응급실에서 퇴원한 성인의 급성 골절 통증에 대한 오피오이드 진통제

서론 :통증은 응급실(ED)에 내원하는 많은 환자의 주요 증상이며 응급실 방문의 최대 42%가 고통스러운 상태와 관련됩니다. ED 제공자는 특히 비마약성 진통제가 효과가 없거나 금기인 경우 급성 통증을 가장 잘 치료하는 방법에 어려움을 겪고 있습니다. 급성 통증을 치료할 때 가장 적절한 진통제 선택에 대해 상당한 논쟁이 있습니다. 제공자는 오피오이드 의존 위험이 가장 적은 것을 포함하여 부작용이 가장 적은 가장 효과적인 진통제를 처방하고자 합니다. 가장 적합한 오피오이드 진통제에 대한 논쟁에 기여하는 요인은 임상의의 통증 치료를 개선하려는 제약 산업 마케팅 및 의료 시스템의 노력에 의해 영향을 받았습니다.

온타리오에서 가장 일반적으로 처방되는 오피오이드는 코데인입니다. 그러나 진통제로서의 사용은 진통제 문헌에서 논의되고 있다. 코데인은 간에서 모르핀으로 대사되는 전구약물입니다. 대부분의 사람들에서 코데인의 5~10%가 모르핀으로 전환됩니다. 따라서 일부 전문가들은 30mg 용량의 코데인이 3mg 용량의 모르핀과 동등한 것으로 간주된다고 제안합니다. 그러나 이 분야의 다른 전문가들은 동일 진통 용량의 오피오이드가 통증 완화에 동등하게 효과적이라고 제안합니다. 사실, 코데인은 모르핀 등가 용량을 사용하여 하이드로코돈과 비교되었으며 무작위 대조 시험에서 발기부전의 통증 완화에 동등하게 효과적인 것으로 밝혀졌습니다. 2건의 추가 무작위 대조 시험에서 속효성 하이드로코돈과 속효성 옥시코돈을 비교한 결과 통증 완화에 동등하게 효과적인 것으로 나타났습니다.

Chang 등의 또 다른 최근 연구에서는 급성 사지 상태로 응급실에 내원한 환자에 대해 이부프로펜과 아세트아미노펜 또는 3가지 다른 오피오이드와 아세트아미노펜 복합 진통제로 단일 용량 치료 후 2시간 후 통증 감소에서 통계적으로 유의하거나 임상적으로 중요한 차이가 없다고 보고했습니다. 통증. 두 치료 사이의 평균 통증 점수 감소의 가장 큰 차이는 2시간 시점에서 0.9였으며, 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았고 저자가 임상적으로 중요한 최소한의 차이를 정의하기 위한 선험적 기준인 1.3 미만이었습니다. 고통. 이 연구는 2시간이라는 제한된 추적 시간, 부작용 보고 부족, 65세 이상의 환자 제외 등 몇 가지 제한점이 있었습니다. 이 연구는 급성 통증 상태에 대한 오피오이드 및 비오피오이드 진통제의 진통 효능을 평가하는 유일하게 발표된 무작위 시험 중 하나입니다.

특히 ED 퇴원 후 진통 효능을 평가하는 연구는 놀라울 정도로 부족하며 급성 통증에 대한 ED 처분 후 급성 통증 관리에 대한 모범 사례를 알려주는 지침이 없습니다. 지금까지 캐나다 응급실에서 가장 일반적으로 처방되는 3가지 오피오이드인 코데인, 하이드로모르폰 및 옥시코돈을 직접 비교한 ​​연구는 없었습니다. 경구용 오피오이드의 남용에 대한 우려가 높아지면서 정책 입안자에게 정보를 제공하고 의사가 최적의 단기 외래 환자 통증 관리에 대한 증거 기반 결정을 내리는 데 도움을 주기 위한 연구가 필요합니다.

응급실 제공자에게 오피오이드 효능과 환자에게 중요한 성인의 기능적 결과를 알리는 데이터가 부족합니다. 따라서 이 연구의 목적은 급성 통증 상태로 응급실에 내원하는 성인의 외래 환자 통증 관리를 위해 선호되는 처방된 경구용 오피오이드 진통제를 확인하는 것입니다.

진통제 중추신경계 효과에 대한 반응자 약력학적 민감성. 목표

주요한:

급성 통증 상태로 응급실에 내원하는 성인의 외래 환자 통증 관리에 가장 효과적인 처방된 경구용 오피오이드 진통제를 확인합니다.

중고등 학년:

성인의 진통제 사용, 부작용, 부작용 및 환자에게 중요한 기능적 결과를 설명합니다.

행동 양식:

연구 설정 이것은 캐나다 온타리오주 토론토에 있는 Mount Sinai 병원 응급실에서 수행되는 실용적이고 맹검된 무작위 대조 시험(RCT)입니다. 이것은 연간 약 65,000 응급실 방문이 있는 3차 진료, 도시 교육 병원입니다.

포함 기준 환자가 18세 이상이고, 독립적으로 생활하고, ED 방문 전 7일 이내에 발생하는 급성 통증 상태로 ED에 존재하고, 치료 ED 의사가 ED에서 오피오이드 진통제를 처방하려는 경우 환자는 포함 대상으로 간주됩니다. 해고하다.

제외 기준 연구 약물(아세트아미노펜, 폴리에틸렌 글리콜 3350(PEG), 코데인, 옥시코돈 또는 히드로모르폰) 중 하나에 알레르기가 있거나 적절한 통역사 없이 영어를 구사하지 못하는 환자는 본 연구에서 제외됩니다. 처방된 만성 오피오이드 진통제를 복용 중인 경우, 진정제(예: 벤조디아제핀, 항정신병약), 현재 물질 사용 장애(담배 제외)가 있고, 아편 대체 요법을 받고 있으며, 급성 아편 처방에 대한 절대적 또는 상대적 금기 사항을 나타내는 동반 질환(예: 가정 산소를 필요로 하는 모든 의학적 상태, 애디슨병, 투석 의존성, 비침습적 양압 환기에 대한 폐쇄성 수면 무호흡증, 체질량 지수 > 45, 쿠싱병), 중등도 또는 중증 치매가 있거나 추적 관찰이 불가능하거나 요양원 또는 전문가가 약을 조제하는 장소.

연구 프로토콜 주치의는 ED 퇴원 전에 적격 환자를 식별하고 시험 참여에 대한 사전 서면 동의를 숙련된 연구 인력이 얻을 것입니다. 연구 인력은 골절이나 고통스러운 상태에 대해서만 의사에게 접근하지 않고 가정에서 사용하기 위해 오피오이드를 처방하려는 치료 의사의 의도에 따라 접근했습니다. 정보에 입각한 서면 동의를 제공한 후 환자는 컴퓨터 기반 난수 생성기에 의해 생성된 고정된 1:1:1 할당 비율을 사용하여 가정용 진통제로 옥시코돈, 히드로모르폰 또는 코데인을 받도록 무작위 배정됩니다. 6의 블록 크기는 각 그룹에 균등한 할당을 보장하는 데 사용됩니다. MSH 약국은 시험 방법론자가 제공한 무작위 계획에 따라 동일한 라벨이 있는 불투명 바이알에 연구 약물을 준비합니다. 불투명 바이알은 봉인되고 순차적으로 번호가 매겨진 연구 패킷에 포함되며 사용 시 교체됩니다. 잠재적인 환자 선택 및 할당 편향을 피하기 위해 모든 의사, 간호사, RA 및 환자는 무작위 배정 일정에 눈이 멀게 됩니다. 연구 조사자는 발진 및/또는 기도 손상으로 구성된 알레르기 반응의 경우 연구 약물의 눈가림을 해제할 수 있습니다.

ED 퇴원 시 환자에게 제공되는 각 연구 패킷에는 아래와 같이 3개의 약물 바이알과 약물 지침이 포함됩니다.

1. 아세트아미노펜 500 mg 지침: 필요에 따라 8시간마다 1-2정을 입으로 복용하십시오.
2. 폴리에틸렌 글리콜 3350(PEG) 17g 봉지 지침: 120~240mL(4~8온스)의 음료수에 녹여 드십시오. 오피오이드 연구 약물을 복용하는 경우 변비를 예방하기 위해 필요에 따라 매일 한 봉지를 사용하십시오.
3. 눈가림 오피오이드 연구 불투명 바이알에 담긴 약물(코데인, 옥시코돈 또는 히드로모르폰의 5mg 모르핀 등가 정제) 코데인: 30mg 정제 옥시코돈: 5mg 정제 히드로모르폰: 1mg 정제 지침: 중등도에서 필요에 따라 4시간마다 1정을 복용하십시오. 아세트아미노펜을 복용했음에도 불구하고 통증이 계속되면 심한 통증이 있습니다.

연구 패킷은 외래 치료 평가의 잠긴 마약 찬장에 보관되며 응급실의 "Study Drugs"라고 표시된 상자에 보관됩니다. 주어진 시간에 3개의 패킷이 유지되고 이 찬장의 온도가 연구 RA에 의해 모니터링됩니다. 실내 온도 기록은 보정된 온도계로 매일 유지됩니다. 이 찬장의 열쇠는 이 구역에서 근무하는 간호사가 보관하고 있습니다.

일단 환자가 무작위 배정되면, 의사는 연구 약물 처방을 위한 서면 주문서와 함께 연구 약물 패킷을 주문합니다(MSH 약국에서 설계 및 제공). 외래 치료 구역의 간호사는 찬장에서 이 패킷을 제거하고 ED의 재고를 위해 연구 특정 마약 시트에 제거를 기록합니다. ED에 보관된 다른 마약과 마찬가지로 연구 패킷은 마약 규정에 따라 하루가 끝날 때 매일 계산됩니다.

RA는 환자의 이름, MRN 및 연구 약물이 제공되는 라벨에 기타 정보를 기록합니다(라벨 요건 준수). RA는 환자에게 투약 지침, 가능한 부작용 및 투약 조정 절차를 알려줄 것입니다.

훈련된 연구 인력은 표준화된 데이터 수집 도구를 사용하여 환자와 종이 및 전자 차트에서 인구통계학적 및 임상적 매개변수(병력, 신체 검사 소견, 진단 테스트, ED 관리)를 수집합니다.

주치의가 퇴원 지침을 읽습니다. 환자에게는 퇴원 지침의 인쇄본이 제공됩니다. RA는 환자에게 제공되는 각 약물에 대해 논의하고 각 약물에 대한 구체적인 지침과 잠재적인 부작용을 읽을 것입니다. RA는 또한 환자에게 투약 일지를 작성하는 방법을 알려줄 것입니다. ED 퇴원 전에 RA는 전화 후속 평가 일정을 잡고 BPI를 관리합니다. 연구 완료 시 연구 팀에 연구 약물과 완성된 투약 일지를 반환할 수 있도록 미리 주소가 지정된 봉투가 환자에게 제공됩니다. 퇴원 시 택배 기사가 집에서 사용하지 않은 연구 약물을 픽업할 시간이 정해집니다. 봉투는 배송 시 환자가 서명하고 수신 시 연구 코디네이터 또는 약국이 서명합니다. 환자는 또한 해당되는 경우 예정된 MSH 골절 클리닉 약속에 사용하지 않은 연구 약물을 가져올 수 있는 옵션이 있으며, 그곳에서 RA가 연구 약물을 조정하기 위해 환자를 만날 것입니다.

초기 ED 방문 후 72시간 후에 후속 평가를 완료하기 위해 RA가 전화로 환자에게 연락할 것입니다. 퇴원 지시에 대한 환자의 순응도를 평가하기 위해 질문으로 구성된 투약 일지를 작성하도록 요청받게 되며 매일 작성하는 데 1분 미만이 소요됩니다. 예정된 후속 조치 첫 날에 전화 연락이 성공하지 못한 경우 참가자는 예정된 전화 인터뷰를 상기시키는 메시지를 남깁니다. 예정된 후속 조치의 첫 번째 날에 전화 후속 조치가 성공하지 못한 경우 2일차와 3일차에 시도합니다. 3일 이내에 연락이 되지 않는 경우, 환자는 후속 조치를 받지 못한 것으로 간주되며 해당 데이터는 추가 분석에서 제외됩니다.

결과 측정 이 연구의 주요 결과는 간략한 통증 목록(BPI)에 의해 측정된 응급실 퇴원 3일 후 통증 심각도의 차이일 것입니다. BPI는 임상 시험에서 통증 중증도의 차이를 측정하는 가장 좋은 방법입니다. 수치 등급 척도(0-10)에서 4가지 질문(최악의 통증, 최소 통증, 평균 통증 및 현재 통증)의 평균 점수를 사용하여 통증 중증도를 측정합니다.

이차 결과에는 기능적 결과, 진통제 사용, 부작용 및 부작용의 차이가 포함됩니다. 참가자의 기능적 결과는 BPI - 간섭 질문을 사용하여 평가됩니다. 진통제 사용은 전화 추적 조사와 투약 일지 모두에서 수집된 알약 수로 정량화됩니다. 부작용은 전화 후속 조치 중에 수치 오피오이드 부작용(NOSE) 평가 도구의 수정된 버전을 사용하여 측정되며, 부작용은 낙상, 계획되지 않은 의료 제공자 방문(응급실 재방문, 가정의, 보행)으로 정의됩니다. -진료 중), 알레르기 반응, 과다 복용 및 사망.

데이터 분석 데이터는 연구 특정 Microsoft Excel 데이터베이스(Microsoft Corporation, Redmond, Washington)에 직접 입력됩니다. 기술 통계는 적절한 경우 표준 편차(SD), 사분위수 범위(IQR)가 있는 중앙값 또는 95% 신뢰 구간(CI)이 있는 빈도를 사용하여 요약됩니다. 연구 설계는 3개의 암(코데인, 옥시코돈 및 히드로모르폰)을 가정하므로 3개의 쌍별 비교로 제1종 오류의 증가된 위험을 조정하기 위해 양측 알파가 0.025로 설정됩니다. 치료 의도 분석이 수행됩니다. 그룹 간의 쌍별 동등성을 테스트하기 위해 1방향 ANOVA가 사용됩니다. 비례 차이는 Pearson 카이제곱 통계를 사용하여 평가됩니다. 누락된 데이터 포인트는 분석에서 제외됩니다.

2.2(3.0)의 그룹 간 통증 점수의 평균(SD) 변화, 간략한 통증 인벤토리에서 최소 임상적으로 중요한 차이 2.0, 3개의 쌍별 비교를 조정하기 위한 양측 알파 0.025, 베타 0.20을 가정하면, 연구자들은 그룹당 47명의 환자(N=141)가 필요할 것으로 추정합니다. 후속 조치에 대한 잠재적 손실을 설명하기 위해 조사관은 그룹당 샘플 크기를 25% 증가시켜 최종 샘플 크기는 177명의 환자(그룹당 59명)가 됩니다.