Opioidanalgetika för akut fraktursmärta hos vuxna som skrivs ut från akutmottagningen

Inledning: Smärta är ett stort symptom hos många patienter som kommer till akutmottagningen (ED), med upp till 42 % av akutbesöken som är relaterade till smärtsamma tillstånd. ED-leverantörer utmanas med hur man bäst behandlar akut smärta, särskilt när icke-opioida analgetika är ineffektiva eller kontraindicerade. Det råder stor debatt om det lämpligaste valet av analgetikum vid behandling av akut smärta. Leverantörer försöker ordinera det mest effektiva smärtstillande medlet med minsta biverkningar, inklusive minsta risk för opioidberoende. Faktorer som bidrar till debatten kring det mest lämpliga opioidanalgetikumet har också påverkats av läkemedelsindustrins marknadsföring och hälso- och sjukvårdssystemens ansträngningar att förbättra läkares behandling av smärta.

Ontarios vanligast föreskrivna opioid är kodein. Ändå diskuteras dess användning som analgetikum i den analgetiska litteraturen. Kodein är en prodrug som metaboliseras till morfin i levern. Hos de flesta människor omvandlas 5% till 10% av kodeinet till morfin. Således föreslår vissa experter att en dos på 30 mg kodein anses vara likvärdig med en dos på 3 mg morfin. Andra experter inom detta område föreslår dock att ekvi-analgetiska doser av opioider är lika effektiva för att lindra smärta. Faktum är att kodein har jämförts med hydrokodon med användning av morfinekvivalenta doser och befanns vara lika effektiva för att lindra smärta ED i en randomiserad kontrollerad studie. Två ytterligare randomiserade kontrollerade studier har jämfört kortverkande hydrokodon och kortverkande oxikodon fann att de är lika effektiva för att lindra smärta.

En annan nyligen genomförd studie av Chang et al., rapporterade inga statistiskt signifikanta eller kliniskt viktiga skillnader i smärtreduktion 2 timmar efter endosbehandling med ibuprofen och paracetamol eller med 3 olika kombinationssmärtor för opioider och paracetamol för patienter som uppträder på akuten med akut extremitet. smärta. Den största skillnaden i minskning i genomsnittlig smärtpoäng mellan två behandlingar var 0,9 vid 2-timmarstiden, en skillnad som inte var statistiskt signifikant och var mindre än 1,3, vilket var författarens a priori-kriterium för att definiera en minimal kliniskt viktig skillnad i smärta. Denna studie hade flera begränsningar inklusive den begränsade uppföljningstiden på 2 timmar, avsaknad av rapportering av biverkningar och uteslutning av patienter över 65 år. Denna studie är en av de enda publicerade randomiserade studierna som utvärderar analgetisk effekt av opioida och icke-opioida analgetika för ett akut smärtsamt tillstånd.

Det finns en överraskande brist på studier som utvärderar smärtstillande effekt, särskilt efter utskrivning av ED, och det finns inga riktlinjer som informerar om bästa praxis för hantering av akut smärta efter ED disposition för akut smärta. Hittills har det inte gjorts studier som direkt jämför de tre vanligast föreskrivna opioiderna i kanadensiska ED: kodein, hydromorfon och oxikodon. I ljuset av ökande oro för missbruk av orala opioider behövs studier för att informera beslutsfattare och för att hjälpa läkare att fatta evidensbaserade beslut om optimal kortsiktig smärtbehandling inom öppenvården.

Det finns fortfarande en brist på data som informerar ED-leverantörer om opioideffekt och patientviktiga, funktionella resultat hos vuxna. Därför är syftet med denna studie att identifiera ett föredraget förskrivet oralt opioidanalgetikum för poliklinisk smärtbehandling bland vuxna som presenterar sig på akuten med ett akut smärtsamt tillstånd.

öka farmakodynamisk känslighet för smärtstillande effekter på centrala nervsystemet. Mål

Primär:

Att identifiera det mest effektiva ordinerade orala opioidanalgetikumet för smärtbehandling inom öppenvård hos vuxna som uppsöker akutmottagningen med ett akut smärtsamt tillstånd.

Sekundär:

För att beskriva analgetikaanvändning, biverkningar, biverkningar och patientviktiga, funktionella resultat hos vuxna.

METODER:

Studiemiljö Detta kommer att vara en pragmatisk, blindad, randomiserad kontrollerad studie (RCT) som genomförs på ED på Mount Sinai Hospital i Toronto, Ontario, Kanada. Detta är ett universitetssjukhus i stadsmiljö med cirka 65 000 akutbesök per år.

Inklusionskriterier Patienter kommer att övervägas för inkludering om de är 18 år och äldre, bor självständigt, är närvarande på akutmottagningen med ett akut smärtsamt tillstånd som inträffar inom 7 dagar före akutmottagningsbesöket, och om deras behandlande akutmottagningsläkare avser att ordinera opioidanalgetikum vid ED ansvarsfrihet.

Uteslutningskriterier Patienter kommer att uteslutas från denna studie om de har en allergi mot något av studieläkemedlen (acetaminophen, polyetylenglykol 3350 (PEG), kodein, oxikodon eller hydromorfon), är icke-engelsktalande utan en adekvat tolk tillgänglig, redan är på ordinerad kronisk smärtstillande opioidmedicin, ha kontinuerlig användning av lugnande mediciner (dvs. bensodiazepiner, antipsykotika), har aktuell missbruksstörning (exklusive tobak), är på opioidsubstitutionsterapi, samsjuklighet representerar en absolut eller relativ kontraindikation mot akut opioidförskrivning (dvs. alla medicinska tillstånd som kräver syrgas i hemmet, Addisons sjukdom, dialysberoende, obstruktiv sömnapné på icke-invasiv övertrycksventilation, body mass index > 45, Cushings sjukdom), har måttlig eller svår demens, oförmåga att följa upp, eller vistas i en äldreboende eller plats där en yrkesman ger ut mediciner.

Studieprotokoll Behandlande läkare kommer att identifiera berättigade patienter innan ED-utskrivning, och informerat skriftligt medgivande för deltagande i prövningen kommer att erhållas av utbildad forskarpersonal. Forskningspersonal kommer inte att vända sig till läkare enbart för frakturer eller smärtsamma tillstånd, utan de vänder sig snarare på grundval av den behandlande läkarens avsikt att förskriva opioider för hemmabruk. Efter att ha lämnat ett informerat skriftligt samtycke kommer patienter att randomiseras till att antingen få oxikodon, hydromorfon eller kodein för smärtlindring för hemmabruk med ett fast 1:1:1 tilldelningsförhållande producerat av en datorbaserad slumptalsgenerator. Blockstorlekar på 6 kommer att användas för att säkerställa lika tilldelning till varje grupp. MSH apotek kommer att förbereda studieläkemedel i ogenomskinliga flaskor med identiska etiketter baserat på ett randomiseringsschema som tillhandahålls av prövningsmetodologen. De ogenomskinliga flaskorna kommer att inkluderas i förseglade, sekventiellt numrerade studiepaket som kommer att ersättas när de används. För att undvika potentiella patienturval och allokeringsbias kommer alla läkare, sjuksköterskor, RA och patienter att bli blinda för randomiseringsschemat. Studiens utredare kommer att tillåtas att avblinda studiemedicinen i händelse av allergisk reaktion, bestående av utslag och/eller luftvägskompromettering.

Varje forskningspaket som ska delas ut till patienter vid utskrivning av akuten kommer att innehålla 3 medicinflaskor och medicininstruktioner enligt nedan:

1. Acetaminophen 500 mg Instruktioner: Ta 1 - 2 tabletter genom munnen var 8:e timme efter behov för smärta.
2. Polyetylenglykol 3350 (PEG) 17 g dospåsar Instruktioner: Lös upp i 120 till 240 ml (4 till 8 ounces) dryck och dryck. Använd en dospåse dagligen vid behov för att förhindra förstoppning om du tar studieläkemedlet för opioid.
3. Blindad opioidstudiemedicin i en ogenomskinlig injektionsflaska (5 mg morfinekvivalenta tabletter av antingen kodein, oxikodon eller hydromorfon) Kodein: 30 mg tabletter Oxikodon: 5 mg tabletter Hydromorfon: 1 mg tabletter Instruktioner: Ta 1 tablett var 4:e timme efter behov för måttlig till svår smärta om du fortsätter att ha ont trots att du tar paracetamol.

Forskningspaketet kommer att förvaras i det låsta narkotiska skåpet på den ambulerande vården som finns på akuten i en låda märkt "Studieläkemedel". Vid varje given tidpunkt kommer 3 paket att bibehållas, och temperaturen i detta skåp kommer att övervakas av studien RA. Rumstemperaturloggarna kommer att underhållas dagligen med en kalibrerad termometer. Nyckeln till detta skåp förvaras av den jourhavande sjuksköterskan i detta område.

När en patient är randomiserad kommer läkaren att beställa ett studieläkemedelspaket med en pappersbeställning för förskrivning av studieläkemedlet (designat och tillhandahållet av MSH apotek). Sjuksköterskan i det ambulerande vårdområdet kommer att ta bort detta paket från skåpet, logga bort det på ett studiespecifikt narkotiska blad för inventering i ED. Som i alla andra narkotiska medel som lagras i ED, kommer studiepaketen att räknas dagligen i slutet av dagen enligt narkotiska regler.

RA kommer att registrera patientens namn, MRN och annan information på etiketten som lämnas ut med studiemedicinen (följ märkningskraven). RA kommer att informera patienten om medicineringsinstruktioner, möjliga biverkningar och läkemedelsavstämningsprocedurer.

Utbildad forskarpersonal kommer att samla in demografiska och kliniska parametrar (medicinsk historia, fysiska undersökningsfynd, diagnostiska tester, ED-hantering) från patienten och från pappers- och elektroniska diagram med hjälp av ett standardiserat datainsamlingsverktyg.

Utskrivningsinstruktioner kommer att läsas av den behandlande läkaren. Patienterna kommer att få en utskriven kopia av utskrivningsinstruktionerna. RA kommer att diskutera var och en av de mediciner som ges till patienten och läsa de specifika instruktionerna och potentiella biverkningar för varje medicin. RA kommer också att instruera patienten hur man fyller i medicindagboken. Innan ED utskrivning kommer RA att schemalägga telefonuppföljningsbedömningen och administrera BPI. Patienterna kommer att få ett föradresserat kuvert för att returnera studieläkemedel och den ifyllda medicindagboken till forskargruppen när studien är klar. Vid utskrivningstillfället kommer en tid att schemaläggas för en kurir att hämta oanvända studiemediciner hemifrån. Kuvertet kommer att undertecknas av patienten vid leverans och undertecknas av studiekoordinatorn eller apoteket vid mottagandet. Patienten kommer också att ha möjlighet att ta med sina oanvända studiemediciner till sin schemalagda MSH-frakturklinik, om tillämpligt, där RA kommer att träffa dem för att stämma av studiemedicinerna.

Patienterna kommer att kontaktas via telefon av en RA för att slutföra uppföljningsbedömningar 72 timmar efter det första akutbesöket. För att bedöma om patienterna följer utskrivningsinstruktionerna kommer de att bli ombedda att fylla i en medicindagbok som består av frågor som tar mindre än 1 minut att fylla i dagligen. Om telefonkontakten inte lyckas den första dagen av schemalagd uppföljning kommer deltagarna att lämnas ett meddelande för att påminna dem om den schemalagda telefonintervjun. Om telefonuppföljningen inte lyckas den första dagen av schemalagd uppföljning kommer försök att göras den 2:a och 3:e dagen. Om kontakt inte tas inom en 3-dagars tidsram kommer patienter att anses förlorade för uppföljning och deras data kommer att uteslutas från vidare analys.

Resultatmått Det primära resultatet av denna studie kommer att vara skillnader i smärta 3 dagar efter ED-urladdning, mätt med Brief Pain Inventory (BPI). BPI är det bästa sättet att mäta skillnader i smärta i kliniska prövningar. Den mäter smärtans svårighetsgrad med hjälp av medelpoängen på 4 frågor (värsta smärta, minst smärta, genomsnittlig smärta och aktuell smärta) på en numerisk betygsskala (0-10).

Sekundära utfall kommer att inkludera skillnader i funktionella resultat, smärtstillande användning, biverkningar och biverkningar. Deltagarnas funktionella resultat kommer att bedömas med hjälp av BPI - interferensfrågor. Analgetikaanvändning kommer att kvantifieras i antalet piller som samlas in från både telefonuppföljningsundersökningar och i läkemedelsdagböckerna. Biverkningar kommer att mätas med en modifierad version av The Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool under telefonuppföljningen, och biverkningar definieras som fall, oplanerade besök hos en vårdgivare (återvändande akutbesök, familjeläkare, promenader) -på kliniken), allergisk reaktion, överdos och dödsfall.

Dataanalyser Data kommer att matas in direkt i en studiespecifik Microsoft Excel-databas (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beskrivande statistik kommer att sammanfattas med hjälp av medel med standardavvikelser (SD), medianer med interkvartilintervall (IQR) eller frekvenser med 95 % konfidensintervall (CI) där så är lämpligt. Studiedesignen förutsätter tre armar (kodein, oxikodon och hydromorfon), därför kommer 2-tailed alfa att sättas till 0,025 för att justera för den ökade risken för typ I-fel med 3 parvisa jämförelser. En intention-to-treat-analys kommer att utföras. För att testa för parvis jämlikhet mellan grupper kommer en 1-vägs ANOVA att användas. Proportionella skillnader kommer att bedömas med Pearson chi-kvadratstatistik. Saknade datapunkter kommer att exkluderas från analysen.

Om man antar en genomsnittlig (SD) förändring i smärtpoäng mellan grupper på 2,2 (3,0), en minsta kliniskt viktig skillnad på Brief Pain Inventory på 2,0, en 2-tailed alfa på 0,025 för att justera för 3 parvisa jämförelser och en beta på 0,20, utredarna uppskattar att 47 patienter per grupp (N=141) kommer att behövas. För att ta hänsyn till potentiell förlust vid uppföljning kommer utredarna att öka urvalsstorleken med 25 % per grupp, vilket resulterar i en slutlig urvalsstorlek på 177 patienter (59 per grupp).