Opioïde analgetica voor acute fractuurpijn bij volwassenen die uit de SEH zijn ontslagen

Inleiding:Pijn is een belangrijk symptoom van veel patiënten die zich presenteren op de afdeling spoedeisende hulp (SEH), waarbij tot 42% van de SEH-bezoeken verband houdt met pijnlijke aandoeningen. ED-aanbieders worden uitgedaagd met de vraag hoe acute pijn het beste kan worden behandeld, met name wanneer niet-opioïde analgetica niet effectief of gecontra-indiceerd zijn. Er is veel discussie over de meest geschikte keuze van analgeticum bij de behandeling van acute pijn. Aanbieders proberen de meest effectieve pijnstiller voor te schrijven met de minste bijwerkingen, inclusief het minste risico op opioïdenafhankelijkheid. Factoren die bijdragen aan de discussie over het meest geschikte opioïde analgeticum zijn ook beïnvloed door de marketing van de farmaceutische industrie en de inspanningen van de gezondheidszorg om de behandeling van pijn door clinici te verbeteren.

De meest voorgeschreven opioïde in Ontario is codeïne. Toch wordt het gebruik ervan als analgeticum besproken in de analgetische literatuur. Codeïne is een prodrug die in de lever wordt gemetaboliseerd tot morfine. Bij de meeste mensen wordt 5% tot 10% van de codeïne omgezet in morfine. Zo suggereren sommige experts dat een dosis van 30 mg codeïne wordt beschouwd als equivalent aan een dosis van 3 mg morfine. Andere experts op dit gebied suggereren echter dat equi-analgetische doses opioïden even effectief zijn bij het verlichten van pijn. Codeïne is zelfs vergeleken met hydrocodon met behulp van morfine-equivalente doses en werd even effectief bevonden bij het verlichten van pijn op de erectiestoornis in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Twee aanvullende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben kortwerkende hydrocodon en kortwerkende oxycodon vergeleken en vonden dat ze even effectief waren om pijn te verlichten.

Een ander recent onderzoek door Chang et al. rapporteerde geen statistisch significante of klinisch belangrijke verschillen in pijnvermindering 2 uur na een enkelvoudige dosisbehandeling met ibuprofen en paracetamol of met 3 verschillende opioïden en paracetamol combinatie-analgetica voor patiënten die zich met acute extremiteit op de SEH presenteerden pijn. Het grootste verschil in afname van de gemiddelde pijnscore tussen twee willekeurige behandelingen was 0,9 op het tijdstip van 2 uur, een verschil dat niet statistisch significant was en kleiner was dan 1,3, wat het a priori criterium van de auteur was om een ​​minimaal klinisch belangrijk verschil te definiëren. met pijn. Deze studie had verschillende beperkingen, waaronder de beperkte follow-uptijd van 2 uur, het ontbreken van rapportage van bijwerkingen en de uitsluiting van patiënten ouder dan 65 jaar. Deze studie is een van de weinige gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken die de analgetische werkzaamheid van opioïde en niet-opioïde analgetica voor een acuut pijnlijke aandoening evalueren.

Er is een verrassend gebrek aan onderzoeken die de analgetische werkzaamheid evalueren, met name na ED-ontlading, en er zijn geen richtlijnen die de beste praktijken informeren voor het beheersen van acute pijn na ED-dispositie voor acute pijn. Tot op heden zijn er geen studies geweest die de 3 meest voorgeschreven opioïden in Canadese ED's rechtstreeks vergelijken: codeïne, hydromorfon en oxycodon. In het licht van de toenemende bezorgdheid over het misbruik van orale opioïden, zijn studies nodig om beleidsmakers te informeren en artsen te helpen bij het nemen van op feiten gebaseerde beslissingen over optimale poliklinische pijnbehandeling op korte termijn.

Er blijft een gebrek aan gegevens die ED-aanbieders informeren over de werkzaamheid van opioïden en voor de patiënt belangrijke, functionele resultaten bij volwassenen. Daarom is het doel van deze studie om een ​​voorgeschreven oraal opioïde analgeticum te identificeren dat de voorkeur heeft voor ambulante pijnbehandeling bij volwassenen die zich op de SEH presenteren met een acuut pijnlijke aandoening.

grotere farmacodynamische gevoeligheid voor analgetische effecten op het centrale zenuwstelsel. Doelstellingen

Primair:

Het identificeren van de meest effectieve voorgeschreven orale opioïde analgeticum voor poliklinische pijnbehandeling bij volwassenen die zich op de afdeling spoedeisende hulp presenteren met een acuut pijnlijke aandoening.

Ondergeschikt:

Om het gebruik van pijnstillers, bijwerkingen, bijwerkingen en voor de patiënt belangrijke, functionele resultaten bij volwassenen te beschrijven.

METHODEN:

Studiesetting Dit wordt een pragmatische, geblindeerde, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die wordt uitgevoerd op de SEH van het Mount Sinai Hospital in Toronto, Ontario, Canada. Dit is een stedelijk academisch ziekenhuis voor tertiaire zorg met ongeveer 65.000 SEH-bezoeken per jaar.

Opnamecriteria Patiënten komen in aanmerking voor opname als ze 18 jaar en ouder zijn, zelfstandig wonen, zich op de SEH melden met een acuut pijnlijke aandoening die optreedt binnen 7 dagen voorafgaand aan het bezoek aan de SEH, en als hun behandelende SEH-arts van plan is opioïde analgeticum voor te schrijven op de SEH afvoer.

Uitsluitingscriteria Patiënten worden uitgesloten van dit onderzoek als ze allergisch zijn voor een van de onderzoeksgeneesmiddelen (paracetamol, polyethyleenglycol 3350 (PEG), codeïne, oxycodon of hydromorfon), niet-Engels sprekend zijn zonder een adequate tolk beschikbaar, al op voorgeschreven chronische opioïde pijnmedicatie, doorlopend gebruik van sederende medicatie (bijv. benzodiazepinen, antipsychotica), een huidige stoornis in het gebruik van middelen hebben (exclusief tabak), opioïdsubstitutietherapie ondergaan, comorbiditeit die een absolute of relatieve contra-indicatie vormt voor het acuut voorschrijven van opioïden (bijv. elke medische aandoening waarbij zuurstof thuis nodig is, de ziekte van Addison, dialyseafhankelijkheid, obstructieve slaapapneu bij niet-invasieve positieve drukventilatie, body mass index > 45, de ziekte van Cushing), matige of ernstige dementie, onvermogen tot follow-up of verblijf in een verpleeghuis of locatie waar een professional medicijnen verstrekt.

Studieprotocol Behandelende artsen zullen geschikte patiënten identificeren voorafgaand aan ontslag uit de SEH, en geïnformeerde schriftelijke toestemming voor deelname aan de studie zal worden verkregen door opgeleid onderzoekspersoneel. Onderzoekspersoneel zal artsen niet alleen benaderen voor breuken of pijnlijke aandoeningen, maar ze benaderden op basis van de intentie van de behandelend arts om opioïden voor thuisgebruik voor te schrijven. Na geïnformeerde schriftelijke toestemming te hebben gegeven, zullen patiënten worden gerandomiseerd om ofwel oxycodon, hydromorfon of codeïne voor analgesie voor thuisgebruik te krijgen met behulp van een vaste 1:1:1 toewijzingsratio geproduceerd door een computergebaseerde random number generator. Blokgroottes van 6 worden gebruikt om een ​​gelijke toewijzing aan elke groep te garanderen. De MSH-apotheek bereidt de onderzoeksgeneesmiddelen voor in ondoorzichtige injectieflacons met identieke labels op basis van een randomisatieschema dat door de onderzoeksmethodoloog wordt verstrekt. De ondoorzichtige injectieflacons worden geleverd in verzegelde, opeenvolgend genummerde studiepakketten die worden vervangen wanneer ze worden gebruikt. Om potentiële patiëntselectie en toewijzingsbias te voorkomen, zullen alle artsen, verpleegkundigen, RA's en patiënten blind zijn voor het randomisatieschema. Onderzoekers mogen de onderzoeksmedicatie deblinderen in geval van een allergische reactie, bestaande uit huiduitslag en/of luchtwegproblemen.

Elk onderzoekspakket dat aan patiënten moet worden verstrekt bij ontslag uit de ED, bevat 3 medicijnflesjes en medicatie-instructies zoals hieronder:

1. Acetaminophen 500 mg Gebruiksaanwijzing: Neem om de 8 uur 1 - 2 tabletten via de mond, indien nodig bij pijn.
2. Polyethyleenglycol 3350 (PEG) sachets van 17 g Instructies: Los op in 120 tot 240 ml drank en drink op. Gebruik naar behoefte één sachet per dag om constipatie te voorkomen als u het opioïde-onderzoeksgeneesmiddel gebruikt.
3. Geblindeerde opioïdstudie Medicatie in een ondoorzichtige injectieflacon (5 mg morfine-equivalente tabletten van ofwel codeïne, oxycodon of hydromorfon) Codeïne: 30 mg tabletten Oxycodon: 5 mg tabletten Hydromorfon: 1 mg tabletten Instructies: Neem elke 4 uur 1 tablet naar behoefte voor matige tot hevige pijn als u ondanks het gebruik van paracetamol pijn blijft houden.

Het onderzoekspakket wordt bewaard in de afgesloten narcoticakast van de ambulante indicatiestelling op de SEH in een doos met het opschrift "Studiemedicijnen". Er worden op elk moment 3 pakketten bewaard en de temperatuur van deze kast wordt gecontroleerd door de studie RA. De logboeken van de kamertemperatuur worden dagelijks bijgehouden met een gekalibreerde thermometer. De sleutel van deze kast wordt bewaard door de dienstdoende verpleegkundige in deze ruimte.

Zodra een patiënt is gerandomiseerd, bestelt de arts een studiemedicatiepakket met een papieren bestelling voor het voorschrijven van het onderzoeksgeneesmiddel (ontworpen en geleverd door MSH-apotheek). De verpleegkundige in de ambulante zorg haalt dit pakket uit de kast en noteert de verwijdering ervan op een studiespecifiek narcoticablad voor inventarisatie op de SEH. Net als bij elk ander verdovend middel dat op de SEH wordt bewaard, worden de studiepakketten dagelijks aan het einde van de dag geteld volgens de verdovende middelenvoorschriften.

De RA noteert de naam van de patiënt, het MRN en andere informatie op het etiket dat bij de onderzoeksmedicatie wordt verstrekt (volg de etiketteringsvereisten). De RA informeert de patiënt over medicatie-instructies, mogelijke bijwerkingen en procedures voor het afstemmen van medicatie.

Getraind onderzoekspersoneel verzamelt demografische en klinische parameters (medische geschiedenis, bevindingen van lichamelijk onderzoek, diagnostische testen, ED-beheer) van de patiënt en van papieren en elektronische grafieken met behulp van een gestandaardiseerd hulpmiddel voor gegevensverzameling.

De ontslaginstructies worden voorgelezen door de behandelend arts. Patiënten krijgen een gedrukt exemplaar van de ontslaginstructies. De RA bespreekt elk van de medicijnen die aan de patiënt worden verstrekt en leest de specifieke instructies en mogelijke bijwerkingen voor elk medicijn. De RA zal de patiënt ook instrueren hoe het medicatiedagboek moet worden ingevuld. Voorafgaand aan het ontslag van de ED plant de RA de telefonische follow-upbeoordeling en neemt de BPI af. Patiënten krijgen een vooraf geadresseerde envelop om de studiemedicatie en het ingevulde medicatiedagboek terug te sturen naar het onderzoeksteam bij voltooiing van de studie. Op het moment van ontslag wordt er een tijdstip ingepland waarop een koerier de ongebruikte studiemedicatie thuis kan ophalen. De envelop wordt bij verzending door de patiënt ondertekend en bij ontvangst door de studiecoördinator of apotheek ondertekend. De patiënt heeft ook de mogelijkheid om zijn ongebruikte studiemedicatie mee te nemen naar de geplande afspraak bij de MSH Fracture Clinic, indien van toepassing, waar de RA hem zal ontmoeten om de studiemedicatie te verzoenen.

Patiënten zullen door een RA telefonisch worden gecontacteerd om follow-upbeoordelingen 72 uur na het eerste SEH-bezoek te voltooien. Om te beoordelen of patiënten zich aan de ontslaginstructies houden, wordt hen gevraagd een medicatiedagboek in te vullen dat uit vragen bestaat en minder dan 1 minuut per dag in beslag neemt. Als het telefonische contact op de eerste dag van de geplande follow-up niet lukt, wordt er een bericht achtergelaten om de deelnemers te herinneren aan het geplande telefonische interview. Indien de telefonische opvolging op de eerste dag van de geplande opvolging niet lukt, wordt op de 2e en 3e dag een poging ondernomen. Als er binnen een tijdsbestek van 3 dagen geen contact is opgenomen, worden patiënten beschouwd als lost to follow-up en worden hun gegevens uitgesloten van verdere analyse.

Uitkomstmaten Het primaire resultaat van deze studie zijn verschillen in pijnernst 3 dagen na ontslag uit de SEH, zoals gemeten door de Brief Pain Inventory (BPI). BPI is de beste manier om verschillen in pijnernst te meten in klinische onderzoeken. Het meet de ernst van de pijn met behulp van de gemiddelde score van 4 vragen (ergste pijn, minste pijn, gemiddelde pijn en huidige pijn) op een numerieke beoordelingsschaal (0-10).

Secundaire uitkomsten zijn verschillen in functionele uitkomsten, gebruik van pijnstillers, bijwerkingen en bijwerkingen. De functionele resultaten van de deelnemers worden beoordeeld met behulp van de BPI - interferentievragen. Het gebruik van analgetica zal worden gekwantificeerd in het aantal pillen dat is verzameld uit zowel telefonische follow-up-enquêtes als in de medicatiedagboeken. Bijwerkingen worden gemeten met behulp van een aangepaste versie van de Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool tijdens de telefonische follow-up, en bijwerkingen worden gedefinieerd als vallen, ongeplande bezoeken aan een zorgverlener -in de kliniek), allergische reactie, overdosering en overlijden.

Gegevensanalyses Gegevens worden rechtstreeks ingevoerd in een studiespecifieke Microsoft Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beschrijvende statistieken zullen worden samengevat met behulp van gemiddelden met standaarddeviaties (SD), medianen met interkwartielbereiken (IQR) of frequenties met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's), indien van toepassing. Het onderzoeksontwerp gaat uit van drie armen (codeïne, oxycodon en hydromorfon), daarom zal de tweezijdige alfa worden ingesteld op 0,025 om te corrigeren voor het verhoogde risico op type I-fouten met drie paarsgewijze vergelijkingen. Er wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd. Om te testen op paarsgewijze gelijkheid tussen groepen, wordt een 1-weg ANOVA gebruikt. Proportionele verschillen zullen worden beoordeeld met behulp van Pearson chi-kwadraatstatistieken. Ontbrekende gegevenspunten worden uitgesloten van de analyse.

Uitgaande van een gemiddelde (SD) verandering in pijnscores tussen groepen van 2,2 (3,0), een minimaal klinisch belangrijk verschil op de Brief Pain Inventory van 2,0, een tweezijdige alfa van 0,025 om aan te passen voor 3 paarsgewijze vergelijkingen en een bèta van 0,20, de onderzoekers schatten dat er 47 patiënten per groep (N=141) nodig zullen zijn. Om rekening te houden met mogelijk verlies voor follow-up, zullen de onderzoekers de steekproefomvang met 25% per groep vergroten, wat resulteert in een uiteindelijke steekproefomvang van 177 patiënten (59 per groep).