EDから退院した成人の急性骨折痛に対するオピオイド鎮痛薬

はじめに : 救急部門 (ED) を受診する多くの患者の主な症状は疼痛であり、ED 受診の最大 42% が痛みを伴う状態に関連しています。 ED プロバイダーは、特に非オピオイド鎮痛薬が無効または禁忌である場合に、急性疼痛をどのように治療するのが最善かという課題に直面しています。 急性疼痛を治療する際の最も適切な鎮痛薬の選択については、かなりの議論があります。 医療提供者は、オピオイド依存のリスクが最も少ないなど、副作用が最も少ない、最も効果的な鎮痛薬を処方しようとしています。 最も適切なオピオイド鎮痛薬に関する議論に寄与する要因は、製薬業界のマーケティングや、臨床医の疼痛治療を改善するためのヘルスケア システムの取り組みによっても影響を受けています。

オンタリオ州で最も一般的に処方されているオピオイドはコデインです。 しかし、鎮痛剤としてのその利用は、鎮痛剤の文献で議論されています. コデインは、肝臓でモルヒネに代謝されるプロドラッグです。 ほとんどの人では、コデインの 5% から 10% がモルヒネに変換されます。 したがって、一部の専門家は、コデインの 30 mg の用量は、モルヒネの 3 mg の用量と同等であると考えられることを示唆しています。 しかし、この分野の他の専門家は、オピオイドの等鎮痛用量が痛みの緩和に同等に有効であることを示唆しています. 実際、コデインは、モルヒネと同等の用量を使用してヒドロコドンと比較されており、無作為対照試験でEDの痛みを和らげるのに同等の効果があることがわかりました. 追加の 2 つのランダム化比較試験では、短時間作用型ヒドロコドンと短時間作用型オキシコドンが比較され、痛みを和らげる効果が同等であることがわかりました。

Chang らによる別の最近の研究では、イブプロフェンとアセトアミノフェン、または 3 つの異なるオピオイドとアセトアミノフェンの併用鎮痛薬による単回投与治療の 2 時間後に、急性下肢で ED に来ている患者の痛みの軽減に統計的に有意または臨床的に重要な違いは報告されていません。痛み。 任意の 2 つの治療間の平均疼痛スコアの減少における最大の差は 2 時間の時点で 0.9 であり、統計的に有意ではなく 1.3 未満でした。痛みで。 この研究には、2 時間という限られたフォローアップ時間、有害事象の報告の欠如、65 歳以上の患者の除外など、いくつかの制限がありました。 この研究は、急性の痛みを伴う状態に対するオピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬の鎮痛効果を評価する、公開された唯一のランダム化試験の 1 つです。

特にED退院後の鎮痛効果を評価する研究は驚くほど不足しており、急性疼痛に対するED処置後の急性疼痛管理のベストプラクティスを知らせるガイドラインはありません。 今日まで、カナダの ED で最も一般的に処方されている 3 つのオピオイドであるコデイン、ヒドロモルフォン、オキシコドンを直接比較した研究はありません。 経口オピオイドの誤用に関する懸念が高まっていることを踏まえると、政策立案者に情報を提供し、医師が最適な短期外来疼痛管理についてエビデンスに基づいた決定を下すのを支援するための研究が必要です。

成人におけるオピオイドの有効性と患者の重要な機能的転帰を ED 提供者に知らせるデータは不足しています。 したがって、この研究の目的は、急性の痛みを伴う状態で ED に来ている成人の間で、外来患者の痛みの管理に好ましい処方の経口オピオイド鎮痛薬を特定することです。

中枢神経系の鎮痛効果に対する薬力学的感受性を高める。 目的

主要な：

急性の痛みを伴う状態で救急外来を受診した成人の外来患者の疼痛管理に最も効果的な処方経口オピオイド鎮痛薬を特定すること。

セカンダリ:

成人における鎮痛剤の使用、副作用、有害事象、および患者にとって重要な機能的転帰について説明すること。

方法:

研究の設定 これは、カナダのオンタリオ州トロントにあるマウント サイナイ病院の ED で実施される実用的な盲検無作為化比較試験 (RCT) です。 これは、年間約 65,000 人の ED 患者が訪れる、三次医療の都市型教育病院です。

包含基準患者は、18歳以上で、独立して生活し、救急外来の7日前までに急性の痛みを伴う状態で救急外来に来院し、救急外来の担当医師が救急外来にオピオイド鎮痛薬を処方するつもりである場合、組入れが考慮されます。放電。

除外基準患者は、治験薬（アセトアミノフェン、ポリエチレングリコール3350（PEG）、コデイン、オキシコドンまたはヒドロモルホン）のいずれかにアレルギーがある場合、この治験から除外されます。処方された慢性オピオイド鎮痛薬を服用している、鎮静薬を継続的に使用している（つまり. ベンゾジアゼピン、抗精神病薬）、現在物質使用障害（タバコを除く）を持っている、オピオイド代替療法を受けている、急性オピオイド処方に対する絶対的または相対的禁忌を表す併存症（すなわち. 在宅酸素療法を必要とする病状、アジソン病、透析依存症、非侵襲的陽圧換気による閉塞性睡眠時無呼吸症候群、肥満度指数 > 45、クッシング病)、中等度または重度の認知症がある、経過観察ができない、または特定の地域に居住しているナーシングホームまたは専門家が薬を調剤する場所。

治験プロトコル 主治医はED退院前に適格な患者を特定し、訓練を受けた研究担当者が治験参加について書面によるインフォームドコンセントを取得します。 研究職員は、骨折や痛みを伴う状態だけで医師に連絡することはありません。むしろ、家庭用オピオイドを処方するという担当医の意図に基づいて連絡を取りました。 書面によるインフォームドコンセントを提供した後、患者は、コンピューターベースの乱数ジェネレーターによって生成された固定の 1:1:1 割り当て比率を使用して、自宅で使用する鎮痛剤としてオキシコドン、ヒドロモルフォン、またはコデインのいずれかを受け取るように無作為化されます。 各グループに均等に割り当てるために、6 のブロック サイズが使用されます。 MSH 薬局は、試験方法論者によって提供された無作為化スキームに基づいて、同一のラベルが付いた不透明なバイアルに治験薬を準備します。 不透明なバイアルは、密封され、連続番号が付けられた研究パケットに含まれ、使用されると交換されます。 潜在的な患者の選択と割り当ての偏りを避けるために、すべての医師、看護師、RA、および患者は無作為化スケジュールを知らされません。 治験責任医師は、発疹および/または気道障害からなるアレルギー反応が発生した場合、治験薬の盲検を解除することが許可されます。

ED退院時に患者に分配される各研究パケットには、以下のように3つの薬用バイアルと投薬指示が含まれます。

1. アセトアミノフェン 500 mg 指示: 必要に応じて、8 時間ごとに 1 ～ 2 錠を口から服用してください。
2. ポリエチレングリコール 3350 (PEG) 17 g サシェ 使用方法: 120 ～ 240 mL (4 ～ 8 オンス) の飲料に溶かしてお飲みください。 オピオイド治験薬を服用している場合は、便秘を防ぐために必要に応じて 1 日 1 袋を使用してください。
3. 不透明なバイアルに入った盲検オピオイド研究用医薬品 (コデイン、オキシコドンまたはヒドロモルフォンのいずれかの 5 mg モルヒネ相当の錠剤) コデイン: 30 mg 錠剤 オキシコドン: 5 mg 錠剤 ヒドロモルフォン: 1 mg 錠剤アセトアミノフェンを服用しても痛みが続く場合は激痛。

調査パケットは、外来診療評価の施錠された麻薬棚に保管され、ED の「研究用医薬品」とラベル付けされたボックスに入れられます。 任意の時点で 3 つのパケットが維持され、この戸棚の温度は研究 RA によって監視されます。 室温ログは、校正された温度計で毎日維持されます。 この食器棚の鍵は、当番の看護師が保管しています。

患者が無作為化されると、医師は治験薬を処方するための紙の注文書を含む治験薬パケットを注文します (MSH 薬局によって設計および提供されます)。 外来診療エリアの看護師は、食器棚からこのパケットを取り出し、取り出した記録を ED のインベントリ用の研究固有の麻薬シートに記録します。 ED に保管されている他の麻薬と同様に、研究パケットは、麻薬規制に従って、1 日の終わりに毎日カウントされます。

RA は患者の名前、MRN、およびその他の情報を治験薬と一緒に配布されるラベルに記録します (ラベルの要件に従ってください)。 RA は患者に投薬指示、考えられる副作用、投薬調整手順を通知します。

訓練を受けた研究担当者は、標準化されたデータ収集ツールを使用して、患者および紙および電子カルテから人口統計学的および臨床的パラメーター (病歴、身体検査所見、診断検査、ED 管理) を収集します。

退院の指示は主治医によって読み上げられます。 患者には、退院指示の印刷されたコピーが提供されます。 RA は、患者に提供された各医薬品について話し合い、各医薬品の具体的な指示と潜在的な副作用を読みます。 RA はまた、投薬日誌の記入方法を患者に指示します。 ED 退院前に、RA は電話フォローアップ評価をスケジュールし、BPI を管理します。 患者には、治験薬と記入済みの投薬日誌を治験完了時に研究チームに返送するための宛先が記載された封筒が提供されます。 退院時に、宅配業者が自宅から未使用の治験薬を引き取る時間が予定されます。 封筒は、発送時に患者が署名し、受領時に研究コーディネーターまたは薬局が署名します。 患者は、未使用の治験薬を、該当する場合、予定されている MSH 骨折クリニックの予約に持参することもできます。

患者は、最初の ED 訪問から 72 時間後にフォローアップ評価を完了するために、RA から電話で連絡を受けます。 患者の退院指示の順守を評価するために、質問で構成される投薬日誌を毎日 1 分以内で記入するよう求められます。 予定されたフォローアップの初日に電話連絡がうまくいかなかった場合、参加者には、予定された電話インタビューを思い出させるメッセージが残されます。 予定されたフォローアップの初日に電話によるフォローアップがうまくいかなかった場合は、2 日目と 3 日目に電話でフォローアップを試みます。 3 日以内に連絡がない場合、患者はフォローアップできなかったと見なされ、そのデータはさらなる分析から除外されます。

結果の測定 この研究の主な結果は、Brief Pain Inventory (BPI) によって測定された ED 退院の 3 日後の痛みの重症度の違いです。 BPI は、臨床試験で痛みの重症度の違いを測定するための最良の方法です。 数値評価スケール (0 ～ 10) で 4 つの質問 (最悪の痛み、最小の痛み、平均的な痛み、現在の痛み) の平均スコアを使用して、痛みの重症度を測定します。

二次的転帰には、機能的転帰、鎮痛剤の使用、副作用、および有害事象の違いが含まれます。 参加者の機能的結果は、BPI - 干渉の質問を使用して評価されます。 鎮痛剤の使用は、電話追跡調査と投薬日誌の両方から収集された錠剤数で定量化されます。 副作用は、電話でのフォローアップ中に数値オピオイド副作用（NOSE）評価ツールの修正版を使用して測定され、有害事象は、転倒、医療提供者への予定外の訪問（救急外来の再訪問、家庭医、散歩）として定義されます。 -クリニックで)、アレルギー反応、過剰摂取、および死亡。

データ分析 データは研究専用の Microsoft Excel データベース (Microsoft Corporation、レドモンド、ワシントン) に直接入力されます。 記述統計は、必要に応じて、標準偏差 (SD) の平均、四分位範囲 (IQR) の中央値、または 95% 信頼区間 (CI) の頻度を使用して要約されます。 研究デザインは 3 つのアーム (コデイン、オキシコドン、ヒドロモルフォン) を想定しているため、両側アルファは 0.025 に設定され、3 つのペアワイズ比較によるタイプ I エラーのリスクの増加を調整します。 治療意図分析が行われます。 グループ間のペアごとの同等性をテストするために、一元配置分散分析が採用されます。 比例差は、ピアソンカイ二乗統計を使用して評価されます。 欠落しているデータ ポイントは分析から除外されます。

グループ間の疼痛スコアの平均 (SD) 変化を 2.2 (3.0)、Brief Pain Inventory で臨床的に重要な最小差を 2.0、3 つのペアワイズ比較を調整するための両側アルファを 0.025、ベータを 0.20 と仮定すると、研究者は、グループごとに 47 人の患者 (N=141) が必要になると見積もっています。 フォローアップの潜在的な損失を考慮して、研究者はグループごとにサンプルサイズを 25% 増やし、最終的なサンプルサイズは 177 人の患者 (グループあたり 59 人) になります。