阿片类镇痛药治疗从急诊室出院的成人急性骨折疼痛

简介：疼痛是许多急诊科 (ED) 患者的主要症状，高达 42% 的急诊就诊与疼痛有关。 ED 提供者面临着如何最好地治疗急性疼痛的挑战，特别是当非阿片类镇痛药无效或禁忌时。 关于治疗急性疼痛时镇痛剂的最合适选择存在相当大的争论。 提供者力求开出副作用最小的最有效镇痛药，包括阿片类药物依赖风险最小的处方药。 促成围绕最合适的阿片类镇痛药的争论的因素也受到制药行业营销和医疗保健系统为改善临床医生对疼痛的治疗所做的努力的影响。

安大略省最常用的处方阿片类药物是可待因。 然而，它作为镇痛药的用途在镇痛文献中存在争议。 可待因是一种前体药物，在肝脏中代谢为吗啡。 在大多数人中，5% 到 10% 的可待因会转化为吗啡。 因此，一些专家建议 30 毫克剂量的可待因被认为等同于 3 毫克剂量的吗啡。 然而，该领域的其他专家建议，等镇痛剂量的阿片类药物在缓解疼痛方面同样有效。 事实上，可待因与使用吗啡等效剂量的氢可酮进行了比较，并在一项随机对照试验中发现在缓解 ED 疼痛方面同样有效。 另外两项随机对照试验比较了短效氢可酮和短效羟考酮，发现它们在缓解疼痛方面同样有效。

Chang 等人最近的另一项研究报告说，在使用布洛芬和对乙酰氨基酚或 3 种不同的阿片类药物和对乙酰氨基酚联合镇痛药对急诊急诊患者进行单剂量治疗后 2 小时，疼痛减轻没有统计学意义或临床上重要的差异疼痛。 在 2 小时时间点，任何两种治疗之间平均疼痛评分下降的最大差异为 0.9，该差异在统计学上不显着且小于 1.3，这是作者定义最小临床重要差异的先验标准在疼痛。 这项研究有几个局限性，包括 2 小时的有限随访时间、缺乏不良事件报告以及排除 65 岁以上的患者。 这项研究是为数不多的已发表的评估阿片类和非阿片类镇痛药对急性疼痛状况的镇痛效果的随机试验之一。

令人惊讶的是，评估镇痛效果的研究很少，尤其是在 ED 出院后，并且没有指导 ED 处理急性疼痛后急性疼痛管理的最佳实践指南。 迄今为止，还没有研究直接比较加拿大急诊室中最常用的 3 种阿片类药物：可待因、氢吗啡酮和羟考酮。 鉴于对滥用口服阿片类药物的担忧日益增加，需要进行研究以告知政策制定者并协助医生做出关于最佳短期门诊疼痛管理的循证决策。

仍然缺乏数据告知 ED 提供者阿片类药物的疗效和患者重要的成人功能结果。 因此，本研究的目的是确定一种首选的处方口服阿片类镇痛药，用于在出现急性疼痛情况的急诊室就诊的成人门诊疼痛管理。

reater 药效学对镇痛中枢神经系统作用的敏感性。 目标

基本的：

确定最有效的处方口服阿片类镇痛药，用于在急诊科就诊且患有急性疼痛病症的成人进行门诊疼痛管理。

中学：

描述成人镇痛药的使用、副作用、不良事件和对患者重要的功能结果。

方法：

研究环境 这将是一项实用的、盲法的、随机对照试验 (RCT)，在加拿大安大略省多伦多市西奈山医院的急诊室进行。 这是一家三级医疗的城市教学医院，每年约有 65,000 人次急诊就诊。

纳入标准 如果患者年满 18 岁，独立生活，在 ED 就诊前 7 天内出现急性疼痛情况，并且如果他们的治疗 ED 医生打算在 ED 时开具阿片类镇痛药，则患者将被考虑纳入释放。

排除标准 如果患者对任何研究药物（对乙酰氨基酚、聚乙二醇 3350 (PEG)、可待因、羟考酮或氢吗啡酮）过敏，他们将被排除在本研究之外服用处方慢性阿片类止痛药，持续使用镇静药物（即 苯二氮卓类药物，抗精神病药），目前有物质使用障碍（不包括烟草），正在接受阿片类药物替代治疗，合并症代表急性阿片类药物处方的绝对或相对禁忌症（即 任何需要家庭吸氧的医疗状况、艾迪生病、透析依赖、无创正压通气时的阻塞性睡眠呼吸暂停、体重指数 > 45、库欣病），患有中度或重度痴呆症、无法随访或居住在疗养院或专业人员配药的地方。

研究方案 主治医师将在 ED 出院前确定符合条件的患者，并且受过训练的研究人员将获得参与试验的知情书面同意书。 研究人员不会仅仅因为骨折或疼痛状况而联系医生，而是根据主治医生开出家庭使用的阿片类药物的意图来联系医生。 在提供知情书面同意后，患者将随机接受羟考酮、氢吗啡酮或可待因用于家庭镇痛，使用由基于计算机的随机数生成器生成的固定 1:1:1 分配比例。 块大小为 6 将用于确保对每个组的平等分配。 MSH 药房将根据试验方法学家提供的随机方案，在带有相同标签的不透明小瓶中制备研究药物。 不透明的小瓶将包含在密封的、按顺序编号的研究包中，这些包将在使用时更换。 为避免潜在的患者选择和分配偏倚，所有医生、护士、RA 和患者都将不知道随机化时间表。 如果发生过敏反应，包括皮疹和/或气道损害，研究调查人员将被允许对研究药物进行揭盲。

在 ED 出院时分发给患者的每个研究包将包含 3 个药瓶和药物说明，如下所示：

1. 对乙酰氨基酚 500 毫克 说明：根据疼痛需要每 8 小时口服 1 - 2 片。
2. 聚乙二醇 3350 (PEG) 17 克小袋 说明：溶于 120 至 240 毫升（4 至 8 盎司）的饮料和饮料中。 如果您正在服用阿片类研究药物，则根据需要每天服用一包以防止便秘。
3. 盲法阿片类药物研究 不透明小瓶中的药物（相当于 5 毫克吗啡的可待因、羟考酮或氢吗啡酮片剂） 可待因：30 毫克片剂 羟考酮：5 毫克片剂 氢吗啡酮：1 毫克片剂 说明：根据需要每 4 小时服用 1 片中度至如果尽管服用对乙酰氨基酚仍继续疼痛，则疼痛剧烈。

研究包将保存在门诊护理评估的上锁麻醉柜中，位于 ED 中标有“研究药物”的盒子中。 在任何给定时间，将保持 3 个数据包，并且该橱柜的温度将由研究 RA 监控。 房间温度日志将每天使用经过校准的温度计进行维护。 这个柜子的钥匙由这个区域的值班护士保管。

一旦患者被随机分配，医生将订购一个研究药物包，其中包含用于开具研究药物处方的纸质订单（由 MSH 药房设计和提供）。 门诊护理区的护士将从橱柜中取出这个包，将其取出记录在用于急诊室库存的研究特定麻醉剂表上。 与存储在 ED 中的任何其他麻醉品一样，研究包将根据麻醉品规定每天在一天结束时进行计数。

RA 将在随研究药物分配的标签上记录患者姓名、MRN 和其他信息（遵循标签要求）。 RA 将告知患者药物说明、可能的副作用和药物协调程序。

训练有素的研究人员将使用标准化数据收集工具从患者以及纸质和电子图表中收集人口统计学和临床​​参数（病史、体格检查结果、诊断测试、ED 管理）。

主治医师将阅读出院说明。 将为患者提供出院说明的打印副本。 RA 将讨论提供给患者的每种药物，并阅读每种药物的具体说明和潜在副作用。 RA 还将指导患者如何完成用药日记。 在 ED 出院之前，RA 将安排电话后续评估并管理 BPI。 患者将获得一个预先写好地址的信封，以便在研究完成时将研究药物和完成的药物日记返回给研究团队。 出院时，将安排快递员从他们家中领取未使用的研究药物。 信封将在运送时由患者签名，并在接收时由研究协调员或药房签名。 患者还可以选择将他们未使用的研究药物带到他们预定的 MSH 骨折诊所预约（如果适用），RA 将在那里与他们会面以协调研究药物。

RA 将通过电话联系患者，以在初次 ED 访问后 72 小时完成后续评估。 为了评估患者对出院指示的依从性，他们将被要求完成一份包含问题的用药日记，每天只需不到 1 分钟即可完成。 如果在预定随访的第一天电话联系不成功，参与者将收到一条消息，提醒他们预定的电话采访。 如果电话随访在预定随访的第一天不成功，将在第 2 天和第 3 天尝试进行。 如果在 3 天的时间内没有联系，患者将被视为失访，他们的数据将被排除在进一步分析之外。

结果测量 本研究的主要结果将是 ED 出院后 3 天疼痛严重程度的差异，如通过简要疼痛清单 (BPI) 测量的那样。 BPI 是衡量临床试验中疼痛严重程度差异的最佳方法。 它使用数字评定量表 (0-10) 上 4 个问题（最痛、最痛、平均痛和当前痛）的平均分来衡量疼痛的严重程度。

次要结果将包括功能结果、镇痛剂使用、副作用和不良事件的差异。 将使用 BPI - 干扰问题评估参与者的功能结果。 镇痛剂的使用将在从电话随访调查和用药日记中收集的药丸计数中量化。 副作用将在电话随访期间使用修改版的阿片类药物副作用 (NOSE) 评估工具进行测量，不良事件定义为跌倒、计划外就医（急诊复诊、家庭医生、步行） - 在诊所）、过敏反应、过量和死亡。

数据分析 数据将直接输入研究特定的 Microsoft Excel 数据库（Microsoft Corporation, Redmond, Washington）。 描述性统计将在适当情况下使用带标准差 (SD) 的均值、带四分位数间距 (IQR) 的中位数或带 95% 置信区间 (CI) 的频率进行总结。 研究设计假定三个臂（可待因、羟考酮和氢吗啡酮），因此 2 尾 alpha 将设置为 0.025，以针对 3 对比较的 I 型错误风险增加进行调整。 将进行意向治疗分析。 为了测试组之间的成对相等性，将采用单向方差分析。 将使用 Pearson 卡方统计评估比例差异。 缺失的数据点将从分析中排除。

假设组间疼痛评分的平均 (SD) 变化为 2.2 (3.0)，简要疼痛量表的最小临床重要差异为 2.0，用于调整 3 对比较的 2 尾 alpha 为 0.025，beta 为 0.20，研究人员估计每组需要 47 名患者 (N=141)。 为考虑到潜在的失访，研究人员将每组样本量增加 25%，最终样本量为 177 名患者（每组 59 名）。