Analgésicos opioides para el dolor agudo por fractura en adultos dados de alta del servicio de urgencias

Introducción: El dolor es un síntoma importante de muchos pacientes que acuden al departamento de emergencias (ED), con hasta el 42% de las visitas al ED relacionadas con condiciones dolorosas. Los proveedores de servicios de urgencias enfrentan el desafío de cómo tratar mejor el dolor agudo, específicamente cuando los analgésicos no opioides son ineficaces o están contraindicados. Existe un debate considerable sobre la elección del analgésico más apropiado para el tratamiento del dolor agudo. Los proveedores buscan recetar el analgésico más efectivo con los menores efectos secundarios, incluido el menor riesgo de dependencia de opioides. Los factores que contribuyen al debate sobre el analgésico opioide más apropiado también se han visto influenciados por la comercialización de la industria farmacéutica y los esfuerzos de los sistemas de atención médica para mejorar el tratamiento del dolor por parte de los médicos.

El opioide recetado con más frecuencia en Ontario es la codeína. Sin embargo, su utilización como analgésico se debate en la literatura analgésica. La codeína es un profármaco que se metaboliza a morfina en el hígado. En la mayoría de las personas, del 5% al ​​10% de la codeína se convierte en morfina. Así, algunos expertos sugieren que una dosis de codeína de 30 mg se considera equivalente a una dosis de morfina de 3 mg. Sin embargo, otros expertos en esta área sugieren que las dosis equianalgésicas de opioides son igualmente eficaces para aliviar el dolor. De hecho, la codeína se comparó con la hidrocodona usando dosis equivalentes a la morfina y se encontró que eran igualmente eficaces para aliviar el dolor en el DE en un ensayo controlado aleatorizado. Dos ensayos controlados aleatorios adicionales compararon la hidrocodona de acción corta y la oxicodona de acción corta y encontraron que eran igualmente efectivos para aliviar el dolor.

Otro estudio reciente realizado por Chang et al., no informó diferencias estadísticamente significativas o clínicamente importantes en la reducción del dolor a las 2 horas después del tratamiento de dosis única con ibuprofeno y acetaminofeno o con 3 analgésicos combinados diferentes de opioides y acetaminofeno para pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor agudo en las extremidades. dolor. La mayor diferencia en la disminución de la puntuación media del dolor entre dos tratamientos fue de 0,9 en el punto temporal de 2 horas, una diferencia que no fue estadísticamente significativa y fue inferior a 1,3, que fue el criterio a priori del autor para definir una diferencia mínima clínicamente importante En dolor. Este estudio tuvo varias limitaciones, incluido el tiempo de seguimiento limitado de 2 horas, la falta de notificación de eventos adversos y la exclusión de pacientes mayores de 65 años. Este estudio es uno de los únicos ensayos aleatorios publicados que evalúan la eficacia analgésica de los analgésicos opioides y no opioides para una afección de dolor agudo.

Hay una escasez sorprendente de estudios que evalúen la eficacia analgésica, en particular después del alta del servicio de urgencias, y no hay pautas que informen las mejores prácticas para el tratamiento del dolor agudo después de la disposición del servicio de urgencias por dolor agudo. Hasta la fecha, no se han realizado estudios que comparen directamente los 3 opioides prescritos con mayor frecuencia en los servicios de urgencias canadienses: codeína, hidromorfona y oxicodona. A la luz de la creciente preocupación por el mal uso de los opioides orales, se necesitan estudios para informar a los responsables de la formulación de políticas y ayudar a los médicos a tomar decisiones basadas en la evidencia sobre el manejo óptimo del dolor ambulatorio a corto plazo.

Sigue habiendo escasez de datos que informen a los proveedores de servicios de urgencias sobre la eficacia de los opioides y los resultados funcionales importantes para los pacientes en adultos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es identificar un analgésico opioide oral prescrito preferido para el tratamiento ambulatorio del dolor entre los adultos que acuden al servicio de urgencias con una afección dolorosa aguda.

Sensibilidad farmacodinámica del reater a los efectos analgésicos del sistema nervioso central. Objetivos

Primario:

Identificar el analgésico opioide oral prescrito más eficaz para el tratamiento ambulatorio del dolor entre los adultos que acuden al servicio de urgencias con una afección dolorosa aguda.

Secundario:

Describir el uso de analgésicos, los efectos secundarios, los eventos adversos y los resultados funcionales importantes para el paciente en adultos.

MÉTODOS:

Ámbito del estudio Este será un ensayo controlado aleatorio (RCT) pragmático, ciego, realizado en el servicio de urgencias del Hospital Mount Sinai, en Toronto, Ontario, Canadá. Este es un hospital docente urbano de atención terciaria con aproximadamente 65,000 visitas al servicio de urgencias por año.

Criterios de inclusión Se considerará la inclusión de los pacientes si tienen 18 años o más, viven de forma independiente, se presentan en el servicio de urgencias con una afección de dolor agudo que se presenta dentro de los 7 días anteriores a la visita al servicio de urgencias y si el médico tratante del servicio de urgencias tiene la intención de recetar analgésicos opioides en el momento de la urgencia. descargar.

Criterios de exclusión Los pacientes serán excluidos de este estudio si son alérgicos a cualquiera de los medicamentos del estudio (acetaminofén, polietilenglicol 3350 (PEG), codeína, oxicodona o hidromorfona), no hablan inglés y no tienen un intérprete adecuado disponible, ya están en analgésicos opioides crónicos prescritos, tiene uso continuo de medicamentos sedantes (es decir, benzodiazepinas, antipsicóticos), tiene un trastorno actual por uso de sustancias (excluyendo el tabaco), está en terapia de sustitución de opiáceos, la comorbilidad representa una contraindicación absoluta o relativa para la prescripción aguda de opiáceos (es decir, cualquier condición médica que requiera oxígeno en el hogar, enfermedad de Addison, dependencia de diálisis, apnea obstructiva del sueño en ventilación con presión positiva no invasiva, índice de masa corporal > 45, enfermedad de Cushing), tiene demencia moderada o grave, incapacidad para el seguimiento o reside en una hogar de ancianos o lugar donde un profesional dispensa medicamentos.

Protocolo del estudio Los médicos tratantes identificarán a los pacientes elegibles antes del alta del servicio de urgencias y el personal de investigación capacitado obtendrá el consentimiento informado por escrito para la participación en el ensayo. El personal de investigación no se acercará a los médicos solo por fracturas o condiciones dolorosas, sino que se acercaron sobre la base de la intención del médico tratante de recetar opioides para uso doméstico. Después de dar su consentimiento informado por escrito, los pacientes serán aleatorizados para recibir oxicodona, hidromorfona o codeína para analgesia para uso en el hogar usando una relación de asignación fija de 1:1:1 producida por un generador de números aleatorios basado en computadora. Se utilizarán tamaños de bloque de 6 para garantizar la misma asignación a cada grupo. La farmacia de MSH preparará los medicamentos del estudio en viales opacos con etiquetas idénticas según un esquema de aleatorización proporcionado por el metodólogo del ensayo. Los viales opacos se incluirán en paquetes de estudio sellados y numerados secuencialmente que se reemplazarán a medida que se utilicen. Para evitar posibles sesgos de selección y asignación de pacientes, todos los médicos, enfermeras, asistentes médicos y pacientes no conocerán el programa de aleatorización. A los investigadores del estudio se les permitirá desenmascarar el medicamento del estudio en caso de una reacción alérgica, que consista en erupción cutánea y/o compromiso de las vías respiratorias.

Cada paquete de investigación que se entregará a los pacientes al momento del alta del servicio de urgencias contendrá 3 viales de medicación e instrucciones de medicación como se indica a continuación:

1. Acetaminophen 500 mg Instrucciones: Tome 1 - 2 tabletas por vía oral cada 8 horas según sea necesario para el dolor.
2. Polietilenglicol 3350 (PEG) sobres de 17 g Instrucciones: Disolver en 120 a 240 ml (4 a 8 onzas) de bebida y beber. Use un sobre diario según sea necesario para prevenir el estreñimiento si está tomando el fármaco del estudio opioide.
3. Estudio ciego de opioides Medicamento en un vial opaco (comprimidos equivalentes a morfina de 5 mg de codeína, oxicodona o hidromorfona) Codeína: comprimidos de 30 mg Oxicodona: comprimidos de 5 mg Hidromorfona: comprimidos de 1 mg Instrucciones: Tome 1 comprimido cada 4 horas según sea necesario para dolor intenso si continúa teniendo dolor a pesar de tomar acetaminofén.

El paquete de investigación se mantendrá en el armario de narcóticos cerrado con llave de la evaluación de atención ambulatoria en el ED en una caja etiquetada como "Fármacos del estudio". En cualquier momento, se mantendrán 3 paquetes y la RA del estudio controlará la temperatura de este armario. Los registros de temperatura ambiente se mantendrán diariamente con un termómetro calibrado. La llave de este armario la guarda la enfermera de guardia en esta zona.

Una vez que se aleatoriza a un paciente, el médico ordenará un paquete de medicamentos del estudio con una orden en papel para recetar el medicamento del estudio (diseñado y proporcionado por la farmacia de MSH). La enfermera del área de atención ambulatoria retirará este paquete del armario, registrará su extracción en una hoja de narcóticos específica del estudio para el inventario en el servicio de urgencias. Como en cualquier otro narcótico almacenado en el ED, los paquetes de estudio se contarán diariamente al final del día según las regulaciones de narcóticos.

El RA registrará el nombre del paciente, el MRN y otra información en la etiqueta que se entrega con el medicamento del estudio (siga los requisitos de la etiqueta). El RA informará al paciente de las instrucciones de medicación, los posibles efectos secundarios y los procedimientos de conciliación de la medicación.

El personal de investigación capacitado recopilará los parámetros demográficos y clínicos (historial médico, hallazgos del examen físico, pruebas de diagnóstico, manejo del servicio de urgencias) del paciente y de las historias clínicas en papel y electrónicas utilizando una herramienta de recopilación de datos estandarizada.

Las instrucciones de alta serán leídas por el médico tratante. Los pacientes recibirán una copia impresa de las instrucciones de alta. El RA analizará cada uno de los medicamentos proporcionados al paciente y leerá las instrucciones específicas y los posibles efectos secundarios de cada medicamento. El RA también le indicará al paciente cómo completar el Diario de medicamentos. Antes del alta del ED, el RA programará la evaluación de seguimiento por teléfono y administrará el BPI. A los pacientes se les entregará un sobre con la dirección prefranqueada para que devuelvan los medicamentos del estudio y el Diario de medicamentos completo al equipo de investigación al finalizar el estudio. En el momento del alta, se programará una hora para que un mensajero recoja en su domicilio los medicamentos del estudio no utilizados. El sobre será firmado por el paciente al momento del envío y firmado por el coordinador del estudio o la farmacia al recibirlo. El paciente también tendrá la opción de llevar los medicamentos del estudio no utilizados a su cita programada en la Clínica de fracturas de MSH, si corresponde, donde el RA se reunirá con ellos para reconciliar los medicamentos del estudio.

Un RA se comunicará con los pacientes por teléfono para completar las evaluaciones de seguimiento 72 horas después de la visita inicial al servicio de urgencias. Para evaluar el cumplimiento de los pacientes con las instrucciones de alta, se les pedirá que completen un Diario de Medicamentos que consta de preguntas, que demoran menos de 1 minuto en completarse diariamente. Si el contacto telefónico no tiene éxito el primer día del seguimiento programado, se dejará un mensaje a los participantes para recordarles la entrevista telefónica programada. Si el seguimiento telefónico no tiene éxito el primer día del seguimiento programado, se intentará el segundo y tercer día. Si no se establece contacto dentro de un plazo de 3 días, los pacientes se considerarán perdidos para el seguimiento y sus datos se excluirán de un análisis posterior.

Medidas de resultado El resultado principal de este estudio serán las diferencias en la intensidad del dolor 3 días después del alta del servicio de urgencias según lo medido por el Inventario Breve del Dolor (BPI). BPI es la mejor manera de medir las diferencias en la intensidad del dolor en los ensayos clínicos. Mide la intensidad del dolor utilizando la puntuación media de 4 preguntas (peor dolor, menos dolor, dolor promedio y dolor actual) en una escala de calificación numérica (0-10).

Los resultados secundarios incluirán diferencias en los resultados funcionales, el uso de analgésicos, los efectos secundarios y los eventos adversos. Los resultados funcionales de los participantes se evaluarán mediante el BPI: preguntas de interferencia. El uso de analgésicos se cuantificará en los recuentos de pastillas recogidos tanto en las encuestas telefónicas de seguimiento como en los Diarios de medicación. Los efectos secundarios se medirán utilizando una versión modificada de la Herramienta de evaluación numérica de efectos secundarios de opioides (NOSE) durante el seguimiento telefónico, y los eventos adversos se definen como caídas, visitas no planificadas a un proveedor de atención médica (visitas de regreso al servicio de urgencias, médico de familia, caminar -en la clínica), reacción alérgica, sobredosis y muerte.

Análisis de datos Los datos se ingresarán directamente en una base de datos de Microsoft Excel específica del estudio (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Las estadísticas descriptivas se resumirán utilizando medias con desviaciones estándar (DE), medianas con rangos intercuartílicos (RIC) o frecuencias con intervalos de confianza (IC) del 95 %, según corresponda. El diseño del estudio asume tres brazos (codeína, oxicodona e hidromorfona), por lo tanto, el alfa de dos colas se establecerá en 0,025 para ajustar el mayor riesgo de error de tipo I con 3 comparaciones por pares. Se realizará un análisis por intención de tratar. Para probar la igualdad por pares entre grupos, se empleará un ANOVA de 1 vía. Las diferencias proporcionales se evaluarán utilizando la estadística chi-cuadrado de Pearson. Los puntos de datos faltantes se excluirán del análisis.

Suponiendo un cambio medio (DE) en las puntuaciones de dolor entre los grupos de 2,2 (3,0), una diferencia mínima clínicamente importante en el Inventario Breve del Dolor de 2,0, un alfa de 2 colas de 0,025 para ajustar por 3 comparaciones por pares y una beta de 0,20, los investigadores estiman que se requerirán 47 pacientes por grupo (N=141). Para tener en cuenta la posible pérdida durante el seguimiento, los investigadores aumentarán el tamaño de la muestra en un 25 % por grupo, lo que dará como resultado un tamaño de muestra final de 177 pacientes (59 por grupo).