Opioid-Analgetika für akute Frakturschmerzen bei Erwachsenen, die aus der Notaufnahme entlassen wurden

Einleitung: Schmerz ist ein Hauptsymptom vieler Patienten, die sich in der Notaufnahme (ED) vorstellen, wobei bis zu 42 % der ED-Besuche mit schmerzhaften Zuständen zusammenhängen. ED-Anbieter stehen vor der Herausforderung, akute Schmerzen am besten zu behandeln, insbesondere wenn Nicht-Opioid-Analgetika unwirksam oder kontraindiziert sind. Es gibt erhebliche Diskussionen über die am besten geeignete Wahl des Analgetikums bei der Behandlung akuter Schmerzen. Anbieter versuchen, das wirksamste Analgetikum mit den geringsten Nebenwirkungen, einschließlich des geringsten Risikos einer Opioidabhängigkeit, zu verschreiben. Faktoren, die zur Debatte um das am besten geeignete Opioid-Analgetikum beigetragen haben, wurden auch durch das Marketing der pharmazeutischen Industrie und die Bemühungen der Gesundheitssysteme beeinflusst, die Schmerzbehandlung durch Kliniker zu verbessern.

Ontarios am häufigsten verschriebenes Opioid ist Codein. Dennoch wird seine Verwendung als Analgetikum in der analgetischen Literatur diskutiert. Codein ist ein Prodrug, das in der Leber zu Morphin metabolisiert wird. Bei den meisten Menschen werden 5 bis 10 % des Codeins in Morphin umgewandelt. Daher schlagen einige Experten vor, dass eine Dosis von 30 mg Codein als äquivalent zu einer Dosis von 3 mg Morphin angesehen wird. Andere Experten auf diesem Gebiet schlagen jedoch vor, dass äqui-analgetische Dosen von Opioiden bei der Linderung von Schmerzen gleichermaßen wirksam sind. Tatsächlich wurde Codein mit Hydrocodon unter Verwendung von Morphin-Äquivalentdosen verglichen und in einer randomisierten kontrollierten Studie als gleich wirksam bei der Linderung von Schmerzen bei ED befunden. Zwei zusätzliche randomisierte kontrollierte Studien haben kurz wirkendes Hydrocodon und kurz wirkendes Oxycodon verglichen und festgestellt, dass sie bei der Schmerzlinderung gleich wirksam sind.

Eine weitere neuere Studie von Chang et al. berichtete keine statistisch signifikanten oder klinisch bedeutsamen Unterschiede in der Schmerzreduktion 2 Stunden nach einer Einzeldosisbehandlung mit Ibuprofen und Paracetamol oder mit 3 verschiedenen Opioid- und Paracetamol-Kombinationsanalgetika bei Patienten, die sich mit akuten Extremitäten in der Notaufnahme vorstellten Schmerz. Der größte Unterschied in der Abnahme des mittleren Schmerzwertes zwischen zwei Behandlungen betrug 0,9 zum 2-Stunden-Zeitpunkt, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war und weniger als 1,3 betrug, was das A-priori-Kriterium des Autors war, um einen minimalen klinisch relevanten Unterschied zu definieren Schmerzen haben. Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen, darunter die begrenzte Nachbeobachtungszeit von 2 Stunden, das Fehlen von Berichten über unerwünschte Ereignisse und der Ausschluss von Patienten über 65 Jahren. Diese Studie ist eine der wenigen veröffentlichten randomisierten Studien, die die analgetische Wirksamkeit von Opioid- und Nicht-Opioid-Analgetika bei einem akut schmerzhaften Zustand untersucht.

Es gibt einen überraschenden Mangel an Studien, die die analgetische Wirksamkeit bewerten, insbesondere nach ED-Entlassung, und es gibt keine Richtlinien, die über die beste Praxis für die Behandlung akuter Schmerzen nach ED-Disposition für akute Schmerzen informieren. Bisher gab es keine Studien, die die 3 am häufigsten verschriebenen Opioide bei kanadischen EDs direkt verglichen: Codein, Hydromorphon und Oxycodon. Angesichts der wachsenden Besorgnis über den Missbrauch oraler Opioide sind Studien erforderlich, um politische Entscheidungsträger zu informieren und Ärzte dabei zu unterstützen, evidenzbasierte Entscheidungen über eine optimale kurzfristige ambulante Schmerzbehandlung zu treffen.

Es gibt nach wie vor einen Mangel an Daten, die ED-Anbieter über die Wirksamkeit von Opioiden und für Patienten wichtige, funktionelle Ergebnisse bei Erwachsenen informieren. Daher ist das Ziel dieser Studie, ein bevorzugtes verschriebenes orales Opioid-Analgetikum für die ambulante Schmerzbehandlung bei Erwachsenen zu identifizieren, die sich mit einem akut schmerzhaften Zustand in der Notaufnahme vorstellen.

größere pharmakodynamische Empfindlichkeit gegenüber analgetischen Wirkungen auf das Zentralnervensystem. Ziele

Primär:

Identifizierung des wirksamsten verschriebenen oralen Opioid-Analgetikums für die ambulante Schmerzbehandlung bei Erwachsenen, die sich mit einem akut schmerzhaften Zustand in der Notaufnahme vorstellen.

Sekundär:

Zur Beschreibung der Anwendung von Analgetika, Nebenwirkungen, unerwünschten Ereignissen und für den Patienten wichtigen funktionellen Ergebnissen bei Erwachsenen.

METHODEN:

Studienaufbau Dies wird eine pragmatische, verblindete, randomisierte kontrollierte Studie (RCT) sein, die in der Notaufnahme des Mount Sinai Hospital in Toronto, Ontario, Kanada, durchgeführt wird. Dies ist ein städtisches Lehrkrankenhaus der Tertiärversorgung mit etwa 65.000 ED-Besuchen pro Jahr.

Einschlusskriterien Patienten werden für die Aufnahme in Betracht gezogen, wenn sie 18 Jahre oder älter sind, unabhängig leben, sich in der Notaufnahme mit einem akut schmerzhaften Zustand vorstellen, der innerhalb von 7 Tagen vor dem Besuch der Notaufnahme auftritt, und wenn ihr behandelnder Notarzt beabsichtigt, Opioid-Analgetika bei Notaufnahme zu verschreiben Entladung.

Ausschlusskriterien Patienten werden von dieser Studie ausgeschlossen, wenn sie eine Allergie gegen eines der Studienmedikamente (Acetaminophen, Polyethylenglycol 3350 (PEG), Codein, Oxycodon oder Hydromorphon) haben, nicht Englisch sprechen, ohne dass ein adäquater Dolmetscher zur Verfügung steht, bereits sind auf verschriebene chronische Opioid-Schmerzmittel, ständige Einnahme von sedierenden Medikamenten (z. Benzodiazepine, Antipsychotika), haben eine aktuelle Substanzgebrauchsstörung (außer Tabak), sind in einer Opioid-Substitutionstherapie, Komorbidität, die eine absolute oder relative Kontraindikation für eine akute Opioid-Verschreibung darstellt (z. jeder medizinische Zustand, der zu Hause Sauerstoff erfordert, Addison-Krankheit, Dialyseabhängigkeit, obstruktive Schlafapnoe bei nicht-invasiver positiver Druckbeatmung, Body-Mass-Index > 45, Morbus Cushing), an mittelschwerer oder schwerer Demenz leiden, keine Nachsorge durchführen können oder in a Pflegeheim oder Ort, an dem ein Arzt Medikamente abgibt.

Studienprotokoll Behandelnde Ärzte werden geeignete Patienten vor der Entlassung aus der Notaufnahme identifizieren, und von geschultem Forschungspersonal wird eine informierte schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie eingeholt. Das Forschungspersonal wendet sich nicht nur wegen Knochenbrüchen oder schmerzhaften Zuständen an Ärzte, sondern wendet sich an Ärzte auf der Grundlage der Absicht des behandelnden Arztes, Opioide für den Heimgebrauch zu verschreiben. Nach Erteilung einer schriftlichen Einwilligung nach Aufklärung werden die Patienten randomisiert, um entweder Oxycodon, Hydromorphon oder Codein zur Analgesie für den Heimgebrauch zu erhalten, wobei ein festes Zuteilungsverhältnis von 1:1:1 verwendet wird, das von einem computergestützten Zufallszahlengenerator erzeugt wird. Es werden Blockgrößen von 6 verwendet, um eine gleiche Zuordnung zu jeder Gruppe sicherzustellen. Die MSH-Apotheke bereitet die Studienmedikamente in undurchsichtigen Fläschchen mit identischen Etiketten auf der Grundlage eines vom Studienmethodiker bereitgestellten Randomisierungsschemas vor. Die undurchsichtigen Fläschchen werden in versiegelten, fortlaufend nummerierten Studienpackungen eingeschlossen, die nach Gebrauch ausgetauscht werden. Um eine potenzielle Verzerrung der Patientenauswahl und -zuweisung zu vermeiden, werden alle Ärzte, Krankenschwestern, RAs und Patienten gegenüber dem Randomisierungsplan verblindet. Studienprüfern ist es gestattet, die Studienmedikation im Falle einer allergischen Reaktion, bestehend aus Hautausschlag und/oder Beeinträchtigung der Atemwege, zu entblinden.

Jedes Forschungspaket, das bei der ED-Entlassung an Patienten abgegeben werden soll, enthält 3 Medikamentenfläschchen und Medikamentenanweisungen wie unten:

1. Paracetamol 500 mg Anleitung: Nehmen Sie nach Bedarf alle 8 Stunden 1 - 2 Tabletten oral ein.
2. Polyethylenglykol 3350 (PEG) 17-g-Beutel Anleitung: In 120 bis 240 ml (4 bis 8 Unzen) Getränk auflösen und trinken. Verwenden Sie nach Bedarf täglich einen Beutel, um Verstopfung vorzubeugen, wenn Sie das Opioid-Studienmedikament einnehmen.
3. Verblindete Opioidstudie Medikament in einer undurchsichtigen Durchstechflasche (5 mg Morphin-Äquivalent-Tabletten von entweder Codein, Oxycodon oder Hydromorphon) Codein: 30-mg-Tabletten Oxycodon: 5-mg-Tabletten Hydromorphon: 1-mg-Tabletten Anleitung: Nehmen Sie 1 Tablette alle 4 Stunden nach Bedarf für mittelschwere bis starke Schmerzen, wenn Sie trotz der Einnahme von Paracetamol weiterhin Schmerzen haben.

Das Forschungspaket wird im verschlossenen Betäubungsmittelschrank des ambulanten Versorgungsgutachtens in der Notaufnahme in einer Schachtel mit der Aufschrift „Studienmedikamente“ aufbewahrt. Zu jedem gegebenen Zeitpunkt werden 3 Pakete aufbewahrt, und die Temperatur dieses Schranks wird von der Studie RA überwacht. Die Raumtemperaturprotokolle werden täglich mit einem kalibrierten Thermometer geführt. Der Schlüssel zu diesem Schrank wird von der in diesem Bereich diensthabenden Krankenschwester aufbewahrt.

Sobald ein Patient randomisiert ist, bestellt der Arzt ein Studienmedikamentpaket mit einer Papierverordnung zur Verschreibung des Studienmedikaments (entworfen und bereitgestellt von MSH-Apotheke). Die Krankenschwester im ambulanten Pflegebereich nimmt dieses Paket aus dem Schrank und protokolliert seine Entnahme auf einem studienspezifischen Betäubungsmittelblatt für die Bestandsaufnahme in der Notaufnahme. Wie bei jedem anderen im ED gelagerten Betäubungsmittel werden die Studienpakete täglich am Ende des Tages gemäß der Betäubungsmittelverordnung gezählt.

Die RA notiert den Namen des Patienten, die MRN und andere Informationen auf dem Etikett, das mit der Studienmedikation ausgegeben wird (befolgen Sie die Etikettierungsanforderungen). Die RA informiert den Patienten über Medikationsanweisungen, mögliche Nebenwirkungen und Medikationsabgleichsverfahren.

Geschultes Forschungspersonal sammelt demografische und klinische Parameter (Anamnese, Befunde der körperlichen Untersuchung, diagnostische Tests, ED-Management) des Patienten und von Papier- und elektronischen Diagrammen unter Verwendung eines standardisierten Datenerfassungstools.

Die Entlassungsanweisungen werden vom behandelnden Arzt vorgelesen. Patienten erhalten eine gedruckte Kopie der Entlassungsanweisungen. Der RA bespricht jedes Medikament, das dem Patienten verabreicht wird, und liest die spezifischen Anweisungen und möglichen Nebenwirkungen für jedes Medikament. Der RA weist den Patienten auch an, wie das Medikationstagebuch zu vervollständigen ist. Vor der ED-Entlassung plant die RA die telefonische Nachuntersuchung und verwaltet den BPI. Die Patienten erhalten einen voradressierten Umschlag, um die Studienmedikation und das ausgefüllte Medikamententagebuch nach Abschluss der Studie an das Forschungsteam zurückzusenden. Zum Zeitpunkt der Entlassung wird eine Zeit eingeplant, in der ein Kurier unbenutzte Studienmedikamente von zu Hause abholen kann. Der Umschlag wird beim Versand vom Patienten und beim Erhalt vom Studienkoordinator oder der Apotheke unterschrieben. Der Patient hat auch die Möglichkeit, seine nicht verwendeten Studienmedikationen gegebenenfalls zu seinem geplanten Termin in der MSH Fracture Clinic mitzubringen, wo die RA sie treffen wird, um die Studienmedikation abzugleichen.

Die Patienten werden 72 Stunden nach dem ersten Besuch in der Notaufnahme telefonisch von einem RA kontaktiert, um Nachuntersuchungen durchzuführen. Um die Einhaltung der Entlassungsanweisungen durch die Patienten zu beurteilen, werden sie gebeten, täglich ein aus Fragen bestehendes Medikationstagebuch auszufüllen, das weniger als 1 Minute in Anspruch nimmt. Wenn der telefonische Kontakt am ersten Tag der geplanten Nachsorge nicht erfolgreich ist, wird den Teilnehmern eine Nachricht hinterlassen, die sie an das geplante Telefoninterview erinnert. Wenn die telefonische Nachsorge am ersten Tag der geplanten Nachsorge nicht erfolgreich ist, werden Versuche am 2. und 3. Tag unternommen. Wenn der Kontakt nicht innerhalb von 3 Tagen hergestellt wird, gelten die Patienten als für die Nachsorge verloren und ihre Daten werden von der weiteren Analyse ausgeschlossen.

Ergebnismessungen Das primäre Ergebnis dieser Studie sind Unterschiede in der Schmerzstärke 3 Tage nach der ED-Entlassung, gemessen anhand des Brief Pain Inventory (BPI). BPI ist der beste Weg, um Unterschiede in der Schmerzstärke in klinischen Studien zu messen. Es misst die Schmerzstärke anhand des Mittelwerts von 4 Fragen (stärkster Schmerz, geringster Schmerz, durchschnittlicher Schmerz und aktueller Schmerz) auf einer numerischen Bewertungsskala (0-10).

Zu den sekundären Ergebnissen gehören Unterschiede in den funktionellen Ergebnissen, der Verwendung von Analgetika, Nebenwirkungen und unerwünschten Ereignissen. Die funktionellen Ergebnisse der Teilnehmer werden anhand der BPI-Interferenzfragen bewertet. Die Verwendung von Analgetika wird anhand der Pillenzahlen quantifiziert, die sowohl aus telefonischen Nachuntersuchungen als auch aus den Medikationstagebüchern stammen. Nebenwirkungen werden unter Verwendung einer modifizierten Version des Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool während der telefonischen Nachsorge gemessen, und unerwünschte Ereignisse werden als Stürze, ungeplante Besuche bei einem Gesundheitsdienstleister (erneute ED-Besuche, Hausarzt, Spaziergang) definiert -in der Klinik), allergische Reaktion, Überdosierung und Tod.

Datenanalysen Die Daten werden direkt in eine studienspezifische Microsoft Excel-Datenbank (Microsoft Corporation, Redmond, Washington) eingegeben. Deskriptive Statistiken werden ggf. unter Verwendung von Mittelwerten mit Standardabweichungen (SD), Medianen mit Interquartilsbereichen (IQR) oder Häufigkeiten mit 95 %-Konfidenzintervallen (KIs) zusammengefasst. Das Studiendesign geht von drei Armen (Codein, Oxycodon und Hydromorphon) aus, daher wird das 2-seitige Alpha auf 0,025 gesetzt, um das erhöhte Risiko eines Typ-I-Fehlers mit 3 paarweisen Vergleichen auszugleichen. Es wird eine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt. Um die paarweise Gleichheit zwischen Gruppen zu testen, wird eine 1-Weg-ANOVA verwendet. Proportionale Unterschiede werden anhand der Pearson-Chi-Quadrat-Statistik bewertet. Fehlende Datenpunkte werden von der Analyse ausgeschlossen.

Unter der Annahme einer mittleren (SD) Änderung der Schmerzwerte zwischen den Gruppen von 2,2 (3,0), einer minimalen klinisch relevanten Differenz im Brief Pain Inventory von 2,0, einem zweiseitigen Alpha von 0,025 zur Anpassung an 3 paarweise Vergleiche und einem Beta von 0,20, die Forscher schätzen, dass 47 Patienten pro Gruppe (N = 141) erforderlich sein werden. Um den potenziellen Verlust der Nachsorge zu berücksichtigen, werden die Prüfärzte die Stichprobengröße um 25 % pro Gruppe erhöhen, was zu einer endgültigen Stichprobengröße von 177 Patienten (59 pro Gruppe) führt.