Opioidikipulääkkeet akuuttiin murtumakipuun potilailla, jotka on erotettu sairaalasta

Johdanto: Kipu on monien ensiapuun saapuvien potilaiden tärkein oire, ja jopa 42 % päivystyskäynneistä liittyy tuskallisiin tiloihin. ED-palveluntarjoajien haasteena on, kuinka parhaiten hoitaa akuuttia kipua, erityisesti silloin, kun ei-opioidiset analgeetit ovat tehottomia tai vasta-aiheisia. Akuutin kivun hoidossa on käyty paljon keskustelua sopivimmasta analgeetin valinnasta. Palveluntarjoajat pyrkivät määräämään tehokkaimman kipulääkkeen, jolla on vähiten sivuvaikutuksia, mukaan lukien pienin opioidiriippuvuuden riski. Asianmukaisimman opioidianalgeetin ympärillä käytävää keskustelua edistäviin tekijöihin ovat vaikuttaneet myös lääketeollisuuden markkinointi ja terveydenhuoltojärjestelmien pyrkimykset parantaa kliinikon kivunhoitoa.

Ontarion yleisimmin määrätty opioidi on kodeiini. Kipulääkekirjallisuudessa keskustellaan kuitenkin sen käytöstä analgeettina. Kodeiini on aihiolääke, joka metaboloituu maksassa morfiiniksi. Useimmilla ihmisillä 5–10 % kodeiinista muuttuu morfiiniksi. Siten jotkut asiantuntijat ehdottavat, että 30 mg:n kodeiiniannosta pidetään vastaavana 3 mg:n annosta morfiinia. Muut tämän alan asiantuntijat kuitenkin ehdottavat, että opioidien yhtäläiset analgeettiset annokset ovat yhtä tehokkaita kivun lievittämisessä. Itse asiassa kodeiinia on verrattu hydrokodoniin käyttämällä morfiinia vastaavia annoksia, ja sen on todettu olevan yhtä tehokas lievittämään kipua ED:ssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Kahdessa muussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa on verrattu lyhytvaikutteista hydrokodonia ja lyhytvaikutteista oksikodonia, ja niiden havaittiin olevan yhtä tehokkaita kivun lievittämisessä.

Toisessa Chang et al.:n hiljattain tekemässä tutkimuksessa ei raportoitu tilastollisesti merkitseviä tai kliinisesti merkittäviä eroja kivun vähenemisessä 2 tunnin kuluttua kerta-annoshoidosta ibuprofeenilla ja asetaminofeenilla tai kolmella erilaisella opioidin ja asetaminofeenin yhdistelmäkipulääkkeellä potilailla, jotka saapuivat ED:lle, jolla on akuutti raaja. kipu. Suurin ero keskimääräisen kipupisteen laskussa minkä tahansa kahden hoidon välillä oli 0,9 2 tunnin kohdalla, ero, joka ei ollut tilastollisesti merkitsevä ja oli alle 1,3, mikä oli kirjoittajan a priori kriteeri kliinisesti tärkeän minimaalisen eron määrittämiseksi. kivuissa. Tällä tutkimuksella oli useita rajoituksia, mukaan lukien rajoitettu 2 tunnin seuranta-aika, haittatapahtumien raportoinnin puute ja yli 65-vuotiaiden potilaiden poissulkeminen. Tämä tutkimus on yksi ainoista julkaistuista satunnaistetuista tutkimuksista, joissa arvioidaan opioidi- ja ei-opioidikipulääkkeiden analgeettista tehoa akuutisti kivuliaille sairauksille.

Analgeettista tehoa arvioivia tutkimuksia on yllättävän vähän, varsinkin ED-purkauksen jälkeen, eikä ole olemassa ohjeita, jotka kertoisivat parhaista käytännöistä akuutin kivun hallintaan akuutin kivun ED-alttiuden jälkeen. Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi verrattu suoraan kolmea yleisimmin määrättyä opioidia Kanadan ED-lääkkeissä: kodeiinia, hydromorfonia ja oksikodonia. Oraalisten opioidien väärinkäytön lisääntyvän huolen valossa tarvitaan tutkimuksia, joilla tiedotetaan päätöksentekijöille ja autetaan lääkäreitä tekemään näyttöön perustuvia päätöksiä optimaalisesta lyhytaikaisesta avohoitokivunhoidosta.

Edelleen on vähän tietoa, joka kertoo päihdehoidon tarjoajille opioidien tehosta ja potilaiden tärkeistä toiminnallisista tuloksista aikuisilla. Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa suositeltava suun kautta otettava opioidikipulääke avohoitoon kivunhoitoon aikuisille, jotka saapuvat päivystykseen, jolla on akuutti kivulias tila.

farmakodynaaminen herkkyys analgeettisille keskushermostovaikutuksille. Tavoitteet

Ensisijainen:

Tunnistaa tehokkain suun kautta otettava opioidikipulääke avohoidon kivunhoitoon aikuisille, jotka hakeutuvat päivystykseen äkillisesti kivuliaista sairauksista.

Toissijainen:

Kuvaa analgeettien käyttöä, sivuvaikutuksia, haittatapahtumia ja potilaalle tärkeitä toiminnallisia tuloksia aikuisilla.

MENETELMÄT:

Tutkimusasetus Tämä on pragmaattinen, sokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), joka suoritetaan Mount Sinai -sairaalan ED:ssä Torontossa, Ontariossa, Kanadassa. Tämä on korkea-asteen hoito, kaupunkiopetussairaala, jossa on noin 65 000 ED-käyntiä vuodessa.

Osallistumiskriteerit Potilaiden sisällyttämistä harkitaan, jos he ovat vähintään 18-vuotiaita, asuvat itsenäisesti, saapuvat päivystävälle akuutin kivuliaan tilaan, joka ilmenee 7 päivän sisällä ennen päivystyskäyntiä, ja jos heidän hoitava ED-lääkäri aikoo määrätä opioidikipulääkettä ED:n yhteydessä. purkaa.

Poissulkemiskriteerit Potilaat suljetaan pois tästä tutkimuksesta, jos he ovat allergisia jollekin tutkimuslääkkeelle (asetaminofeeni, polyetyleeniglykoli 3350 (PEG), kodeiini, oksikodoni tai hydromorfoni), eivät puhu englantia ilman riittävää tulkkia, ovat jo sinulla on määrätty krooninen opioidikipulääke, käytä jatkuvasti rauhoittavia lääkkeitä (esim. bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet), heillä on päihdehäiriö (paitsi tupakka), he ovat opioidikorvaushoidossa, samanaikainen sairaus edustaa absoluuttista tai suhteellista vasta-aihetta akuutin opioidien määräämiselle (esim. mikä tahansa sairaus, joka vaatii kodin happea, Addisonin tauti, dialyysiriippuvuus, obstruktiivinen uniapnea non-invasiivisessa ylipainehengituksessa, painoindeksi > 45, Cushingin tauti), sinulla on kohtalainen tai vaikea dementia, kyvyttömyys seurata seurantaa tai asua vanhainkotiin tai paikkaan, jossa ammattilainen jakaa lääkkeitä.

Tutkimusprotokolla Hoitoon osallistuvat lääkärit tunnistavat kelvolliset potilaat ennen ED- kotiutusta, ja koulutettu tutkimushenkilöstö hankkii kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle. Tutkimushenkilöstö ei käänny lääkäreiden puoleen pelkästään murtumien tai kipeiden tilojen vuoksi, vaan hän lähestyi hoitavan lääkärin aikomuksen perusteella määrätä opioideja kotikäyttöön. Tietoisen kirjallisen suostumuksen antamisen jälkeen potilaat satunnaistetaan saamaan joko oksikodonia, hydromorfonia tai kodeiinia kivunlievitykseen kotikäyttöön käyttäen kiinteää 1:1:1 allokaatiosuhdetta, joka on tuotettu tietokonepohjaisella satunnaislukugeneraattorilla. Kuuden lohkon kokoa käytetään tasapuolisen jakamisen varmistamiseksi jokaiselle ryhmälle. MSH-apteekki valmistaa tutkimuslääkkeet läpinäkymättömissä injektiopulloissa, joissa on identtiset etiketit tutkimusmetodologin toimittaman satunnaistuksen perusteella. Läpinäkymättömät injektiopullot sisältyvät sinetöityihin, peräkkäin numeroituihin tutkimuspakkauksiin, jotka vaihdetaan käytön aikana. Potilaiden mahdollisen valinta- ja allokointiharhan välttämiseksi kaikki lääkärit, sairaanhoitajat, nivelreumat ja potilaat sokennetaan satunnaistamisaikataululle. Tutkimustutkijat saavat poistaa tutkimuslääkityksen sokeuden, jos ilmenee allerginen reaktio, joka koostuu ihottumasta ja/tai hengitysteiden vaurioitumisesta.

Jokainen ED-potilaille jaettava tutkimuspaketti sisältää 3 lääkepulloa ja lääkitysohjeet seuraavasti:

1. Asetaminofeeni 500 mg Ohjeet: Ota 1-2 tablettia suun kautta 8 tunnin välein tarpeen mukaan kivun hoitoon.
2. Polyetyleeniglykoli 3350 (PEG) 17 g pussit Ohjeet: Liuota 120-240 ml (4-8 unssia) juomaa ja juo. Käytä yksi annospussi päivittäin tarpeen mukaan estämään ummetusta, jos käytät opioiditutkimuslääkettä.
3. Sokkoopioiditutkimus lääkitys läpinäkymättömässä injektiopullossa (5 mg morfiinia vastaavat tabletit joko kodeiinia, oksikodonia tai hydromorfonia) Kodeiini: 30 mg tabletit Oksikodoni: 5 mg tabletit Hydromorfoni: 1 mg tabletit Ohjeet: Ota 1 tabletti 4 tunnin välein tarpeen mukaan keskivaikealla tai voimakasta kipua, jos sinulla on edelleen kipua asetaminofeenin ottamisesta huolimatta.

Tutkimuspaketti säilytetään ambulanssihoidon arvioinnin lukitussa huumausainekaapissa päivystysosastolla laatikossa, jossa on merkintä "Opiskeluaineet". Kulloinkin säilytetään 3 pakettia, ja tämän kaapin lämpötilaa tarkkailee tutkimus-RA. Huonelämpötilalokit ylläpidetään päivittäin kalibroidulla lämpömittarilla. Tämän kaapin avainta säilyttää tällä alueella päivystävä sairaanhoitaja.

Kun potilas on satunnaistettu, lääkäri tilaa tutkimuslääkepaketin, jossa on paperitilaus tutkimuslääkkeen määräämistä varten (MSH:n apteekin suunnittelema ja toimittama). Ambulatorioalueen sairaanhoitaja poistaa tämän paketin kaapista, kirjaa sen poiston tutkimuskohtaiseen huumelehteen ED:n inventointia varten. Kuten kaikki muutkin ED:ssä säilytettävät huumeet, tutkimuspaketit lasketaan päivittäin päivän päätteeksi huumemääräysten mukaisesti.

RA kirjaa potilaan nimen, MRN-numeron ja muut tiedot tutkimuslääkkeen mukana toimitettavaan etikettiin (noudata merkintävaatimuksia). RA tiedottaa potilaalle lääkitysohjeista, mahdollisista sivuvaikutuksista ja lääkityssovitustoimenpiteistä.

Koulutettu tutkimushenkilöstö kerää demografisia ja kliinisiä parametreja (sairaushistoria, fyysisen tutkimuksen löydökset, diagnostiset testaukset, ED-hallinta) potilaalta sekä paperi- ja sähköisistä kaavioista standardoidun tiedonkeruutyökalun avulla.

Hoitava lääkäri lukee poistumisohjeet. Potilaille toimitetaan painettu kopio kotiutusohjeista. RA keskustelee jokaisesta potilaalle annetusta lääkkeestä ja lukee kunkin lääkkeen erityiset ohjeet ja mahdolliset sivuvaikutukset. RA myös opastaa potilasta lääkityspäiväkirjan täyttämisessä. Ennen ED-purkausta RA suunnittelee puhelinseurantaarvioinnin ja hallinnoi BPI:tä. Potilaille toimitetaan ennalta osoitettu kirjekuori, jolla he voivat palauttaa tutkimuslääkkeet ja täytetty lääkepäiväkirja tutkimusryhmälle tutkimuksen päätyttyä. Kotiutuksen yhteydessä sovitaan aika, jolloin kuriiri noutaa käyttämättömät tutkimuslääkkeet kotoa. Kirjekuoren allekirjoittaa potilas toimituksen yhteydessä ja tutkimuksen koordinaattori tai apteekki vastaanottaessaan. Potilaalla on myös mahdollisuus tuoda käyttämättömät tutkimuslääkkeensä soveltuvin osin sovittuun MSH-murtumaklinikalle, jossa nivelreuma tapaa hänet sovittamaan tutkimuslääkkeet.

RA ottaa potilaisiin yhteyttä puhelimitse seurantaarvioinnin suorittamiseksi 72 tuntia ensimmäisen ED-käynnin jälkeen. Potilaiden kotiutusohjeiden noudattamisen arvioimiseksi heitä pyydetään täyttämään lääkityspäiväkirja, joka koostuu kysymyksistä, joiden täyttämiseen menee päivittäin alle 1 minuutti. Jos puhelinyhteys ei onnistu ensimmäisenä aikataulun mukaisen seurantapäivänä, osallistujille jätetään viesti, joka muistuttaa heitä suunnitellusta puhelinhaastattelusta. Jos puhelinseuranta ei onnistu ensimmäisenä aikataulun mukaisen seurantapäivänä, yritetään 2. ja 3. päivänä. Jos yhteyttä ei oteta 3 päivän kuluessa, potilaat katsotaan kadonneiksi seurantaan ja heidän tiedot jätetään jatkoanalyysin ulkopuolelle.

Tulostoimenpiteet Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on erot kivun vaikeudessa 3 päivää ED-purkauksen jälkeen mitattuna Brief Pain Inventory (BPI) -tutkimuksella. BPI on paras tapa mitata eroja kivun vaikeusasteessa kliinisissä tutkimuksissa. Se mittaa kivun vakavuutta käyttämällä 4 kysymyksen (pahin kipu, vähiten kipu, keskimääräinen kipu ja nykyinen kipu) keskiarvoa numeerisella luokitusasteikolla (0-10).

Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat erot toiminnallisissa tuloksissa, analgeettien käytössä, sivuvaikutuksissa ja haittatapahtumissa. Osallistujien toiminnallisia tuloksia arvioidaan BPI-häiriökysymyksillä. Analgeettien käyttö mitataan pillerimäärissä, jotka on kerätty sekä puhelinseurantatutkimuksista että lääkityspäiväkirjoista. Haittavaikutuksia mitataan puhelimitse seurannan aikana Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool -työkalun muokatulla versiolla, ja haittatapahtumat määritellään kaatumisiksi, suunnittelemattomiksi käynniksi terveydenhuollon tarjoajan luona (palautettu ED-käynti, perhelääkäri, kävely). -klinikalla), allerginen reaktio, yliannostus ja kuolema.

Tietojen analysointi Tiedot syötetään suoraan tutkimuskohtaiseen Microsoft Excel -tietokantaan (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Kuvaavista tilastoista tehdään yhteenveto käyttämällä keskihajonnan (SD) keskiarvoja, kvartiilivälien mediaaneja (IQR) tai frekvenssejä 95 %:n luottamusvälillä (CI) tarvittaessa. Tutkimussuunnitelmassa oletetaan kolme haaraa (kodeiini, oksikodoni ja hydromorfoni), joten kaksisuuntainen alfa asetetaan arvoon 0,025, jotta se mukautuu tyypin I virheen lisääntyneeseen riskiin kolmella parivertailulla. Tehdään hoitoaikomusanalyysi. Ryhmien välisen parittaisen tasa-arvon testaamiseksi käytetään 1-suuntaista ANOVAa. Suhteelliset erot arvioidaan käyttämällä Pearsonin khin neliötilastoa. Puuttuvat datapisteet jätetään analyysin ulkopuolelle.

Olettaen, että kipupisteiden keskimääräinen (SD) muutos ryhmien välillä on 2,2 (3,0), kliinisesti tärkeä pienin ero Brief Pain Inventoryssa on 2,0, kaksisuuntainen alfa 0,025 mukautumaan 3 parittaiseen vertailuun ja beeta 0,20, tutkijat arvioivat, että 47 potilasta ryhmää kohden (N=141) tarvitaan. Mahdollisen seurannan menetyksen huomioon ottamiseksi tutkijat lisäävät otoskokoa 25 % ryhmää kohden, jolloin lopulliseksi näytteeksi saadaan 177 potilasta (59 per ryhmä).