Analgésicos opioides para dor aguda de fratura em adultos com alta do pronto-socorro

Introdução: A dor é o principal sintoma de muitos pacientes que se apresentam no departamento de emergência (DE), com até 42% das visitas ao ED sendo relacionadas a condições dolorosas. Os provedores de emergência são desafiados com a melhor forma de tratar a dor aguda, especificamente quando os analgésicos não opioides são ineficazes ou contraindicados. Há um debate considerável sobre a escolha mais apropriada do analgésico no tratamento da dor aguda. Os provedores procuram prescrever o analgésico mais eficaz com menos efeitos colaterais, incluindo o menor risco de dependência de opioides. Os fatores que contribuem para o debate sobre o analgésico opioide mais apropriado também foram influenciados pelo marketing da indústria farmacêutica e pelos esforços dos sistemas de saúde para melhorar o tratamento da dor pelos médicos.

O opioide mais comumente prescrito em Ontário é a codeína. No entanto, sua utilização como analgésico é debatida na literatura analgésica. A codeína é um pró-fármaco que é metabolizado em morfina no fígado. Na maioria das pessoas, 5% a 10% da codeína é convertida em morfina. Assim, alguns especialistas sugerem que uma dose de 30 mg de codeína é considerada equivalente a uma dose de 3 mg de morfina. No entanto, outros especialistas nessa área sugerem que doses equi-analgésicas de opioides são igualmente eficazes no alívio da dor. Na verdade, a codeína foi comparada à hidrocodona usando doses equivalentes à morfina e foram consideradas igualmente eficazes no alívio da dor no DE em um estudo controlado randomizado. Dois estudos randomizados controlados adicionais compararam a hidrocodona de ação curta e a oxicodona de ação curta e descobriram que são igualmente eficazes para aliviar a dor.

Outro estudo recente de Chang et al., não relatou diferenças estatisticamente significativas ou clinicamente importantes na redução da dor em 2 horas após o tratamento de dose única com ibuprofeno e acetaminofeno ou com 3 analgésicos combinados de opióides e acetaminofeno diferentes para pacientes que se apresentaram no pronto-socorro com extremidade aguda dor. A maior diferença no declínio no escore médio de dor entre quaisquer dois tratamentos foi de 0,9 no ponto de tempo de 2 horas, uma diferença que não foi estatisticamente significativa e foi inferior a 1,3, que era o critério a priori do autor para definir uma diferença clinicamente importante mínima na dor. Este estudo teve várias limitações, incluindo o tempo limitado de acompanhamento de 2 horas, a falta de notificação de eventos adversos e a exclusão de pacientes com idade superior a 65 anos. Este estudo é um dos únicos estudos randomizados publicados avaliando a eficácia analgésica de analgésicos opioides e não opioides para uma condição dolorosa aguda.

Há uma surpreendente escassez de estudos avaliando a eficácia analgésica, particularmente após a alta do pronto-socorro, e não há diretrizes que informem as melhores práticas para o manejo da dor aguda após o atendimento no pronto-socorro para dor aguda. Até o momento, não houve estudos comparando diretamente os 3 opioides mais comumente prescritos em DEs canadenses: codeína, hidromorfona e oxicodona. À luz da crescente preocupação com o uso indevido de opioides orais, são necessários estudos para informar os formuladores de políticas e ajudar os médicos a tomar decisões baseadas em evidências sobre o tratamento ambulatorial ideal da dor em curto prazo.

Ainda há uma escassez de dados informando os provedores de emergência sobre a eficácia dos opioides e os resultados funcionais importantes do paciente em adultos. Portanto, o objetivo deste estudo é identificar um analgésico opioide oral preferido para o tratamento ambulatorial da dor entre adultos que se apresentam ao pronto-socorro com uma condição dolorosa aguda.

maior sensibilidade farmacodinâmica aos efeitos analgésicos do sistema nervoso central. Objetivos

Primário:

Identificar o analgésico opioide oral prescrito mais eficaz para o tratamento ambulatorial da dor entre adultos que se apresentam ao pronto-socorro com uma condição dolorosa aguda.

Secundário:

Descrever o uso de analgésicos, efeitos colaterais, eventos adversos e resultados funcionais importantes para o paciente em adultos.

MÉTODOS:

Cenário do estudo Este será um ensaio pragmático, cego, randomizado e controlado (ECR) realizado no pronto-socorro do Mount Sinai Hospital, em Toronto, Ontário, Canadá. Este é um hospital de ensino urbano terciário com aproximadamente 65.000 atendimentos de emergência por ano.

Critérios de inclusão Os pacientes serão considerados para inclusão se tiverem 18 anos ou mais, viverem de forma independente, apresentarem-se ao pronto-socorro com uma condição dolorosa aguda ocorrendo dentro de 7 dias antes da visita ao pronto-socorro e se o médico do pronto-socorro pretender prescrever analgésicos opioides no pronto-socorro descarga.

Critérios de exclusão Os pacientes serão excluídos deste estudo se tiverem alergia a qualquer um dos medicamentos do estudo (acetaminofeno, polietileno glicol 3350 (PEG), codeína, oxicodona ou hidromorfona), não falam inglês sem um intérprete adequado disponível, já estão em uso de medicação para dor crônica opióide prescrita, uso contínuo de medicamentos sedativos (ou seja, benzodiazepínicos, antipsicóticos), tem transtorno atual por uso de substâncias (excluindo tabaco), está em terapia de substituição de opioides, comorbidade representando uma contraindicação absoluta ou relativa à prescrição aguda de opioides (ou seja, qualquer condição médica que exija oxigênio domiciliar, doença de Addison, dependência de diálise, apneia obstrutiva do sono em ventilação não invasiva com pressão positiva, índice de massa corporal > 45, doença de Cushing), demência moderada ou grave, incapacidade de acompanhamento ou residir em um lar de idosos ou local onde um profissional dispensa medicamentos.

Protocolo do estudo Os médicos assistentes identificarão os pacientes elegíveis antes da alta do pronto-socorro, e o consentimento informado por escrito para a participação no estudo será obtido por pessoal de pesquisa treinado. A equipe de pesquisa não abordará os médicos apenas para fraturas ou condições dolorosas, mas com base na intenção do médico assistente de prescrever opioides para uso doméstico. Depois de fornecer consentimento informado por escrito, os pacientes serão randomizados para receber oxicodona, hidromorfona ou codeína para analgesia para uso doméstico usando uma taxa de alocação fixa de 1:1:1 produzida por um gerador de números aleatórios baseado em computador. Tamanhos de bloco de 6 serão usados ​​para garantir alocação igual para cada grupo. A farmácia MSH preparará os medicamentos do estudo em frascos opacos com rótulos idênticos com base em um esquema de randomização fornecido pelo metodologista do estudo. Os frascos opacos serão incluídos em pacotes de estudo selados e numerados sequencialmente que serão substituídos à medida que forem sendo usados. Para evitar possíveis vieses de seleção e alocação de pacientes, todos os médicos, enfermeiros, ARs e pacientes não terão conhecimento do cronograma de randomização. Os investigadores do estudo terão permissão para revelar a medicação do estudo em caso de reação alérgica, consistindo em erupção cutânea e/ou comprometimento das vias aéreas.

Cada pacote de pesquisa a ser dispensado aos pacientes na alta do pronto-socorro conterá 3 frascos de medicamentos e instruções de medicamentos conforme abaixo:

1. Paracetamol 500 mg Instruções: Tome 1 - 2 comprimidos por via oral a cada 8 horas conforme necessário para a dor.
2. Polietileno glicol 3350 (PEG) sachês de 17 g Instruções: Dissolva em 120 a 240 mL (4 a 8 onças) de bebida e beba. Use um sachê diariamente conforme necessário para prevenir a constipação se estiver tomando o medicamento opioide em estudo.
3. Medicação do estudo de opiáceos cego em um frasco opaco (comprimidos equivalentes a 5 mg de morfina de codeína, oxicodona ou hidromorfona) Codeína: comprimidos de 30 mg Oxicodona: comprimidos de 5 mg Hidromorfona: comprimidos de 1 mg Instruções: Tome 1 comprimido a cada 4 horas conforme necessário para moderado a dor intensa se continuar a sentir dor apesar de tomar paracetamol.

O pacote de pesquisa será mantido no armário de narcóticos trancado da avaliação de atendimento ambulatorial no ED em uma caixa rotulada como "Medicamentos do Estudo". A qualquer momento, 3 pacotes serão mantidos e a temperatura deste armário será monitorada pelo estudo RA. Os registros de temperatura ambiente serão mantidos diariamente com um termômetro calibrado. A chave deste armário é guardada pela enfermeira de plantão nesta área.

Depois que um paciente for randomizado, o médico solicitará um pacote de medicamento do estudo com um pedido em papel para prescrever o medicamento do estudo (projetado e fornecido pela farmácia MSH). A enfermeira na área de atendimento ambulatorial removerá este pacote do armário, registrará sua remoção em uma folha de narcóticos específica do estudo para inventário no pronto-socorro. Como em qualquer outro narcótico armazenado no ED, os pacotes de estudo serão contados diariamente no final do dia de acordo com os regulamentos de narcóticos.

O RA registrará o nome do paciente, MRN e outras informações no rótulo dispensado com a medicação do estudo (siga os requisitos de rotulagem). O RA informará o paciente sobre as instruções de medicação, possíveis efeitos colaterais e procedimentos de reconciliação de medicamentos.

Pessoal de pesquisa treinado coletará parâmetros demográficos e clínicos (histórico médico, achados do exame físico, testes diagnósticos, gerenciamento de emergência) do paciente e de prontuários eletrônicos e impressos usando uma ferramenta padronizada de coleta de dados.

As instruções de alta serão lidas pelo médico assistente. Os pacientes receberão uma cópia impressa das instruções de alta. O RA discutirá cada um dos medicamentos fornecidos ao paciente e lerá as instruções específicas e os possíveis efeitos colaterais de cada medicamento. O RA também instruirá o paciente sobre como preencher o Diário de Medicação. Antes da alta do ED, o RA agendará a avaliação de acompanhamento por telefone e administrará o BPI. Os pacientes receberão um envelope pré-endereçado para devolver os medicamentos do estudo e o Diário de Medicação preenchido para a equipe de pesquisa após a conclusão do estudo. No momento da alta, será agendado um horário para que um mensageiro pegue os medicamentos do estudo não utilizados em sua casa. O envelope será assinado pelo paciente no envio e assinado pelo coordenador do estudo ou farmácia no recebimento. O paciente também terá a opção de trazer os medicamentos do estudo não utilizados para a consulta agendada da MSH Fracture Clinic, se aplicável, onde o AR os encontrará para reconciliar os medicamentos do estudo.

Os pacientes serão contatados por telefone por um RA para completar as avaliações de acompanhamento 72 horas após a visita inicial de ED. Para avaliar a adesão dos pacientes às instruções de alta, eles serão solicitados a preencher um Diário de Medicação que consiste em perguntas, levando menos de 1 minuto para ser concluído diariamente. Se o contato telefônico não for bem-sucedido no primeiro dia de acompanhamento agendado, os participantes receberão uma mensagem para lembrá-los da entrevista telefônica agendada. Se o acompanhamento por telefone não for bem-sucedido no primeiro dia de acompanhamento agendado, serão feitas tentativas no 2º e 3º dias. Se o contato não for feito em um período de 3 dias, os pacientes serão considerados perdidos no acompanhamento e seus dados serão excluídos de análises posteriores.

Medidas de resultado O resultado primário deste estudo serão as diferenças na intensidade da dor 3 dias após a alta do pronto-socorro, conforme medido pelo Inventário Breve de Dor (BPI). O BPI é a melhor maneira de medir as diferenças na gravidade da dor em ensaios clínicos. Ele mede a gravidade da dor usando a pontuação média de 4 perguntas (pior dor, menos dor, dor média e dor atual) em uma escala de classificação numérica (0-10).

Os resultados secundários incluirão diferenças nos resultados funcionais, uso de analgésicos, efeitos colaterais e eventos adversos. Os resultados funcionais dos participantes serão avaliados usando o BPI - perguntas de interferência. O uso de analgésicos será quantificado na contagem de comprimidos coletada nas pesquisas de acompanhamento por telefone, bem como nos Diários de Medicação. Os efeitos colaterais serão medidos usando uma versão modificada da Ferramenta de Avaliação de Efeitos Colaterais Numéricos de Opioides (NOSE) durante o acompanhamento por telefone, e os eventos adversos são definidos como quedas, visitas não planejadas a um profissional de saúde (visitas de retorno ao pronto-socorro, médico de família, caminhada -na clínica), reação alérgica, overdose e morte.

Análises de dados Os dados serão inseridos diretamente em um banco de dados Microsoft Excel específico do estudo (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). As estatísticas descritivas serão resumidas usando médias com desvios padrão (DP), medianas com intervalos interquartis (IQR) ou frequências com intervalos de confiança de 95% (CIs), quando apropriado. O desenho do estudo assume três braços (codeína, oxicodona e hidromorfona), portanto, o alfa bicaudal será definido como 0,025 para ajustar o risco aumentado de erro tipo I com 3 comparações pareadas. Uma análise de intenção de tratar será realizada. Para testar a igualdade de pares entre os grupos, será empregada uma ANOVA de 1 fator. Diferenças proporcionais serão avaliadas usando a estatística qui-quadrado de Pearson. Os pontos de dados ausentes serão excluídos da análise.

Assumindo uma mudança média (DP) nos escores de dor entre os grupos de 2,2 (3,0), uma diferença clinicamente importante mínima no Inventário Breve de Dor de 2,0, um alfa bicaudal de 0,025 para ajustar para 3 comparações pareadas e um beta de 0,20, os investigadores estimam que serão necessários 47 pacientes por grupo (N=141). Para contabilizar a perda potencial de acompanhamento, os investigadores aumentarão o tamanho da amostra em 25% por grupo, resultando em um tamanho de amostra final de 177 pacientes (59 por grupo).