Opioidanalgetika for akutte bruddsmerter hos voksne utskrevet fra ED

Introduksjon: Smerte er et hovedsymptom hos mange pasienter som kommer til akuttmottaket (ED), med opptil 42 % av akuttbesøkene relatert til smertefulle tilstander. ED-leverandører er utfordret med hvordan de best kan behandle akutte smerter, spesielt når ikke-opioide analgetika er ineffektive eller kontraindisert. Det er betydelig debatt om det mest hensiktsmessige valget av smertestillende middel ved behandling av akutte smerter. Leverandører søker å foreskrive det mest effektive smertestillende midlet med minst mulig bivirkninger, inkludert minst mulig risiko for opioidavhengighet. Faktorer som bidrar til debatten rundt det mest passende opioidanalgetikumet har også blitt påvirket av farmasøytisk industris markedsføring og helsevesenets innsats for å forbedre klinikeres behandling av smerte.

Ontarios mest foreskrevne opioid er kodein. Likevel er bruken av det som smertestillende middel diskutert i smertestillende litteratur. Kodein er et prodrug som metaboliseres til morfin i leveren. Hos de fleste blir 5 til 10 % av kodein omdannet til morfin. Derfor foreslår noen eksperter at en dose på 30 mg kodein anses som ekvivalent med en dose på 3 mg morfin. Andre eksperter på dette området foreslår imidlertid at like-analgetiske doser av opioider er like effektive for å lindre smerte. Faktisk har kodein blitt sammenlignet med hydrokodon ved bruk av morfinekvivalente doser, og ble funnet like effektive til å lindre smerte ED i en randomisert kontrollert studie. To ytterligere randomiserte kontrollerte studier har sammenlignet korttidsvirkende hydrokodon og korttidsvirkende oksykodon funnet å være like effektive for å lindre smerte.

En annen nylig studie av Chang et al., rapporterte ingen statistisk signifikante eller klinisk viktige forskjeller i smertereduksjon 2 timer etter enkeltdosebehandling med ibuprofen og acetaminophen eller med 3 forskjellige opioid- og acetaminophenkombinasjonsanalgetika for pasienter som presenterer seg til ED med akutt ekstremitet smerte. Den største forskjellen i reduksjon i gjennomsnittlig smertescore mellom to behandlinger var 0,9 ved 2-timers tidspunktet, en forskjell som ikke var statistisk signifikant og var mindre enn 1,3, som var forfatterens a priori-kriterium for å definere en minimal klinisk viktig forskjell i smerte. Denne studien hadde flere begrensninger, inkludert begrenset oppfølgingstid på 2 timer, mangel på rapportering av bivirkninger og ekskludering av pasienter over 65 år. Denne studien er en av de eneste publiserte randomiserte studiene som evaluerer analgetisk effekt av opioide og ikke-opioide analgetika for en akutt smertefull tilstand.

Det er en overraskende mangel på studier som evaluerer smertestillende effekt, spesielt etter utskrivning av ED, og ​​det er ingen retningslinjer som informerer om beste praksis for håndtering av akutt smerte etter ED disposisjon for akutt smerte. Til dags dato har det ikke vært studier som direkte sammenligner de 3 mest foreskrevne opioidene i kanadiske EDs: kodein, hydromorfon og oksykodon. I lys av økende bekymring for misbruk av orale opioider, er studier nødvendig for å informere beslutningstakere og for å hjelpe leger med å ta evidensbaserte beslutninger om optimal kortsiktig poliklinisk smertebehandling.

Det er fortsatt en mangel på data som informerer ED-leverandører om opioideffekt og pasientviktige, funksjonelle resultater hos voksne. Derfor er målet med denne studien å identifisere et foretrukket foreskrevet oralt opioidanalgetikum for poliklinisk smertebehandling blant voksne som møter akuttmottaket med en akutt smertefull tilstand.

reater farmakodynamisk følsomhet for smertestillende effekter på sentralnervesystemet. Mål

Hoved:

Å identifisere det mest effektive foreskrevne orale opioidanalgetikumet for poliklinisk smertebehandling blant voksne som møter til akuttmottaket med en akutt smertefull tilstand.

Sekundær:

For å beskrive smertestillende bruk, bivirkninger, uønskede hendelser og pasientviktige, funksjonelle utfall hos voksne.

METODER:

Studiesetting Dette vil være en pragmatisk, blindet, randomisert kontrollert studie (RCT) utført i ED på Mount Sinai Hospital, i Toronto, Ontario, Canada. Dette er et tertiært, urbant undervisningssykehus med omtrent 65 000 akuttmottaksbesøk per år.

Inklusjonskriterier Pasienter vil bli vurdert for inkludering hvis de er 18 år og eldre, bor uavhengig, er tilstede på akuttmottaket med en akutt smertefull tilstand som oppstår innen 7 dager før akuttmottaket besøk, og hvis deres behandlende lege på akuttmottaket har til hensikt å foreskrive opioidanalgetikum ved akuttmottak. utflod.

Eksklusjonskriterier Pasienter vil bli ekskludert fra denne studien hvis de har allergi mot noen av studiemedikamentene (acetaminophen, polyetylenglykol 3350 (PEG), kodein, oksykodon eller hydromorfon), er ikke-engelsktalende uten en tilstrekkelig tolk tilgjengelig, allerede er på foreskrevet kronisk opioid smertestillende medisin, har kontinuerlig bruk av beroligende medisiner (dvs. benzodiazepiner, antipsykotika), har nåværende rusforstyrrelser (unntatt tobakk), er på opioidsubstitusjonsterapi, komorbiditet representerer en absolutt eller relativ kontraindikasjon for akutt forskrivning av opioid (dvs. enhver medisinsk tilstand som krever hjemmeoksygen, Addisons sykdom, dialyseavhengighet, obstruktiv søvnapné ved ikke-invasiv ventilasjon med positivt trykk, kroppsmasseindeks > 45, Cushings sykdom), har moderat eller alvorlig demens, manglende evne til å følge opp eller oppholder seg i en sykehjem eller sted hvor en fagperson utleverer medisiner.

Studieprotokoll Behandlende leger vil identifisere kvalifiserte pasienter før ED-utskrivning, og informert skriftlig samtykke for deltakelse i forsøk vil bli innhentet av utdannet forskningspersonell. Forskningspersonell vil ikke henvende seg til leger for brudd eller smertefulle tilstander alene, snarere henvendt seg på grunnlag av behandlende leges intensjon om å foreskrive opioider til hjemmebruk. Etter å ha gitt informert skriftlig samtykke, vil pasienter randomiseres til enten å motta oksykodon, hydromorfon eller kodein for analgesi for hjemmebruk ved bruk av et fast tildelingsforhold på 1:1:1 produsert av en datamaskinbasert tilfeldig tallgenerator. Blokkstørrelser på 6 vil bli brukt for å sikre lik tildeling til hver gruppe. MSH apotek vil tilberede studiemedisiner i ugjennomsiktige hetteglass med identiske etiketter basert på et randomiseringsskjema gitt av utprøvingsmetodologen. De ugjennomsiktige hetteglassene vil bli inkludert i forseglede, sekvensielt nummererte studiepakker som vil bli erstattet etter hvert som de brukes. For å unngå potensiell pasientvalg og allokeringsskjevhet, vil alle leger, sykepleiere, RA og pasienter bli blindet for randomiseringsplanen. Undersøkere vil få tillatelse til å fjerne blinden av studiemedisinen i tilfelle allergisk reaksjon, bestående av utslett og/eller luftveiskompromittering.

Hver forskningspakke som skal dispenseres til pasienter ved utskrivning av akuttmottaket vil inneholde 3 medisinglass og medisineringsinstruksjoner som nedenfor:

1. Acetaminophen 500 mg Instruksjoner: Ta 1 - 2 tabletter gjennom munnen hver 8. time etter behov for smerte.
2. Polyetylenglykol 3350 (PEG) 17 g poser Instruksjoner: Løs opp i 120 til 240 ml (4 til 8 unser) drikke og drikk. Bruk én pose daglig etter behov for å forhindre forstoppelse hvis du tar opioidstudiemedisinen.
3. Blindet opioidstudiemedisin i et ugjennomsiktig hetteglass (5 mg morfinekvivalente tabletter av enten kodein, oksykodon eller hydromorfon) Kodein: 30 mg tabletter Oksykodon: 5 mg tabletter Hydromorfon: 1 mg tabletter Instruksjoner: Ta 1 tablett hver 4. time etter behov for moderat til sterke smerter hvis du fortsetter å ha smerter til tross for at du tar paracetamol.

Forskningspakken vil bli oppbevart i det låste narkotiske skapet til vurderingen av ambulatorisk omsorg er i ED i en boks merket "Studiemedisiner". Til enhver tid vil 3 pakker opprettholdes, og temperaturen i dette skapet vil bli overvåket av studien RA. Romtemperaturloggene vil bli vedlikeholdt på daglig basis med et kalibrert termometer. Nøkkelen til dette skapet oppbevares av vakthavende sykepleier i dette området.

Når en pasient er randomisert, vil legen bestille en studiemedisinpakke med en papirbestilling for forskrivning av studiemedikamentet (designet og levert av MSH apotek). Sykepleieren i det ambulerende omsorgsområdet vil fjerne denne pakken fra skapet, loggføre fjerningen på et studiespesifikt narkotiske ark for inventar i ED. Som i alle andre narkotiske stoffer som er lagret i ED, vil studiepakkene telles daglig på slutten av dagen i henhold til narkotiske regler.

RA vil registrere pasientens navn, MRN og annen informasjon på etiketten som er dispensert med studiemedisin (følg merkingskravene). RA vil informere pasienten om medisininstruksjoner, mulige bivirkninger og prosedyrer for medisinavstemming.

Opplært forskningspersonell vil samle inn demografiske og kliniske parametere (sykehistorie, funn av fysiske undersøkelser, diagnostiske tester, ED-behandling) fra pasienten og fra papir- og elektroniske diagrammer ved hjelp av et standardisert datainnsamlingsverktøy.

Utskrivningsinstruksjoner vil bli lest av behandlende lege. Pasientene vil få en trykt kopi av utskrivningsinstruksjonene. RA vil diskutere hver av medisinene som gis til pasienten og lese de spesifikke instruksjonene og potensielle bivirkninger for hver medisin. RA vil også instruere pasienten hvordan den skal fylle ut medisindagboken. Før ED-utskrivning vil RA planlegge telefonoppfølgingsvurderingen og administrere BPI. Pasientene vil få en forhåndsadressert konvolutt for å returnere studiemedisiner og den utfylte medisindagboken til forskerteamet når studien er fullført. På utskrivelsestidspunktet vil det bli satt opp et tidspunkt for en kurer for å hente ubrukte studiemedisiner fra hjemmet sitt. Konvolutten vil bli signert av pasienten ved forsendelse og signert av studiekoordinator eller apotek ved mottak. Pasienten vil også ha muligheten til å ta med sine ubrukte studiemedisiner til den planlagte MSH-frakturklinikken, hvis aktuelt, hvor RA vil møte dem for å avstemme studiemedisinene.

Pasienter vil bli kontaktet via telefon av en RA for å fullføre oppfølgingsvurderinger 72 timer etter det første ED-besøket. For å vurdere pasientens etterlevelse av utskrivningsinstruksjoner, vil de bli bedt om å fylle ut en medisindagbok som består av spørsmål, som tar mindre enn 1 minutt å fullføre daglig. Hvis telefonkontakt ikke er vellykket den første dagen av planlagt oppfølging, vil deltakerne få en melding for å minne dem om det planlagte telefonintervjuet. Dersom telefonoppfølging ikke lykkes første dag med planlagt oppfølging, vil det bli gjort forsøk på 2. og 3. dag. Hvis kontakt ikke er tatt innen en 3-dagers tidsramme, vil pasientene bli ansett som tapt for oppfølging, og deres data vil bli ekskludert fra videre analyse.

Resultatmål Det primære resultatet av denne studien vil være forskjeller i smertens alvorlighetsgrad 3 dager etter utskrivning av ED, målt ved Brief Pain Inventory (BPI). BPI er den beste måten å måle forskjeller i smertens alvorlighetsgrad i kliniske studier. Den måler smertens alvorlighetsgrad ved å bruke gjennomsnittlig poengsum på 4 spørsmål (verste smerte, minst smerte, gjennomsnittlig smerte og nåværende smerte) på en numerisk vurderingsskala (0-10).

Sekundære utfall vil inkludere forskjeller i funksjonelle utfall, smertestillende bruk, bivirkninger og uønskede hendelser. Deltakernes funksjonelle resultater vil bli vurdert ved hjelp av BPI - interferensspørsmål. Analgetikabruk vil kvantifiseres i antall piller som samles inn fra både telefonoppfølgingsundersøkelser og i Medisinasjonsdagbøkene. Bivirkninger vil bli målt ved hjelp av en modifisert versjon av The Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool under telefonoppfølgingen, og uønskede hendelser er definert som fall, uplanlagte besøk hos en helsepersonell (returbesøk på akuttmottaket, familielege, gåtur) -i klinikken), allergisk reaksjon, overdose og død.

Dataanalyser Data vil bli lagt inn direkte i en studiespesifikk Microsoft Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beskrivende statistikk vil bli oppsummert ved bruk av middel med standardavvik (SD), medianer med interkvartile områder (IQR) eller frekvenser med 95 % konfidensintervall (CI) der det er hensiktsmessig. Studiedesignet antar tre armer (kodein, oksykodon og hydromorfon), derfor vil 2-tailed alfa settes til 0,025 for å justere for økt risiko for type I feil med 3 parvise sammenligninger. En intensjon-til-behandling-analyse vil bli utført. For å teste for parvis likhet mellom grupper, vil en 1-veis ANOVA bli brukt. Proporsjonale forskjeller vil bli vurdert ved hjelp av Pearson kjikvadratstatistikk. Manglende datapunkter vil bli ekskludert fra analysen.

Forutsatt en gjennomsnittlig (SD) endring i smerteskåre mellom grupper på 2,2 (3,0), en minimum klinisk viktig forskjell på Brief Pain Inventory på 2,0, en 2-tailed alfa på 0,025 for å justere for 3 parvise sammenligninger og en beta på 0,20, etterforskerne anslår at det vil være behov for 47 pasienter per gruppe (N=141). For å ta høyde for potensielt tap ved oppfølging, vil etterforskerne øke prøvestørrelsen med 25 % per gruppe, noe som resulterer i en endelig prøvestørrelse på 177 pasienter (59 per gruppe).