Opioidní analgetika pro akutní zlomeninu u dospělých propuštěných z ED

Úvod: Bolest je hlavním příznakem mnoha pacientů přicházejících na pohotovost (ED), přičemž až 42 % návštěv ED souvisí s bolestivými stavy. Poskytovatelé ED jsou vyzváni, jak nejlépe léčit akutní bolest, zvláště když jsou neopioidní analgetika neúčinná nebo kontraindikovaná. Existuje značná debata o nejvhodnější volbě analgetika při léčbě akutní bolesti. Poskytovatelé se snaží předepsat nejúčinnější analgetikum s co nejmenšími vedlejšími účinky, včetně nejmenšího rizika závislosti na opioidech. Faktory přispívající k debatě o nejvhodnějším opioidním analgetiku byly také ovlivněny marketingem farmaceutického průmyslu a snahou systémů zdravotní péče zlepšit léčbu bolesti lékařů.

Nejčastěji předepisovaným opioidem v Ontariu je kodein. Přesto je jeho použití jako analgetika diskutováno v analgetické literatuře. Kodein je proléčivo, které se v játrech metabolizuje na morfin. U většiny lidí se 5 až 10 % kodeinu přemění na morfin. Někteří odborníci tedy naznačují, že dávka 30 mg kodeinu je považována za ekvivalentní dávce 3 mg morfinu. Jiní odborníci v této oblasti však naznačují, že ekvianalgetické dávky opioidů jsou při úlevě od bolesti stejně účinné. Ve skutečnosti byl kodein srovnáván s hydrokodonem pomocí dávek ekvivalentních morfinu a v randomizované kontrolované studii bylo zjištěno, že je stejně účinný při zmírňování bolesti při ED. Dvě další randomizované kontrolované studie porovnávaly krátkodobě působící hydrokodon a krátkodobě působící oxykodon a zjistily, že jsou stejně účinné při úlevě od bolesti.

Jiná nedávná studie Chang et al. neuvedla žádné statisticky významné nebo klinicky významné rozdíly ve snížení bolesti 2 hodiny po jednorázové léčbě ibuprofenem a acetaminofenem nebo 3 různými opioidními a acetaminofenovými kombinovanými analgetiky u pacientů s ED s akutní končetinou bolest. Největší rozdíl v poklesu průměrného skóre bolesti mezi jakýmikoli dvěma ošetřeními byl 0,9 v časovém bodě 2 hodin, rozdíl, který nebyl statisticky významný a byl menší než 1,3, což bylo autorovo apriorní kritérium pro definování minimálního klinicky důležitého rozdílu. v bolestech. Tato studie měla několik omezení, včetně omezené doby sledování 2 hodiny, nedostatku hlášení nežádoucích účinků a vyloučení pacientů starších 65 let. Tato studie je jednou z mála publikovaných randomizovaných studií hodnotících analgetickou účinnost opioidních a neopioidních analgetik u akutně bolestivého stavu.

Existuje překvapivý nedostatek studií hodnotících analgetickou účinnost, zejména po propuštění ED, a neexistují žádné pokyny, které by informovaly o osvědčených postupech pro zvládání akutní bolesti po dispozice ED pro akutní bolest. Dosud nebyly provedeny studie, které by přímo porovnávaly 3 nejčastěji předepisované opioidy u kanadských ED: kodein, hydromorfon a oxykodon. Ve světle rostoucích obav ze zneužívání perorálních opioidů jsou zapotřebí studie, které by informovaly tvůrce politik a pomáhaly lékařům při rozhodování o optimálním krátkodobém ambulantním zvládání bolesti na základě důkazů.

Přetrvává nedostatek údajů informujících poskytovatele ED o účinnosti opioidů a funkčních výsledcích u dospělých důležitých pro pacienty. Cílem této studie je proto identifikovat preferované předepsané orální opioidní analgetikum pro ambulantní léčbu bolesti u dospělých, kteří se dostaví na ED s akutně bolestivým stavem.

farmakodynamická citlivost na analgetické účinky na centrální nervový systém. Cíle

Hlavní:

Identifikovat nejúčinnější předepsané perorální opioidní analgetikum pro ambulantní léčbu bolesti u dospělých, kteří přicházejí na pohotovost s akutně bolestivým stavem.

Sekundární:

Popsat použití analgetik, vedlejší účinky, nežádoucí účinky a pro pacienta důležité funkční výsledky u dospělých.

METODY:

Nastavení studie Půjde o pragmatickou, zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) prováděnou na ED nemocnice Mount Sinai v Torontu, Ontario, Kanada. Jedná se o městskou fakultní nemocnici terciární péče s přibližně 65 000 návštěvami ED ročně.

Kritéria pro zařazení Zařazení pacientů bude zvažováno, pokud jsou starší 18 let, žijí samostatně, jsou přítomni na ED s akutně bolestivým stavem, který se objeví do 7 dnů před návštěvou ED, a pokud jejich ošetřující lékař na ED má v úmyslu předepsat opioidní analgetikum po ED vybít.

Kritéria vyloučení Pacienti budou z této studie vyloučeni, pokud mají alergii na některý ze studovaných léků (acetaminofen, polyethylenglykol 3350 (PEG), kodein, oxykodon nebo hydromorfon), nemluví anglicky a nemají k dispozici adekvátního tlumočníka, jsou již na předepsané léky proti chronické opioidní bolesti, trvale užívat sedativní léky (tj. benzodiazepiny, antipsychotika), mají současnou poruchu užívání návykových látek (kromě tabáku), jsou na substituční léčbě opiáty, komorbidita představuje absolutní nebo relativní kontraindikaci akutního předepisování opioidů (tj. jakýkoli zdravotní stav vyžadující domácí kyslík, Addisonova choroba, závislost na dialýze, obstrukční spánková apnoe při neinvazivní přetlakové ventilaci, index tělesné hmotnosti > 45, Cushingova choroba), trpíte středně těžkou nebo těžkou demencí, neschopností sledování nebo pobytu v pečovatelský dům nebo místo, kde odborník vydává léky.

Protokol studie Ošetřující lékaři identifikují vhodné pacienty před propuštěním ED a vyškolený výzkumný personál získá informovaný písemný souhlas s účastí ve studii. Výzkumný personál nebude oslovovat lékaře kvůli zlomeninám nebo bolestivým stavům sám, ale spíše na základě záměru ošetřujícího lékaře předepisovat opioidy pro domácí použití. Po poskytnutí informovaného písemného souhlasu budou pacienti randomizováni tak, aby dostávali oxykodon, hydromorfon nebo kodein k analgezii pro domácí použití s ​​použitím pevného alokačního poměru 1:1:1 vytvořeného počítačovým generátorem náhodných čísel. Velikosti bloků 6 budou použity k zajištění stejné alokace do každé skupiny. Lékárna MSH připraví studijní léky v neprůhledných lahvičkách s identickými etiketami na základě randomizačního schématu poskytnutého metodikem hodnocení. Neprůhledné lahvičky budou zahrnuty v zapečetěných, postupně očíslovaných studijních balíčcích, které budou vyměněny, jakmile budou používány. Aby se předešlo potenciálnímu zkreslení výběru a přidělování pacientů, všichni lékaři, sestry, RA a pacienti budou zaslepeni vůči schématu randomizace. Zkoušejícím bude umožněno odslepit studijní medikaci v případě alergické reakce, sestávající z vyrážky a/nebo zhoršení dýchacích cest.

Každý výzkumný balíček, který má být rozdán pacientům při propuštění z ED, bude obsahovat 3 lahvičky s léky a pokyny k léčbě, jak je uvedeno níže:

1. Acetaminofen 500 mg Pokyny: Užívejte 1 - 2 tablety ústy každých 8 hodin podle potřeby na bolest.
2. Polyethylen Glycol 3350 (PEG) 17 g sáčky Pokyny: Rozpusťte ve 120 až 240 ml (4 až 8 uncí) nápoje a vypijte. Užívejte jeden sáček denně podle potřeby, abyste předešli zácpě, pokud užíváte studovaný opioidní lék.
3. Zaslepený opioidní studijní lék v neprůhledné lahvičce (5 mg morfinové ekvivalentní tablety buď kodeinu, oxykodonu nebo hydromorfonu) Kodein: 30 mg tablety Oxykodon: 5 mg tablety Hydromorfon: 1 mg tablety Pokyny: Užívejte 1 tabletu každé 4 hodiny podle potřeby u středně těžkých až silná bolest, pokud bolest přetrvává i přes užívání acetaminofenu.

Výzkumný balíček bude uložen v uzamčené skříni narkotik ambulantní péče posouzení jsou na ED v krabici označené "Study Drugs". V každém daném okamžiku budou udržovány 3 pakety a teplota této skříně bude monitorována studiem RA. Záznamy pokojové teploty budou denně udržovány pomocí kalibrovaného teploměru. Klíč od této skříně uchovává sestra, která má v tomto prostoru službu.

Jakmile je pacient randomizován, lékař objedná balíček studijního léku s papírovou objednávkou na předepsání studovaného léku (navržený a poskytnutý lékárnou MSH). Sestra v oblasti ambulantní péče vyjme tento balíček ze skříně a zaznamená jeho vyjmutí na zvláštním narkotickém listu studie pro inventuru na ED. Stejně jako u jakéhokoli jiného narkotika uloženého v ED budou studijní balíčky počítány denně na konci dne podle narkotických předpisů.

RA zaznamená jméno pacienta, MRN a další informace na štítku, který je vydáván se studijním lékem (dodržujte požadavky na označování). RA bude pacienta informovat o pokynech k léčbě, možných vedlejších účincích a postupech sladění léků.

Vyškolený výzkumný personál bude shromažďovat demografické a klinické parametry (anamnézu, nálezy fyzikálního vyšetření, diagnostické testování, management ED) od pacienta az papírových a elektronických tabulek pomocí standardizovaného nástroje pro sběr dat.

Pokyny k propuštění přečte ošetřující lékař. Pacientům bude poskytnuta tištěná kopie pokynů k propuštění. RA prodiskutuje každý z léků poskytnutých pacientovi a přečte si specifické pokyny a potenciální vedlejší účinky pro každý lék. RA také poučí pacienta, jak vyplnit lékový deník. Před propuštěním na ED naplánuje RA telefonické následné vyšetření a bude podávat BPI. Pacientům bude poskytnuta obálka s předem uvedenou adresou, aby po dokončení studie vrátili studijní léky a vyplněný lékový deník výzkumnému týmu. V době propuštění bude naplánován čas, kdy kurýr vyzvedne nepoužité studijní léky z jejich domova. Obálka bude podepsána pacientem při odeslání a podepsána koordinátorem studie nebo lékárnou při převzetí. Pacient bude mít také možnost přinést své nepoužité studované léky na plánovanou schůzku na MSH Fracture Clinic, je-li to vhodné, kde se s ním RA setká, aby sladil studijní léky.

Pacienti budou telefonicky kontaktováni RA, aby dokončili následné hodnocení 72 hodin po úvodní návštěvě ED. Aby bylo možné posoudit, zda pacienti dodržují pokyny pro propuštění, budou požádáni o vyplnění lékového deníku, který se skládá z otázek, jejichž vyplnění denně zabere méně než 1 minutu. Pokud se první den plánované kontroly nepovede telefonický kontakt, bude účastníkům zanechána zpráva, která jim plánovaný telefonický rozhovor připomene. Pokud nebude telefonická kontrola úspěšná první den plánované kontroly, pokusy budou provedeny 2. a 3. den. Pokud nedojde ke kontaktu do 3 dnů, pacienti budou považováni za ztracené pro sledování a jejich data budou vyloučena z další analýzy.

Měření výsledku Primárním výsledkem této studie budou rozdíly v závažnosti bolesti 3 dny po propuštění ED, jak bylo měřeno pomocí Brief Pain Inventory (BPI). BPI je nejlepší způsob, jak měřit rozdíly v závažnosti bolesti v klinických studiích. Měří závažnost bolesti pomocí průměrného skóre 4 otázek (nejhorší bolest, nejmenší bolest, průměrná bolest a aktuální bolest) na číselné stupnici (0-10).

Sekundární výsledky budou zahrnovat rozdíly ve funkčních výsledcích, užívání analgetik, vedlejších účincích a nežádoucích účincích. Funkční výsledky účastníků budou hodnoceny pomocí BPI - interferenčních otázek. Užívání analgetik bude kvantifikováno v počtech pilulek shromážděných z obou telefonických následných průzkumů a také v Denících léků. Nežádoucí účinky budou měřeny pomocí upravené verze nástroje pro hodnocení numerických opioidních vedlejších účinků (NOSE) během telefonického sledování a nežádoucí účinky jsou definovány jako pády, neplánované návštěvy poskytovatele zdravotní péče (zpětné návštěvy ED, rodinný lékař, procházka -na klinice), alergická reakce, předávkování a smrt.

Analýzy dat Data budou vložena přímo do databáze Microsoft Excel specifické pro studii (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Popisné statistiky budou shrnuty pomocí průměrů se směrodatnými odchylkami (SD), mediánů s mezikvartilními rozsahy (IQR) nebo četností s 95% intervaly spolehlivosti (CI), kde je to vhodné. Návrh studie předpokládá tři ramena (kodein, oxykodon a hydromorfon), proto bude 2-sledované alfa nastaveno na 0,025, aby se upravilo na zvýšené riziko chyby typu I pomocí 3 párových srovnání. Bude provedena analýza záměrné léčby. Pro testování párové rovnosti mezi skupinami se použije 1-cestná ANOVA. Proporcionální rozdíly budou hodnoceny pomocí Pearsonovy chí-kvadrát statistiky. Chybějící datové body budou z analýzy vyloučeny.

Za předpokladu průměrné (SD) změny ve skóre bolesti mezi skupinami 2,2 (3,0), minimální klinicky významný rozdíl na Brief Pain Inventory 2,0, 2-stranné alfa 0,025 pro úpravu pro 3 párová srovnání a beta 0,20, vyšetřovatelé odhadují, že bude zapotřebí 47 pacientů na skupinu (N=141). Aby se zohlednily potenciální ztráty při sledování, výzkumníci zvýší velikost vzorku o 25 % na skupinu, což povede ke konečné velikosti vzorku 177 pacientů (59 na skupinu).