Analgésiques opioïdes pour la douleur de fracture aiguë chez les adultes sortis du service d'urgence

Introduction : La douleur est un symptôme majeur chez de nombreux patients se présentant au service des urgences (SU), jusqu'à 42 % des visites au SU étant liées à des conditions douloureuses. Les prestataires des services d'urgence sont confrontés au défi de savoir comment traiter au mieux la douleur aiguë, en particulier lorsque les analgésiques non opioïdes sont inefficaces ou contre-indiqués. Il y a un débat considérable concernant le choix le plus approprié de l'analgésique lors du traitement de la douleur aiguë. Les prestataires cherchent à prescrire l'analgésique le plus efficace avec le moins d'effets secondaires, y compris le moins de risque de dépendance aux opiacés. Les facteurs contribuant au débat autour de l'analgésique opioïde le plus approprié ont également été influencés par les efforts du marketing de l'industrie pharmaceutique et des systèmes de soins de santé pour améliorer le traitement de la douleur par les cliniciens.

L'opioïde le plus couramment prescrit en Ontario est la codéine. Pourtant, son utilisation comme analgésique est débattue dans la littérature antalgique. La codéine est une prodrogue qui est métabolisée en morphine dans le foie. Chez la plupart des gens, 5 à 10 % de la codéine est convertie en morphine. Ainsi, certains experts suggèrent qu'une dose de 30 mg de codéine est considérée comme équivalente à une dose de 3 mg de morphine. Cependant, d'autres experts dans ce domaine suggèrent que des doses équi-analgésiques d'opioïdes sont tout aussi efficaces pour soulager la douleur. En fait, la codéine a été comparée à l'hydrocodone en utilisant des doses équivalentes à la morphine et s'est avérée tout aussi efficace pour soulager la douleur à l'urgence dans un essai contrôlé randomisé. Deux autres essais contrôlés randomisés ont comparé l'hydrocodone à courte durée d'action et l'oxycodone à courte durée d'action et ont constaté qu'ils étaient tout aussi efficaces pour soulager la douleur.

Une autre étude récente de Chang et al., n'a rapporté aucune différence statistiquement significative ou cliniquement importante dans la réduction de la douleur 2 heures après un traitement à dose unique d'ibuprofène et d'acétaminophène ou avec 3 analgésiques opioïdes et acétaminophène différents pour les patients se présentant aux urgences avec un membre aigu. douleur. La plus grande différence de déclin du score moyen de douleur entre deux traitements était de 0,9 au bout de 2 heures, une différence qui n'était pas statistiquement significative et était inférieure à 1,3, qui était le critère a priori de l'auteur pour définir une différence minimale cliniquement importante. dans la douleur. Cette étude présentait plusieurs limites, notamment la durée de suivi limitée à 2 heures, l'absence de notification d'événements indésirables et l'exclusion des patients de plus de 65 ans. Cette étude est l'un des seuls essais randomisés publiés évaluant l'efficacité analgésique des analgésiques opioïdes et non opioïdes pour une affection extrêmement douloureuse.

Il y a une rareté surprenante d'études évaluant l'efficacité analgésique, en particulier après la sortie de l'urgence, et il n'y a pas de lignes directrices informant les meilleures pratiques pour la prise en charge de la douleur aiguë après une disposition à l'urgence pour douleur aiguë. À ce jour, il n'y a pas eu d'études comparant directement les 3 opioïdes les plus couramment prescrits dans les SU canadiens : la codéine, l'hydromorphone et l'oxycodone. À la lumière des inquiétudes croissantes concernant l'abus d'opioïdes oraux, des études sont nécessaires pour informer les décideurs politiques et aider les médecins à prendre des décisions fondées sur des données probantes concernant la gestion optimale de la douleur ambulatoire à court terme.

Il reste peu de données informant les prestataires des services d'urgence de l'efficacité des opioïdes et des résultats fonctionnels importants pour les patients adultes. Par conséquent, l'objectif de cette étude est d'identifier un analgésique opioïde oral prescrit préféré pour la gestion de la douleur ambulatoire chez les adultes se présentant à l'urgence avec une affection extrêmement douloureuse.

plus grande sensibilité pharmacodynamique aux effets analgésiques sur le système nerveux central. Objectifs

Primaire:

Identifier l'analgésique opioïde oral prescrit le plus efficace pour la gestion de la douleur en ambulatoire chez les adultes se présentant aux urgences avec une affection extrêmement douloureuse.

Secondaire:

Décrire l'utilisation d'analgésiques, les effets secondaires, les événements indésirables et les résultats fonctionnels importants pour le patient chez les adultes.

MÉTHODES :

Cadre de l'étude Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique, en aveugle, mené au service des urgences de l'hôpital Mount Sinai, à Toronto, Ontario, Canada. Il s'agit d'un hôpital d'enseignement urbain de soins tertiaires avec environ 65 000 visites aux urgences par an.

Critères d'inclusion Les patients seront considérés pour l'inclusion s'ils ont 18 ans et plus, vivent de manière indépendante, se présentent à l'urgence avec une affection extrêmement douloureuse survenant dans les 7 jours précédant la visite à l'urgence, et si leur médecin traitant a l'intention de prescrire un analgésique opioïde à l'urgence. décharge.

Critères d'exclusion Les patients seront exclus de cette étude s'ils ont une allergie à l'un des médicaments à l'étude (acétaminophène, polyéthylène glycol 3350 (PEG), codéine, oxycodone ou hydromorphone), ne parlent pas anglais sans interprète adéquat disponible, sont déjà sur prescription d'analgésiques opioïdes chroniques, prendre régulièrement des sédatifs (c.-à-d. benzodiazépines, antipsychotiques), ont un trouble actuel lié à l'usage de substances (à l'exclusion du tabac), sont sous traitement de substitution aux opioïdes, la comorbidité représentant une contre-indication absolue ou relative à la prescription aiguë d'opioïdes (c. toute condition médicale nécessitant de l'oxygène à domicile, la maladie d'Addison, la dépendance à la dialyse, l'apnée obstructive du sommeil sous ventilation à pression positive non invasive, l'indice de masse corporelle > 45, la maladie de Cushing), une démence modérée ou sévère, une incapacité à suivre ou résider dans un une maison de retraite ou un lieu où un professionnel dispense des médicaments.

Protocole de l'étude Les médecins traitants identifieront les patients éligibles avant la sortie de l'urgence, et le consentement écrit éclairé pour la participation à l'essai sera obtenu par le personnel de recherche formé. Le personnel de recherche n'approchera pas les médecins uniquement pour des fractures ou des affections douloureuses, mais plutôt sur la base de l'intention du médecin traitant de prescrire des opioïdes à usage domestique. Après avoir fourni un consentement écrit éclairé, les patients seront randomisés pour recevoir de l'oxycodone, de l'hydromorphone ou de la codéine pour l'analgésie à usage domestique en utilisant un ratio d'allocation fixe de 1:1:1 produit par un générateur de nombres aléatoires informatisé. Des tailles de bloc de 6 seront utilisées pour assurer une allocation égale à chaque groupe. La pharmacie MSH préparera les médicaments à l'étude dans des flacons opaques avec des étiquettes identiques sur la base d'un schéma de randomisation fourni par le méthodologiste de l'essai. Les flacons opaques seront inclus dans des paquets d'étude scellés et numérotés séquentiellement qui seront remplacés au fur et à mesure de leur utilisation. Pour éviter les biais potentiels de sélection et d'affectation des patients, tous les médecins, infirmières, AR et patients ne seront pas informés du calendrier de randomisation. Les investigateurs de l'étude seront autorisés à lever l'insu du médicament à l'étude en cas de réaction allergique, consistant en une éruption cutanée et/ou une atteinte des voies respiratoires.

Chaque paquet de recherche à distribuer aux patients à la sortie de l'urgence contiendra 3 flacons de médicament et les instructions de médicament comme ci-dessous :

1. Acétaminophène 500 mg Mode d'emploi : Prendre 1 à 2 comprimés par voie orale toutes les 8 heures au besoin pour soulager la douleur.
2. Polyéthylène Glycol 3350 (PEG) Sachets de 17 g Mode d'emploi : Dissoudre dans 120 à 240 mL (4 à 8 onces) de boisson et boire. Utilisez un sachet par jour au besoin pour prévenir la constipation si vous prenez le médicament opioïde à l'étude.
3. Étude sur les opioïdes en aveugle Médicament dans un flacon opaque (comprimés équivalents à la morphine de 5 mg de codéine, d'oxycodone ou d'hydromorphone) Codéine : comprimés de 30 mg Oxycodone : comprimés de 5 mg Hydromorphone : comprimés de 1 mg douleur intense si vous continuez à ressentir des douleurs malgré la prise d'acétaminophène.

Le dossier de recherche sera conservé dans l'armoire à narcotiques verrouillée de l'évaluation des soins ambulatoires au service des urgences dans une boîte étiquetée "Médicaments à l'étude". A tout instant, 3 paquets seront maintenus, et la température de cette armoire sera surveillée par l'AR de l'étude. Les journaux de température ambiante seront conservés quotidiennement avec un thermomètre calibré. La clé de cette armoire est gardée par l'infirmier de garde dans ce local.

Une fois qu'un patient est randomisé, le médecin commandera un paquet de médicaments à l'étude avec une commande papier pour prescrire le médicament à l'étude (conçu et fourni par la pharmacie MSH). L'infirmière de la zone des soins ambulatoires retirera ce paquet de l'armoire, enregistrera son retrait sur une fiche de stupéfiants spécifique à l'étude pour inventaire au service des urgences. Comme pour tout autre stupéfiant stocké au service des urgences, les paquets d'étude seront comptés quotidiennement à la fin de la journée conformément à la réglementation sur les stupéfiants.

L'AR enregistrera le nom du patient, son MRN et d'autres informations sur l'étiquette qui est distribuée avec le médicament à l'étude (suivre les exigences d'étiquetage). L'AR informera le patient des instructions relatives aux médicaments, des effets secondaires possibles et des procédures de bilan comparatif des médicaments.

Le personnel de recherche formé recueillera les paramètres démographiques et cliniques (antécédents médicaux, résultats de l'examen physique, tests de diagnostic, gestion du service d'urgence) auprès du patient et à partir de dossiers papier et électroniques à l'aide d'un outil de collecte de données normalisé.

Les instructions de sortie seront lues par le médecin traitant. Les patients recevront une copie imprimée des instructions de sortie. L'AR discutera de chacun des médicaments fournis au patient et lira les instructions spécifiques et les effets secondaires potentiels de chaque médicament. Le RA indiquera également au patient comment remplir le journal des médicaments. Avant la sortie de l'urgence, le RA planifiera l'évaluation de suivi téléphonique et administrera le BPI. Les patients recevront une enveloppe pré-adressée pour retourner les médicaments de l'étude et le journal des médicaments rempli à l'équipe de recherche à la fin de l'étude. Au moment de la sortie, un moment sera prévu pour qu'un coursier récupère les médicaments de l'étude non utilisés à leur domicile. L'enveloppe sera signée par le patient lors de l'expédition et signée par le coordinateur de l'étude ou la pharmacie lors de la réception. Le patient aura également la possibilité d'apporter ses médicaments à l'étude non utilisés à son rendez-vous prévu à la clinique des fractures MSH, le cas échéant, où l'AR le rencontrera pour concilier les médicaments à l'étude.

Les patients seront contactés par téléphone par un RA pour effectuer des évaluations de suivi 72 heures après la première visite à l'urgence. Pour évaluer la conformité des patients aux instructions de sortie, on leur demandera de remplir un journal de médicaments composé de questions, prenant moins d'une minute à remplir quotidiennement. Si le contact téléphonique échoue le premier jour du suivi prévu, les participants recevront un message pour leur rappeler l'entretien téléphonique prévu. Si le suivi téléphonique ne réussit pas le premier jour du suivi prévu, des tentatives seront faites les 2e et 3e jours. Si le contact n'est pas établi dans un délai de 3 jours, les patients seront considérés comme perdus de vue et leurs données seront exclues de toute analyse ultérieure.

Mesures des résultats Le résultat principal de cette étude sera les différences dans la sévérité de la douleur 3 jours après la sortie du service d'urgence, telle que mesurée par le Brief Pain Inventory (BPI). Le BPI est le meilleur moyen de mesurer les différences d'intensité de la douleur dans les essais cliniques. Il mesure la sévérité de la douleur en utilisant le score moyen de 4 questions (pire douleur, moindre douleur, douleur moyenne et douleur actuelle) sur une échelle d'évaluation numérique (0-10).

Les résultats secondaires incluront les différences dans les résultats fonctionnels, l'utilisation d'analgésiques, les effets secondaires et les événements indésirables. Les résultats fonctionnels des participants seront évalués à l'aide du BPI - questions d'interférence. L'utilisation d'analgésiques sera quantifiée dans le nombre de pilules collectées à partir des enquêtes de suivi téléphonique ainsi que dans les journaux de médicaments. Les effets secondaires seront mesurés à l'aide d'une version modifiée de l'outil d'évaluation des effets secondaires numériques des opioïdes (NOSE) lors du suivi téléphonique, et les événements indésirables sont définis comme des chutes, des visites imprévues chez un fournisseur de soins de santé (visites de retour à l'urgence, médecin de famille, marche -en clinique), réaction allergique, surdose et décès.

Analyses des données Les données seront saisies directement dans une base de données Microsoft Excel spécifique à l'étude (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Les statistiques descriptives seront résumées à l'aide de moyennes avec écarts-types (ET), de médianes avec intervalles interquartiles (IQR) ou de fréquences avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, le cas échéant. La conception de l'étude suppose trois bras (codéine, oxycodone et hydromorphone), par conséquent, l'alpha bilatéral sera fixé à 0,025 pour s'ajuster au risque accru d'erreur de type I avec 3 comparaisons par paires. Une analyse en intention de traiter sera réalisée. Pour tester l'égalité par paires entre les groupes, une ANOVA à 1 facteur sera utilisée. Les différences proportionnelles seront évaluées à l'aide de la statistique du chi carré de Pearson. Les points de données manquants seront exclus de l'analyse.

En supposant une variation moyenne (ET) des scores de douleur entre les groupes de 2,2 (3,0), une différence minimale cliniquement importante sur le Brief Pain Inventory de 2,0, un alpha bilatéral de 0,025 pour ajuster pour 3 comparaisons par paires et un bêta de 0,20, les investigateurs estiment que 47 patients par groupe (N=141) seront nécessaires. Pour tenir compte de la perte potentielle de suivi, les enquêteurs augmenteront la taille de l'échantillon de 25 % par groupe, ce qui donnera un échantillon final de 177 patients (59 par groupe).