Opioidowe leki przeciwbólowe w ostrym bólu złamań u dorosłych wypisanych z SOR

Wprowadzenie: Ból jest głównym objawem wielu pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy (SOR), a do 42% wizyt na SOR jest związanych z dolegliwościami bólowymi. Dostawcy ED stają przed wyzwaniem, jak najlepiej leczyć ostry ból, zwłaszcza gdy nieopioidowe środki przeciwbólowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Toczy się poważna dyskusja na temat najwłaściwszego doboru środka przeciwbólowego w leczeniu ostrego bólu. Dostawcy starają się przepisać najskuteczniejszy środek przeciwbólowy z najmniejszą liczbą skutków ubocznych, w tym najmniejszym ryzykiem uzależnienia od opioidów. Czynniki przyczyniające się do debaty na temat najodpowiedniejszego opioidowego środka przeciwbólowego były również pod wpływem marketingu przemysłu farmaceutycznego i wysiłków systemów opieki zdrowotnej w celu poprawy leczenia bólu przez klinicystów.

Najczęściej przepisywanym opioidem w Ontario jest kodeina. Jednak jego wykorzystanie jako środka przeciwbólowego jest przedmiotem dyskusji w literaturze przeciwbólowej. Kodeina jest prolekiem metabolizowanym w wątrobie do morfiny. U większości ludzi 5% do 10% kodeiny jest przekształcane w morfinę. Dlatego niektórzy eksperci sugerują, że dawka 30 mg kodeiny jest uważana za równoważną dawce 3 mg morfiny. Jednak inni eksperci w tej dziedzinie sugerują, że dawki opioidów o działaniu przeciwbólowym są równie skuteczne w łagodzeniu bólu. W rzeczywistości kodeinę porównano z hydrokodonem przy użyciu dawek równoważnych morfinie i stwierdzono, że są równie skuteczne w łagodzeniu bólu ED w randomizowanym badaniu kontrolowanym. W dwóch dodatkowych kontrolowanych badaniach z randomizacją porównano krótko działający hydrokodon i krótko działający oksykodon, które wykazały, że są one równie skuteczne w łagodzeniu bólu.

W innym niedawnym badaniu Chang i wsp. nie stwierdzono statystycznie istotnych ani klinicznie istotnych różnic w redukcji bólu po 2 godzinach od podania pojedynczej dawki ibuprofenu i acetaminofenu lub 3 różnych złożonych leków przeciwbólowych zawierających opioid i acetaminofen u pacjentów zgłaszających się na SOR z ostrym porażeniem kończyny ból. Największa różnica w spadku średniej oceny bólu między dowolnymi dwoma zabiegami wyniosła 0,9 w punkcie czasowym 2-godzinnym, różnica, która nie była statystycznie istotna i była mniejsza niż 1,3, co było a priori kryterium autora do określenia minimalnej klinicznie istotnej różnicy w bólu. Badanie to miało kilka ograniczeń, w tym ograniczony czas obserwacji wynoszący 2 godziny, brak zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wykluczenie pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Niniejsze badanie jest jednym z niewielu opublikowanych randomizowanych badań oceniających skuteczność przeciwbólową opioidowych i nieopioidowych leków przeciwbólowych w przypadku ostrego bólu.

Zaskakująco mało jest badań oceniających skuteczność przeciwbólową, szczególnie po wypisaniu ze szpitala na ostry dyżur, i nie ma wytycznych dotyczących najlepszych praktyk w leczeniu ostrego bólu po skierowaniu na ostry ból. Do tej pory nie przeprowadzono badań bezpośrednio porównujących 3 najczęściej przepisywane opioidy w kanadyjskich lekach na zaburzenia erekcji: kodeinę, hydromorfon i oksykodon. W świetle narastających obaw związanych z niewłaściwym stosowaniem doustnych opioidów potrzebne są badania, aby poinformować decydentów i pomóc lekarzom w podejmowaniu opartych na dowodach decyzji dotyczących optymalnego krótkoterminowego leczenia bólu ambulatoryjnego.

Nadal istnieje niedostatek danych informujących dostawców ED o skuteczności opioidów i ważnych dla pacjentów, funkcjonalnych wynikach u dorosłych. Dlatego celem tego badania jest zidentyfikowanie preferowanego doustnego opioidowego środka przeciwbólowego na receptę do ambulatoryjnego leczenia bólu wśród dorosłych zgłaszających się na SOR z ostrym bolesnym stanem.

farmakodynamicznej wrażliwości reatera na działanie przeciwbólowe na ośrodkowy układ nerwowy. Cele

Podstawowy:

Określenie najskuteczniejszego doustnego opioidowego leku przeciwbólowego na receptę do ambulatoryjnego leczenia bólu wśród dorosłych zgłaszających się na oddział ratunkowy z powodu ostrego bólu.

Wtórny:

Opisanie stosowania leków przeciwbólowych, skutków ubocznych, zdarzeń niepożądanych i ważnych dla pacjenta wyników funkcjonalnych u dorosłych.

METODY:

Warunki badania Będzie to pragmatyczne, zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) przeprowadzone na ostrym dyżurze szpitala Mount Sinai w Toronto, Ontario, Kanada. Jest to miejski szpital dydaktyczny trzeciego stopnia opieki z około 65 000 wizyt na SOR rocznie.

Kryteria włączenia Pacjenci będą brani pod uwagę do włączenia, jeśli mają ukończone 18 lat, mieszkają samodzielnie, zgłosili się na SOR z ostrym bólem występującym w ciągu 7 dni przed wizytą na SOR oraz jeśli ich lekarz prowadzący SOR zamierza przepisać opioidowy środek przeciwbólowy na SOR wypisać.

Kryteria wykluczenia Pacjenci zostaną wykluczeni z tego badania, jeśli mają alergię na którykolwiek z badanych leków (acetaminofen, glikol polietylenowy 3350 (PEG), kodeinę, oksykodon lub hydromorfon), nie mówią po angielsku i nie mają odpowiedniego tłumacza, są już na przepisanych przewlekłych opioidowych lekach przeciwbólowych, stale stosują leki uspokajające (tj. benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne), obecnie cierpią na zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (z wyłączeniem tytoniu), są na opioidowej terapii zastępczej, współistniejąca choroba stanowi bezwzględne lub względne przeciwwskazanie do przepisywania ostrych opioidów (tj. jakakolwiek choroba wymagająca domowego tlenu, choroba Addisona, uzależnienie od dializy, obturacyjny bezdech senny podczas nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem, wskaźnik masy ciała > 45, choroba Cushinga), mają umiarkowaną lub ciężką demencję, niezdolność do obserwacji lub przebywają w dom opieki lub miejsce, w którym profesjonalista wydaje leki.

Protokół badania Lekarze prowadzący zidentyfikują kwalifikujących się pacjentów przed wypisem z SOR, a przeszkolony personel badawczy uzyska świadomą pisemną zgodę na udział w badaniu. Personel badawczy nie będzie zwracał się do lekarzy wyłącznie w przypadku złamań lub bolesnych stanów, raczej zwracał się do nich na podstawie intencji lekarza prowadzącego, aby przepisać opioidy do użytku domowego. Po wyrażeniu świadomej pisemnej zgody, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej oksykodon, hydromorfon lub kodeinę jako środek przeciwbólowy do użytku domowego przy użyciu ustalonego współczynnika alokacji 1:1:1 wygenerowanego przez komputerowy generator liczb losowych. Rozmiary bloków 6 zostaną użyte w celu zapewnienia równego przydziału do każdej grupy. Apteka MSH przygotuje badane leki w nieprzezroczystych fiolkach z identycznymi etykietami w oparciu o schemat randomizacji dostarczony przez metodologa badania. Nieprzezroczyste fiolki zostaną umieszczone w zapieczętowanych, kolejno ponumerowanych pakietach badawczych, które będą wymieniane w miarę ich używania. Aby uniknąć potencjalnego błędu selekcji i przydziału pacjentów, wszyscy lekarze, pielęgniarki, RA i pacjenci nie będą znali harmonogramu randomizacji. Badacze będą mogli odblokować badany lek w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej obejmującej wysypkę i/lub uszkodzenie dróg oddechowych.

Każdy pakiet badań, który zostanie wydany pacjentom przy wypisie z SOR, będzie zawierał 3 fiolki z lekami i instrukcje dotyczące leków, jak poniżej:

1. Acetaminofen 500 mg Instrukcje: Przyjmować 1 - 2 tabletki doustnie co 8 godzin w razie potrzeby w przypadku bólu.
2. Glikol polietylenowy 3350 (PEG) 17 g saszetki Instrukcje: Rozpuścić w 120 do 240 ml (4 do 8 uncji) napoju i wypić. W razie potrzeby stosuj jedną saszetkę dziennie, aby zapobiec zaparciom, jeśli bierzesz badany lek opioidowy.
3. Zaślepione badanie opioidowe Lek w nieprzezroczystej fiolce (tabletki równoważne 5 mg morfiny z kodeiną, oksykodonem lub hydromorfonem) Kodeina: tabletki 30 mg Oksykodon: tabletki 5 mg Hydromorfon: tabletki 1 mg Instrukcje: Przyjmować 1 tabletkę co 4 godziny w razie potrzeby w przypadku umiarkowanego do silny ból, jeśli nadal odczuwasz ból pomimo przyjmowania acetaminofenu.

Pakiet badań będzie przechowywany w zamykanej szafce na środki odurzające oceny opieki ambulatoryjnej na SOR w pudełku oznaczonym „Badane leki”. W dowolnym momencie utrzymywane będą 3 pakiety, a temperatura tej szafki będzie monitorowana przez badanie RA. Dzienniki temperatury w pomieszczeniu będą codziennie utrzymywane za pomocą skalibrowanego termometru. Klucz do tej szafki przechowuje pielęgniarka dyżurująca w tym rejonie.

Po randomizacji pacjenta lekarz zamówi opakowanie badanego leku z papierowym zleceniem przepisywania badanego leku (opracowanym i dostarczonym przez aptekę MSH). Pielęgniarka z oddziału opieki ambulatoryjnej usunie tę paczkę z szafki i odnotuje jej wyjęcie na arkuszu dotyczącym środków odurzających danego badania w celu inwentaryzacji na ostrym dyżurze. Podobnie jak w przypadku każdego innego narkotyku przechowywanego w SOR, pakiety badań będą liczone codziennie na koniec dnia, zgodnie z przepisami dotyczącymi narkotyków.

RA zarejestruje imię i nazwisko pacjenta, MRN i inne informacje na etykiecie, która jest wydana z badanym lekiem (przestrzegaj wymagań dotyczących etykietowania). RA poinformuje pacjenta o instrukcjach dotyczących leków, możliwych skutkach ubocznych i procedurach uzgadniania leków.

Wyszkolony personel badawczy zbierze parametry demograficzne i kliniczne (wywiad lekarski, wyniki badania fizykalnego, testy diagnostyczne, zarządzanie ED) od pacjenta oraz z kart papierowych i elektronicznych za pomocą znormalizowanego narzędzia do gromadzenia danych.

Instrukcje dotyczące wypisu przeczyta lekarz prowadzący. Pacjenci otrzymają wydrukowaną kopię instrukcji wypisu. RA omówi każdy z leków dostarczonych pacjentowi i przeczyta szczegółowe instrukcje i potencjalne skutki uboczne każdego leku. RA poinstruuje również pacjenta, jak wypełnić dzienniczek leków. Przed wypisaniem na SOR RA zaplanuje telefoniczną ocenę uzupełniającą i poda BPI. Pacjenci otrzymają wstępnie zaadresowaną kopertę, w której będą mogli zwrócić badane leki i wypełniony dzienniczek leków zespołowi badawczemu po zakończeniu badania. W momencie wypisu zostanie wyznaczona godzina, w której kurier odbierze niewykorzystane badane leki z ich domu. Koperta zostanie podpisana przez pacjenta przy wysyłce i podpisana przez koordynatora badania lub aptekę przy odbiorze. W stosownych przypadkach pacjent będzie miał również możliwość przyniesienia niewykorzystanych badanych leków na zaplanowaną wizytę w klinice złamań MSH, gdzie RA spotka się z pacjentem w celu uzgodnienia badanych leków.

RA skontaktuje się z pacjentami telefonicznie w celu przeprowadzenia dalszych ocen 72 godziny po pierwszej wizycie na SOR. Aby ocenić przestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących wypisu, zostaną oni poproszeni o wypełnienie Dzienniczka Leków, który składa się z pytań, co zajmuje mniej niż 1 minutę dziennie. Jeśli kontakt telefoniczny nie powiedzie się w pierwszym dniu zaplanowanej wizyty kontrolnej, uczestnicy otrzymają wiadomość przypominającą o zaplanowanej rozmowie telefonicznej. Jeśli kontakt telefoniczny nie powiedzie się w pierwszym dniu zaplanowanej wizyty, próby zostaną podjęte w 2. i 3. dniu. Jeśli kontakt nie zostanie nawiązany w ciągu 3 dni, pacjenci zostaną uznani za utraconych z obserwacji, a ich dane zostaną wykluczone z dalszej analizy.

Miary wyników Głównym wynikiem tego badania będą różnice w nasileniu bólu 3 dni po wypisaniu ze szpitala, mierzone za pomocą krótkiej inwentaryzacji bólu (BPI). BPI to najlepszy sposób pomiaru różnic w nasileniu bólu w badaniach klinicznych. Mierzy nasilenie bólu za pomocą średniego wyniku z 4 pytań (najgorszy ból, najmniejszy ból, średni ból i obecny ból) w numerycznej skali ocen (0-10).

Wyniki drugorzędne będą obejmować różnice w wynikach funkcjonalnych, zastosowaniu środków przeciwbólowych, skutkach ubocznych i zdarzeniach niepożądanych. Wyniki funkcjonalne uczestników zostaną ocenione za pomocą BPI - pytania o zakłócenia. Stosowanie środków przeciwbólowych będzie określane ilościowo na podstawie liczby tabletek zebranych zarówno w telefonicznych ankietach kontrolnych, jak iw dzienniczkach leków. Działania niepożądane będą mierzone za pomocą zmodyfikowanej wersji narzędzia do oceny numerycznych skutków ubocznych opioidów (NOSE) podczas telefonicznej obserwacji, a zdarzenia niepożądane definiuje się jako upadki, nieplanowane wizyty u lekarza (ponowne wizyty na SOR, wizyta u lekarza rodzinnego, -w klinice), reakcja alergiczna, przedawkowanie i śmierć.

Analiza danych Dane zostaną wprowadzone bezpośrednio do bazy danych Microsoft Excel określonej dla danego badania (Microsoft Corporation, Redmond, Waszyngton). Statystyki opisowe zostaną podsumowane przy użyciu średnich z odchyleniami standardowymi (SD), median z przedziałami międzykwartylowymi (IQR) lub częstości z 95% przedziałami ufności (CI), tam gdzie to właściwe. Projekt badania zakłada trzy ramiona (kodeina, oksykodon i hydromorfon), dlatego dwustronna alfa zostanie ustawiona na 0,025, aby dostosować się do zwiększonego ryzyka błędu typu I przy 3 porównaniach parami. Zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia. Aby przetestować równość par między grupami, zostanie zastosowana jednokierunkowa ANOVA. Proporcjonalne różnice zostaną ocenione za pomocą statystyki chi-kwadrat Pearsona. Brakujące punkty danych zostaną wykluczone z analizy.

Zakładając średnią (SD) zmianę punktacji bólu między grupami wynoszącą 2,2 (3,0), minimalną klinicznie istotną różnicę w Krótkim Inwentarzu Bólu wynoszącą 2,0, dwustronną alfa wynoszącą 0,025 w celu dostosowania do 3 porównań parami i beta wynoszącą 0,20, badacze szacują, że potrzebnych będzie 47 pacjentów na grupę (N=141). Aby uwzględnić potencjalną utratę obserwacji, badacze zwiększą wielkość próby o 25% na grupę, co daje ostateczną wielkość próby 177 pacjentów (59 na grupę).