Analgesici oppioidi per il dolore acuto da frattura negli adulti dimessi dal pronto soccorso

Introduzione: il dolore è un sintomo importante di molti pazienti che si presentano al pronto soccorso (DE), con fino al 42% delle visite in PS correlate a condizioni dolorose. I fornitori di ED sono sfidati con il modo migliore per trattare il dolore acuto, in particolare quando gli analgesici non oppioidi sono inefficaci o controindicati. C'è un dibattito considerevole sulla scelta più appropriata dell'analgesico nel trattamento del dolore acuto. I fornitori cercano di prescrivere l'analgesico più efficace con i minori effetti collaterali, incluso il minor rischio di dipendenza da oppiacei. I fattori che hanno contribuito al dibattito sull'analgesico oppioide più appropriato sono stati influenzati anche dal marketing dell'industria farmaceutica e dagli sforzi dei sistemi sanitari per migliorare il trattamento del dolore da parte dei medici.

L'oppioide più comunemente prescritto in Ontario è la codeina. Tuttavia, il suo utilizzo come analgesico è dibattuto nella letteratura analgesica. La codeina è un profarmaco che viene metabolizzato in morfina nel fegato. Nella maggior parte delle persone, dal 5% al ​​10% della codeina viene convertita in morfina. Pertanto, alcuni esperti suggeriscono che una dose di 30 mg di codeina sia considerata equivalente a una dose di 3 mg di morfina. Tuttavia, altri esperti in questo settore suggeriscono che dosi equi-analgesiche di oppioidi sono ugualmente efficaci nell'alleviare il dolore. In effetti, la codeina è stata confrontata con l'idrocodone utilizzando dosi equivalenti alla morfina e si è rivelata ugualmente efficace nell'alleviare il dolore dell'ED in uno studio controllato randomizzato. Due ulteriori studi randomizzati controllati hanno confrontato l'idrocodone a breve durata d'azione e l'ossicodone a breve durata d'azione e li hanno trovati ugualmente efficaci per alleviare il dolore.

Un altro studio recente di Chang et al., non ha riportato differenze statisticamente significative o clinicamente importanti nella riduzione del dolore a 2 ore dopo il trattamento a dose singola con ibuprofene e paracetamolo o con 3 diverse combinazioni di analgesici oppioidi e paracetamolo per i pazienti che si presentano al pronto soccorso con estremità acuta Dolore. La più grande differenza nel declino del punteggio medio del dolore tra due trattamenti qualsiasi è stata di 0,9 al punto temporale di 2 ore, una differenza che non era statisticamente significativa ed era inferiore a 1,3, che era il criterio a priori dell'autore per definire una differenza minima clinicamente importante dolorante. Questo studio presentava diverse limitazioni tra cui il tempo di follow-up limitato di 2 ore, la mancanza di segnalazione di eventi avversi e l'esclusione di pazienti di età superiore ai 65 anni. Questo studio è uno dei pochi studi randomizzati pubblicati che valutano l'efficacia analgesica degli analgesici oppioidi e non oppioidi per una condizione dolorosa acuta.

C'è una sorprendente scarsità di studi che valutano l'efficacia analgesica, in particolare dopo la dimissione in DE, e non ci sono linee guida che informano le migliori pratiche per la gestione del dolore acuto dopo la disposizione in DE per il dolore acuto. Ad oggi, non sono stati condotti studi che confrontino direttamente i 3 oppioidi più comunemente prescritti negli ED canadesi: codeina, idromorfone e ossicodone. Alla luce della crescente preoccupazione per l'abuso di oppioidi orali, sono necessari studi per informare i responsabili politici e per assistere i medici nel prendere decisioni basate sull'evidenza sulla gestione ottimale del dolore ambulatoriale a breve termine.

Rimane una scarsità di dati che informano i fornitori di ED sull'efficacia degli oppioidi e sui risultati funzionali importanti per il paziente negli adulti. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è identificare un analgesico oppioide orale prescritto preferito per la gestione del dolore ambulatoriale tra gli adulti che si presentano al pronto soccorso con una condizione acutamente dolorosa.

maggiore sensibilità farmacodinamica agli effetti analgesici sul sistema nervoso centrale. Obiettivi

Primario:

Identificare l'analgesico oppioide orale prescritto più efficace per la gestione del dolore ambulatoriale tra gli adulti che si presentano al pronto soccorso con una condizione dolorosa acuta.

Secondario:

Descrivere l'uso di analgesici, gli effetti collaterali, gli eventi avversi e gli esiti funzionali importanti per il paziente negli adulti.

METODI:

Impostazione dello studio Questo sarà uno studio pragmatico, in cieco, controllato randomizzato (RCT) condotto nell'ED del Mount Sinai Hospital, a Toronto, Ontario, Canada. Si tratta di un ospedale universitario urbano per cure terziarie con circa 65.000 visite di pronto soccorso all'anno.

Criteri di inclusione I pazienti saranno presi in considerazione per l'inclusione se hanno almeno 18 anni, vivono in modo indipendente, si presentano al pronto soccorso con una condizione acutamente dolorosa che si verifica entro 7 giorni prima della visita in pronto soccorso e se il loro medico curante del pronto soccorso intende prescrivere analgesici oppioidi al pronto soccorso scarico.

Criteri di esclusione I pazienti saranno esclusi da questo studio se hanno un'allergia a uno qualsiasi dei farmaci in studio (acetaminofene, polietilenglicole 3350 (PEG), codeina, ossicodone o idromorfone), non parlano inglese senza un interprete adeguato disponibile, sono già sotto prescrizione di antidolorifici cronici oppioidi, uso continuativo di farmaci sedativi (es. benzodiazepine, antipsicotici), hanno un disturbo da uso di sostanze in atto (escluso il tabacco), sono in terapia sostitutiva con oppioidi, comorbidità che rappresentano una controindicazione assoluta o relativa alla prescrizione acuta di oppioidi (es. qualsiasi condizione medica che richieda ossigeno domiciliare, morbo di Addison, dipendenza dalla dialisi, apnea ostruttiva del sonno con ventilazione a pressione positiva non invasiva, indice di massa corporea > 45, morbo di Cushing), soffre di demenza moderata o grave, incapacità di follow-up o risiede in un casa di cura o luogo in cui un professionista dispensa farmaci.

Protocollo dello studio I medici presenti identificheranno i pazienti idonei prima della dimissione in PS e il personale di ricerca qualificato otterrà il consenso scritto informato per la partecipazione allo studio. Il personale di ricerca non si rivolge ai medici solo per fratture o condizioni dolorose, piuttosto si avvicina sulla base dell'intenzione del medico curante di prescrivere oppioidi per uso domestico. Dopo aver fornito il consenso scritto informato, i pazienti saranno randomizzati a ricevere ossicodone, idromorfone o codeina per l'analgesia per uso domestico utilizzando un rapporto di allocazione fisso 1:1:1 prodotto da un generatore di numeri casuali basato su computer. Verranno utilizzate dimensioni di blocco di 6 per garantire un'allocazione uguale a ciascun gruppo. La farmacia MSH preparerà i farmaci dello studio in flaconcini opachi con etichette identiche sulla base di uno schema di randomizzazione fornito dal metodologo dello studio. Le fiale opache saranno incluse in pacchetti di studio sigillati e numerati in sequenza che verranno sostituiti man mano che vengono utilizzati. Per evitare potenziali bias di selezione e assegnazione dei pazienti, tutti i medici, infermieri, AR e pazienti saranno all'oscuro del programma di randomizzazione. Agli investigatori dello studio sarà consentito aprire la cecità al farmaco in studio in caso di reazione allergica, consistente in eruzione cutanea e/o compromissione delle vie aeree.

Ogni pacchetto di ricerca da distribuire ai pazienti alla dimissione in PS conterrà 3 flaconcini di farmaci e le istruzioni per i farmaci come di seguito:

1. Paracetamolo 500 mg Istruzioni: Assumere 1 - 2 compresse per via orale ogni 8 ore secondo necessità per il dolore.
2. Polietilenglicole 3350 (PEG) Bustine da 17 g Istruzioni: Sciogliere in 120-240 ml (da 4 a 8 once) di bevanda e bevanda. Utilizzare una bustina al giorno secondo necessità per prevenire la stitichezza se si sta assumendo il farmaco oggetto dello studio oppioide.
3. Studio in cieco sugli oppioidi Farmaco in flaconcino opaco (compresse equivalenti a morfina da 5 mg di codeina, ossicodone o idromorfone) Codeina: compresse da 30 mg Ossicodone: compresse da 5 mg Idromorfone: compresse da 1 mg Istruzioni: assumere 1 compressa ogni 4 ore al bisogno per un forte dolore se continua ad avere dolore nonostante l'assunzione di paracetamolo.

Il pacchetto di ricerca sarà conservato nell'armadio narcotico chiuso a chiave della valutazione dell'assistenza ambulatoriale e si trova nell'ED in una scatola etichettata "Farmaci in studio". In qualsiasi momento, verranno mantenuti 3 pacchetti e la temperatura di questo armadio sarà monitorata dallo studio RA. I registri della temperatura ambiente verranno mantenuti quotidianamente con un termometro calibrato. La chiave di questo armadio è custodita dall'infermiera di turno in quest'area.

Una volta che un paziente è stato randomizzato, il medico ordinerà un pacchetto del farmaco in studio con un ordine cartaceo per la prescrizione del farmaco in studio (progettato e fornito dalla farmacia MSH). L'infermiera nell'area di assistenza ambulatoriale rimuoverà questo pacchetto dall'armadietto, registrerà la sua rimozione su un foglio narcotico specifico dello studio per l'inventario in PS. Come in qualsiasi altro stupefacente immagazzinato nell'ED, i pacchetti di studio verranno conteggiati giornalmente alla fine della giornata come da regolamenti sugli stupefacenti.

La RA registrerà il nome del paziente, l'MRN e altre informazioni sull'etichetta che viene dispensata con il farmaco in studio (seguire i requisiti di etichettatura). La RA informerà il paziente delle istruzioni sui farmaci, dei possibili effetti collaterali e delle procedure di riconciliazione dei farmaci.

Il personale di ricerca addestrato raccoglierà i parametri demografici e clinici (anamnesi, risultati dell'esame fisico, test diagnostici, gestione della DE) dal paziente e dalle cartelle cartacee ed elettroniche utilizzando uno strumento di raccolta dati standardizzato.

Le istruzioni per la dimissione saranno lette dal medico curante. Ai pazienti verrà fornita una copia stampata delle istruzioni di dimissione. L'AR discuterà ciascuno dei farmaci forniti al paziente e leggerà le istruzioni specifiche e i potenziali effetti collaterali per ciascun farmaco. La RA istruirà anche il paziente su come compilare il Diario dei farmaci. Prima della dimissione in PS, l'AR pianificherà la valutazione di follow-up telefonica e amministrerà il BPI. Ai pazienti verrà fornita una busta preindirizzata per restituire i farmaci dello studio e il Diario dei farmaci completato al gruppo di ricerca al termine dello studio. Al momento della dimissione, verrà programmato un orario in cui un corriere ritirerà i farmaci dello studio non utilizzati presso la loro abitazione. La busta sarà firmata dal paziente al momento della spedizione e firmata dal coordinatore dello studio o dalla farmacia al ricevimento. Il paziente avrà anche la possibilità di portare i farmaci in studio non utilizzati all'appuntamento programmato presso la clinica per le fratture MSH, se applicabile, dove l'AR li incontrerà per riconciliare i farmaci in studio.

I pazienti saranno contattati telefonicamente da un AR per completare le valutazioni di follow-up 72 ore dopo la visita iniziale in PS. Per valutare la conformità dei pazienti con le istruzioni di dimissione, verrà chiesto loro di completare un Diario dei farmaci che consiste di domande, richiedendo meno di 1 minuto per completarlo ogni giorno. Se il contatto telefonico non va a buon fine il primo giorno del follow-up programmato, ai partecipanti verrà lasciato un messaggio per ricordare loro il colloquio telefonico programmato. Se il follow-up telefonico non ha esito positivo il primo giorno del follow-up programmato, verranno effettuati tentativi il 2° e il 3° giorno. Se il contatto non viene stabilito entro un periodo di 3 giorni, i pazienti saranno considerati persi al follow-up e i loro dati saranno esclusi da ulteriori analisi.

Misure di esito L'esito primario di questo studio saranno le differenze nella gravità del dolore 3 giorni dopo la dimissione dal pronto soccorso, misurate dal Brief Pain Inventory (BPI). BPI è il modo migliore per misurare le differenze nella gravità del dolore negli studi clinici. Misura la gravità del dolore utilizzando il punteggio medio di 4 domande (dolore peggiore, dolore minimo, dolore medio e dolore attuale) su una scala di valutazione numerica (0-10).

Gli esiti secondari includeranno differenze negli esiti funzionali, nell'uso di analgesici, negli effetti collaterali e negli eventi avversi. I risultati funzionali dei partecipanti saranno valutati utilizzando il BPI - domande sull'interferenza. L'uso di analgesici sarà quantificato nei conteggi delle pillole raccolti da entrambi i sondaggi telefonici di follow-up e sui diari dei farmaci. Gli effetti collaterali saranno misurati utilizzando una versione modificata dello strumento di valutazione degli effetti collaterali degli oppioidi numerici (NOSE) durante il follow-up telefonico e gli eventi avversi sono definiti come cadute, visite non pianificate a un operatore sanitario (visite di ritorno al pronto soccorso, medico di famiglia, camminata -in clinica), reazione allergica, overdose e morte.

Analisi dei dati I dati verranno inseriti direttamente in un database Microsoft Excel specifico per lo studio (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Le statistiche descrittive saranno riassunte utilizzando medie con deviazioni standard (SD), mediane con intervalli interquartili (IQR) o frequenze con intervalli di confidenza al 95% (IC) ove appropriato. Il disegno dello studio presuppone tre bracci (codeina, ossicodone e idromorfone), pertanto l'alfa a 2 code sarà impostato su 0,025 per adattarsi all'aumento del rischio di errore di tipo I con 3 confronti a coppie. Verrà eseguita un'analisi per intenzione di trattare. Per testare l'uguaglianza a coppie tra i gruppi, verrà impiegato un ANOVA a 1 via. Le differenze proporzionali saranno valutate utilizzando la statistica chi-quadro di Pearson. I punti dati mancanti saranno esclusi dall'analisi.

Assumendo una variazione media (SD) nei punteggi del dolore tra i gruppi di 2,2 (3,0), una differenza minima clinicamente importante sul Brief Pain Inventory di 2,0, un alfa a 2 code di 0,025 per aggiustare per 3 confronti a coppie e un beta di 0,20, i ricercatori stimano che saranno necessari 47 pazienti per gruppo (N=141). Per tenere conto della potenziale perdita al follow-up, gli investigatori aumenteranno la dimensione del campione del 25% per gruppo, ottenendo una dimensione finale del campione di 177 pazienti (59 per gruppo).