Opioid fájdalomcsillapítók akut törési fájdalomra az ED-ből elbocsátott felnőtteknél

Bevezetés: A fájdalom a sürgősségi osztályon (ED) jelentkező sok beteg fő tünete, és az ED-látogatások akár 42%-a fájdalmas állapotokhoz kapcsolódik. Az ED-szolgáltatók számára kihívást jelent az akut fájdalom legjobb kezelése, különösen akkor, ha a nem opioid fájdalomcsillapítók hatástalanok vagy ellenjavalltok. Jelentős vita folyik a fájdalomcsillapító legmegfelelőbb kiválasztásáról az akut fájdalom kezelésére. A szolgáltatók arra törekszenek, hogy a leghatékonyabb fájdalomcsillapítót írják fel a legkevesebb mellékhatással, beleértve az opioid-függőség legkisebb kockázatát. A legmegfelelőbb opioid fájdalomcsillapító körüli vitához hozzájáruló tényezőket a gyógyszeripar marketingje és az egészségügyi ellátórendszerek erőfeszítései is befolyásolták a klinikusok fájdalomkezelésének javítására.

Ontario leggyakrabban felírt opioidja a kodein. Fájdalomcsillapítóként való alkalmazása azonban vita tárgyát képezi a fájdalomcsillapító irodalomban. A kodein egy prodrug, amely a májban morfinná metabolizálódik. A legtöbb emberben a kodein 5-10%-a alakul morfinná. Így egyes szakértők azt sugallják, hogy a 30 mg-os kodein adag egyenértékű egy 3 mg-os morfin adaggal. Más szakértők azonban ezen a területen azt sugallják, hogy az opioidok egyforma fájdalomcsillapító dózisai ugyanolyan hatékonyak a fájdalom csillapításában. Valójában a kodeint a hidrokodonnal hasonlították össze morfinnal egyenértékű dózisok alkalmazásával, és egy randomizált, kontrollos vizsgálatban ugyanolyan hatékonynak találták az ED fájdalomcsillapításában. Két további randomizált, kontrollos vizsgálatban a rövid hatású hidrokodont és a rövid hatású oxikodont hasonlították össze, és azt találták, hogy ugyanolyan hatékonyak a fájdalom enyhítésében.

Chang és munkatársai egy másik közelmúltbeli tanulmánya nem számolt be statisztikailag szignifikáns vagy klinikailag jelentős különbségekről a fájdalomcsillapításban 2 órával az egyszeri ibuprofén és acetaminofen vagy 3 különböző opioid és acetaminofen kombinációs fájdalomcsillapító kezelés után azoknál a betegeknél, akik akut végtaggal jelentkeztek az ED-ben. fájdalom. A legnagyobb különbség az átlagos fájdalompontszám csökkenésében a két kezelés között 0,9 volt a 2 órás időpontban, ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns, és kevesebb, mint 1,3, ami a szerző a priori kritériuma volt a minimális klinikailag fontos különbség meghatározásához. fájdalomban. Ennek a vizsgálatnak számos korlátja volt, beleértve a korlátozott, 2 órás követési időt, a nemkívánatos események bejelentésének hiányát és a 65 év feletti betegek kizárását. Ez a tanulmány egyike az egyetlen közzétett randomizált vizsgálatnak, amely az opioid és nem opioid fájdalomcsillapítók fájdalomcsillapító hatékonyságát értékeli akut fájdalmas állapotok esetén.

Meglepően kevés a fájdalomcsillapító hatást értékelő tanulmány, különösen az ED-kibocsátás után, és nincsenek olyan iránymutatások, amelyek a legjobb gyakorlatot ismertetik az akut fájdalom kezelésére az akut fájdalom miatti ED-re való hajlamot követően. A mai napig nem készültek tanulmányok, amelyek közvetlenül összehasonlították volna a 3 leggyakrabban felírt opioidot a kanadai ED-ekben: a kodeint, a hidromorfont és az oxikodont. Az orális opioidokkal való visszaélés miatti növekvő aggodalom fényében tanulmányokra van szükség a politikai döntéshozók tájékoztatására és az orvosok támogatására az optimális rövid távú járóbeteg-fájdalomkezeléssel kapcsolatos, bizonyítékokon alapuló döntések meghozatalában.

Továbbra is kevés az adat, amely tájékoztatná az ED-szolgáltatókat az opioidok hatékonyságáról és a betegek fontos, funkcionális eredményeiről a felnőtteknél. Ezért ennek a tanulmánynak az a célja, hogy azonosítsa a preferált orális opioid fájdalomcsillapítót ambuláns fájdalomcsillapításra azoknál a felnőtteknél, akik akut fájdalmas állapottal fordulnak az orvoshoz.

ismétlődő farmakodinámiás érzékenység a fájdalomcsillapító központi idegrendszeri hatásokra. Célok

Elsődleges:

A sürgősségi osztályon akut fájdalmas állapottal jelentkező felnőttek körében a leghatékonyabb orális opioid fájdalomcsillapító azonosítása ambuláns fájdalomcsillapításra.

Másodlagos:

A fájdalomcsillapítók használatának, a mellékhatásoknak, a nemkívánatos eseményeknek és a betegek számára fontos funkcionális eredményeknek leírása felnőtteknél.

MÓD:

A vizsgálat beállítása Ez egy pragmatikus, vak, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) lesz, amelyet a Mount Sinai Kórház ED-ben (Torontóban, Ontario, Kanada) végeznek. Ez egy felsőfokú ellátást nyújtó, városi oktatókórház, évente körülbelül 65 000 ED-látogatással.

Bevonási kritériumok Azon betegek felvételét fontolóra veszik, akik 18 évesnél idősebbek, önállóan élnek, az orvosi vizsgálatot megelőző 7 napon belül akut fájdalmas állapottal fordulnak az orvoshoz, és ha kezelőorvosuk opioid fájdalomcsillapítót kíván felírni ED-re. kisülés.

Kizárási kritériumok Azokat a betegeket kizárják a vizsgálatból, akik allergiásak a vizsgált gyógyszerek bármelyikére (acetaminofen, polietilénglikol 3350 (PEG), kodein, oxikodon vagy hidromorfon), nem beszélnek angolul megfelelő tolmács nélkül, vagy már felírt krónikus opioid fájdalomcsillapítót szed, folyamatosan szed nyugtatót (pl. benzodiazepinek, antipszichotikumok), aktuális szerhasználati zavarban szenvednek (kivéve a dohányt), opioid-szubsztitúciós terápiában részesülnek, a komorbiditás abszolút vagy relatív ellenjavallatot jelent az akut opioidok felírására (pl. bármilyen egészségügyi állapot, amely otthoni oxigént igényel, Addison-kór, dialízis-függőség, obstruktív alvási apnoe non-invazív pozitív nyomású lélegeztetésnél, testtömegindex > 45, Cushing-kór), mérsékelt vagy súlyos demenciája, nyomon követésre képtelenség vagy kórházi tartózkodás. idősek otthona vagy olyan hely, ahol egy szakember adagolja a gyógyszereket.

Vizsgálati protokoll A kezelőorvosok azonosítják a jogosult betegeket az ED-elbocsátás előtt, és a vizsgálatban való részvételhez megfelelő írásos beleegyezést kapnak a képzett kutatók. A kutatószemélyzet nem kizárólag törések vagy fájdalmas állapotok miatt keresi fel az orvost, hanem a kezelőorvos szándéka alapján, hogy otthoni használatra opioidokat írjon fel. A tájékozott írásos beleegyezés megadása után a betegeket véletlenszerűen besorolják, hogy oxikodont, hidromorfont vagy kodeint kapjanak fájdalomcsillapítás céljából otthoni használatra, egy számítógép-alapú véletlenszám-generátor által előállított rögzített 1:1:1 elosztási arány alkalmazásával. A 6-os blokkméretek biztosítják az egyenlő elosztást az egyes csoportokhoz. Az MSH ​​gyógyszertár a vizsgálati gyógyszereket átlátszatlan fiolákban, azonos címkékkel készíti el a vizsgálati módszertanos által biztosított randomizációs séma alapján. Az átlátszatlan injekciós üvegeket lezárt, sorszámmal ellátott vizsgálati csomagokba csomagolják, amelyeket használat közben cserélnek. A lehetséges betegek kiválasztásának és elosztásának torzításának elkerülése érdekében minden orvost, ápolónőt, RA-t és beteget vakon kell hagyni a randomizációs ütemtervvel kapcsolatban. A vizsgálatot végzők feloldhatják a vizsgálati gyógyszer vakságát olyan allergiás reakció esetén, amely bőrkiütésből és/vagy légúti károsodásból áll.

Az ED-elbocsátáskor a betegeknek kiadandó minden egyes kutatási csomag 3 gyógyszeres injekciós üveget és gyógyszeres használati utasítást tartalmaz az alábbiak szerint:

1. Acetaminophen 500 mg Utasítások: Vegyen be 1-2 tablettát szájon át 8 óránként, ha fájdalomra van szükség.
2. Polietilénglikol 3350 (PEG) 17 g-os tasakok Útmutató: Oldjon fel 120-240 ml (4-8 uncia) italban, és igya meg. Szükség esetén használjon napi egy tasakot a székrekedés megelőzésére, ha opioid vizsgálati gyógyszert szed.
3. Vak opioid vizsgálati gyógyszer átlátszatlan injekciós üvegben (5 mg morfinnak megfelelő tabletta kodeinből, oxikodonból vagy hidromorfonból) Kodein: 30 mg tabletta Oxikodon: 5 mg tabletta Hidromorfon: 1 mg tabletta Utasítások: Vegyen be 1 tablettát 4 óránként, szükség szerint mérsékelt vagy súlyos fájdalom, ha az acetaminofen bevétele ellenére továbbra is fájdalmai vannak.

A kutatási csomagot az ambuláns gondozási értékelés zárt kábítószeres szekrényében fogják tárolni, az ED-ben a "Study Drugs" feliratú dobozban. Egy adott időpontban 3 csomag kerül karbantartásra, és ennek a szekrénynek a hőmérsékletét a vizsgálati RA figyeli. A szobahőmérséklet-naplókat naponta karbantartják egy kalibrált hőmérővel. Ennek a szekrénynek a kulcsát az ezen a területen ügyeletes nővér őrzi.

Amint egy beteget véletlenszerűen besoroltak, az orvos egy vizsgálati gyógyszercsomagot rendel a vizsgált gyógyszer felírásához (az MSH ​​gyógyszertára tervezte és bocsátja rendelkezésre). Az ambuláns ellátás területén lévő nővér kiveszi ezt a csomagot a szekrényből, és naplózza az eltávolítását egy tanulmányspecifikus kábítószer-lapon, hogy az ED-ben leltározzák le. Mint minden más, az ED-ben tárolt kábítószer esetében, a vizsgálati csomagokat naponta, a nap végén számolják a kábítószer-szabályozásnak megfelelően.

Az RA rögzíti a beteg nevét, MRN-jét és egyéb információkat a vizsgálati gyógyszerhez mellékelt címkén (kövesse a címkézési követelményeket). Az RA tájékoztatja a pácienst a gyógyszeres kezelésre vonatkozó utasításokról, a lehetséges mellékhatásokról és a gyógyszeregyeztetési eljárásokról.

A képzett kutatószemélyzet a demográfiai és klinikai paramétereket (kórtörténet, fizikális vizsgálati leletek, diagnosztikai vizsgálatok, ED-kezelés) gyűjti össze a páciensről, valamint papír- és elektronikus grafikonokról szabványos adatgyűjtő eszközzel.

Az elbocsátási utasításokat a kezelőorvos olvassa el. A betegek a kibocsátási útmutató nyomtatott példányát megkapják. Az RA megvitatja a páciensnek adott összes gyógyszert, és elolvassa az egyes gyógyszerekre vonatkozó konkrét utasításokat és lehetséges mellékhatásokat. Az RA utasítja a pácienst a gyógyszeres napló kitöltésére is. Az ED-kibocsátás előtt az RA ütemezi a telefonos utóellenőrzést, és adminisztrálja a BPI-t. A betegek egy előre megcímzett borítékot kapnak a vizsgálati gyógyszerek és a kitöltött gyógyszeres napló visszaküldéséhez a kutatócsoportnak a vizsgálat befejezésekor. Az elbocsátáskor időpontot tűznek ki a futárnak, hogy felvegye otthonából a fel nem használt vizsgálati gyógyszereket. A borítékot kiszállításkor a páciens, átvételkor pedig a vizsgálati koordinátor vagy a gyógyszertár írja alá. A páciensnek lehetősége lesz arra is, hogy a fel nem használt vizsgálati gyógyszereit elhozza a tervezett MSH Fracture Clinic találkozójára, ha van ilyen, ahol az RA találkozik velük a vizsgálati gyógyszerek összeegyeztetése érdekében.

A betegeket telefonon felveszi egy RA, hogy elvégezzék a nyomon követési vizsgálatokat 72 órával az első ED látogatást követően. Annak felmérésére, hogy a betegek megfelelnek-e az elbocsátási utasításoknak, felkérik őket, hogy töltsenek ki egy gyógyszernaplót, amely kérdésekből áll, és napi 1 percnél kevesebbet vesz igénybe. Ha a telefonos kapcsolatfelvétel nem jár sikerrel a tervezett nyomon követés első napján, a résztvevők üzenetet hagynak, amely emlékezteti őket a tervezett telefonos interjúra. Ha a telefonos nyomon követés az ütemezett utánkövetés első napján nem jár sikerrel, a 2. és 3. napon próbálkoznak. Ha a kapcsolatfelvétel 3 napon belül nem történik meg, a betegeket elveszettnek tekintik a nyomon követésben, és adataikat kizárják a további elemzésből.

Eredményintézkedések Ennek a vizsgálatnak az elsődleges eredménye a fájdalom súlyosságának különbsége lesz 3 nappal az ED-elbocsátást követően, a Brief Pain Inventory (BPI) által mérve. A BPI a legjobb módszer a fájdalom súlyosságában mutatkozó különbségek mérésére a klinikai vizsgálatok során. A fájdalom súlyosságát 4 kérdés (legrosszabb fájdalom, legkevesebb fájdalom, átlagos fájdalom és aktuális fájdalom) átlagos pontszámával méri egy numerikus értékelési skálán (0-10).

A másodlagos kimenetelek közé tartoznak a funkcionális eredmények, a fájdalomcsillapító-használat, a mellékhatások és a nemkívánatos események közötti különbségek. A résztvevők funkcionális eredményeit a BPI - interferencia kérdések segítségével értékelik. A fájdalomcsillapító-használatot számszerűsítik mind a telefonos nyomon követésből, mind a gyógyszeres naplókból összegyűjtött tabletták számában. A mellékhatások mérése a Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool (NOSE) módosított verziójával történik a telefonos nyomon követés során, a nemkívánatos események pedig az esések, a nem tervezett egészségügyi szolgáltató látogatások (visszatérő ED-látogatás, háziorvos, séta). -a klinikán), allergiás reakció, túladagolás és halál.

Adatelemzések Az adatok közvetlenül egy vizsgálatspecifikus Microsoft Excel adatbázisba kerülnek (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). A leíró statisztikákat a standard deviációval (SD), az interkvartilis tartományokkal (IQR) vagy a 95%-os konfidencia intervallumokkal (CI) rendelkező gyakoriságokkal kell összefoglalni. A vizsgálati terv három ágat feltételez (kodein, oxikodon és hidromorfon), ezért a 2-farkú alfa értéke 0,025 lesz, hogy alkalmazkodjon az I. típusú hiba megnövekedett kockázatához 3 páronkénti összehasonlítással. A kezelési szándék elemzését elvégzik. A csoportok közötti páronkénti egyenlőség tesztelésére egyutas ANOVA-t alkalmazunk. Az arányos különbségeket Pearson khi-négyzet statisztikával kell értékelni. A hiányzó adatpontok ki lesznek zárva az elemzésből.

Feltételezve a fájdalompontszámok átlagos (SD) változását a csoportok között 2,2 (3,0), ami a Brief Pain Inventory minimális, klinikailag fontos különbsége 2,0, a 2-farkú alfa 0,025 a 3 páronkénti összehasonlításhoz és a béta 0,20, a vizsgálók becslése szerint csoportonként 47 betegre (N=141) lesz szükség. A nyomon követés esetleges elvesztésének figyelembevétele érdekében a vizsgálók csoportonként 25%-kal növelik a minta méretét, így a végső minta 177 beteg lesz (csoportonként 59).