantes randomizados para o grupo de intervenção, 71% completaram o estudo, sendo a meditação bem tolerada (classificação mediana de 8/10 na escala Likert). A meditação foi associada a benefícios subjetivos, mas sem impacto significativo nos escores de depressão (alteração no PHQ9 -3,00±3,93 no grupo de intervenção vs. - 2,00±4,74 nos controles, p=0,45) ou nos escores de ansiedade (alteração no GAD-7 -0,94± 4,59 vs. -0,80±4,84, p=0,91). Nesta amostra piloto, a intervenção não teve efeitos estatisticamente significativos nos sintomas de depressão e ansiedade, exceto em um subgrupo com sintoma basal mais prejudicial, onde foi benéfica (redução clinicamente importante nos escores de sintomas depressivos -4,29±3,5 vs. +0,14± 3,5, p=0,034, n=14, 34% da amostra).

Nossas descobertas sugeriram que, embora uma intervenção de atenção plena na cadeira seja apreciada por pacientes em diálise, uma série de modificações poderia melhorar o impacto: direcionar pacientes com sintomas depressivos ou de ansiedade basais mais significativos, incorporando um componente de terapia cognitiva para entender melhor como aplicar a atenção plena no dia a dia vida e encontrar novas maneiras de melhorar a escalabilidade. A próxima etapa é um RCT piloto com um grupo de controle ativo controlando a atenção clínica e o suporte para estimar o tamanho da amostra de um RCT definitivo. Os investigadores propõem fortalecer nosso projeto experimental abordando os efeitos sustentados do tratamento da intervenção de atenção plena na cadeira em comparação com o Health Enhancement Program (HEP) - um controle ativo validado.

Resposta inflamatória em pacientes em diálise. Os pacientes submetidos à diálise também costumam ter uma alta carga de inflamação sistêmica, incluindo biomarcadores elevados de inflamação no sangue. Isso, por sua vez, desencadeia uma cascata amplamente demonstrada em humanos e animais como causadora de sintomas depressivos, devido à permeabilidade das células endoteliais sanguíneas, seguida pela ativação de vias inflamatórias no cérebro (28442354) e, consequentemente, sintomas de depressão. Uma possível associação entre essas citocinas pró-inflamatórias e os sintomas de depressão pode explicar melhor os altos índices de depressão e a não adesão ao tratamento em pacientes em diálise. Evidências recentes sugerem que as terapias mente-corpo diminuem os níveis dos biomarcadores de inflamação, como o fator de transcrição inflamatório NFKB (fator nuclear kB), que também tem sido associado a sintomas mais baixos de ansiedade e depressão. Assim, uma associação entre esses dois componentes pode explicar melhor as altas taxas de depressão, não adesão ao tratamento e pode ser um preditor de má resposta antidepressiva e psicoterapêutica. Portanto, pode ser de grande interesse explorar se a inflamação é um preditor de resposta de depressão/ansiedade em pacientes em diálise e se a atenção plena pode melhorar a inflamação em pacientes em diálise.

Para contornar o desejo de melhorar a vida de pacientes com doença renal no curto prazo e com ampla aplicabilidade, nosso grupo sugere o uso de uma breve intervenção de atenção plena na cadeira como um tratamento adjuvante convincente para aliviar os sintomas de depressão e ansiedade usando um método validado controle ativo (HEP). Este estudo também investigará se a atenção plena breve na cadeira pode sustentar a diminuição dos sintomas de depressão e ansiedade no acompanhamento de 6 meses, se pode fornecer melhores percepções de estresse e melhora, bem como melhorar a qualidade do sono, variabilidade da frequência cardíaca e inflamação marcadores em 8 semanas e, que por sua vez podem aumentar a resposta a terapias adjuvantes adicionais (p. medicamentos psicotrópicos), se necessário.