监狱环境中慢性丙型肝炎病毒感染者和近期注射吸毒者的直接抗病毒治疗和再感染 (SHARP-P)

在澳大利亚，与丙型肝炎病毒 (HCV) 相关的发病率和死亡率在过去十年中翻了一番，每年与大约 200,000 例慢性感染病例相关的医疗保健费用为 2.2 亿美元。 大多数新的 (90%) 和现有的 (80%) HCV 感染病例发生在注射吸毒者 (PWID) 中。

由于监禁、注射吸毒和 HCV 之间存在密切关系，因此在任何一年，澳大利亚都有近 20,000 名慢性 HCV 患者在监狱中度过，其中包括新南威尔士州 (NSW) 的大约 8,000 人。 这些人可能代表受影响人口中最边缘化和“难以接近”的亚群。 此外，监狱环境是持续传播的重要场所。 在监狱环境中的注射吸毒者中，任何注射吸毒的报告从入狱前的 71% 下降到入狱后的 27%。 然而，在报告注射吸毒的人中，报告共用针头/注射器的比例从入狱前的 29% 增加到 73%。 在社区中，15-20% 的当前注射吸毒者报告最近（上个月）接受了共用针头/注射器。

在监狱中，无法获得正式的针头和注射器计划，共用注射器具可能成为常态，囚犯对注射实践的描述表明他们几乎没有办法将 HCV 风险降至最低。 在监狱环境中建立有效的疾病预防措施具有挑战性，因为监狱在物理结构上是独一无二的，囚犯形成了一个独特的微观社会，有自己的规章制度。 囚犯中的许多健康问题直接源于监禁条件，例如过度拥挤、不受控制地接触暴力和非法药物、缺乏有目的的活动、与家庭网络分离和情感匮乏。

新南威尔士州监狱中现有的 HCV 预防策略由 Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services 提供。 Justice Health & Forensic Mental Health 提供有针对性的血源性病毒感染筛查计划，包括检测前和检测后咨询，以及针对阿片类药物依赖者的阿片类药物替代治疗 (OST)。 Corrective Services 提供漂白剂（或季胺消毒剂 Fincol）来清洁用过的注射器。 NSP 不可用。

尽管做出了这些努力，在由 CI-Lloyd 领导的监狱丙型肝炎发病率和传播研究 (HITS-p；n=590) 中，注射吸毒者队列中有一半 (49%) 报告在监狱随访期间注射吸毒， 31% 的人报告说共用注射器具。 HCV 发病率为 14.1/100 p-yrs (95% CI: 9.96, 19.3)。 漂白剂清洁或 OST 没有明显的保护作用，突出了在监护环境中预防 HCV 的额外挑战。

定性研究表明，关于共享设备的决定是多因素的，可能包括从服务访问（例如服务距离和开放时间）、对匿名的担忧、HCV 无处不在且不可避免的看法到促进使用的社会定位问题等问题无菌设备，例如避免“痕迹”的愿望。 在监狱环境中，复杂的社会、经济和环境风险因素促成了注射行为，首先是提供毒品的人注射，然后是拥有注射设备的人。 HCV 感染的风险并不经常影响网络内注射顺序的确定。 没有研究检查在社区或监狱环境中通过抗病毒治疗治愈的人是否共用注射器具。

增加获得 HCV 治疗的机会是国家和新南威尔士州丙型肝炎战略的一个关键目标。 耐受性良好、简单的口服丙型肝炎病毒 (HCV) 治疗方案——直接作用抗病毒药物 (DAA)——的出现有可能改变这一局面。 这些是更短、可耐受的治疗方案，治愈率 >95%，为扭转晚期肝病负担的增加提供了机会。 从 2016 年 3 月 1 日起，这些高效的 HCV 疗法已被列入药物福利计划，包括囚犯在内的近期注射吸毒者有资格获得这些疗法。 这些是列表的重要特征。 在许多国家，尚未停止注射吸毒的人没有资格接受 DAA 治疗，尽管他们在 HCV 病例中占很大比例。 因此，澳大利亚在扩大新疗法的规模方面处于世界领先地位，这是许多被排除在外的国家无法实现的。

DAA 访问的这一特征还提供了关于在社区戒毒诊所和监狱中扩大治疗规模的独特机会。 澳大利亚对阿片类药物依赖者的治疗覆盖率很高，估计超过 50% 的阿片类药物依赖者接受了阿片类药物替代疗法 (OST)。 以社区为基础的药物治疗诊所和监狱是将 HCV 护理扩展到现有三级 HCV 治疗中心之外的合乎逻辑的场所。

尽管对 DAA HCV 治疗的反应很高，但在有先前治疗经验、肝硬化和基线或出现耐药性相关变异的人群中观察到较低的反应。 这种与耐药性相关的变异在治疗后可以持续长达两年，影响再治疗的选择，并传播给新的宿主。 此外，注射吸毒者可能由于持续的高风险行为而暴露于多种 HCV 感染，并且可能通常携带混合 HCV 感染（感染两种或更多种不同的病毒）。 潜在的混合 HCV 感染可能导致治疗期间无反应，这对优先针对特定病毒基因型或亚型的 DAA 方案有影响。 这些数据支持对 PWID 中的 HCV 耐药性和混合 HCV 感染进行监测，以解决对其临床和公共卫生意义的残余担忧。

两项评估以干扰素为基础的治疗 PWID 的系统评价表明，其反应与不包括 PWID 的随机对照试验相当。 这些数据支持国际上对 PWID 丙型肝炎病毒管理的建议。 然而，近期 PWID 中 DAA 治疗的数据有限。 随着治疗范围扩大到包括更多边缘化个体，许多临床医生不愿意在最近使用新的 DAA 疗法注射吸毒的 PWID 中治疗 HCV。 主要问题包括依从性/反应差、风险行为增加和 HCV 再感染。

一个主要的担忧是，在 PWID 中接受 DAA 治疗后持续注射危险行为将导致 HCV 再感染，从而逆转治愈的益处。 HCV 治疗成功后持续的危险行为可能导致再感染和治疗结果受损。 在研究人员对 PWID 中的 HCV 再感染进行的系统回顾和荟萃分析中，再感染的汇总估计值为 2.2/100 p-yrs（95% CI，0.9-6.1） 整体和 6.4/100 p-yrs (95% CI, 2.5-16.7) 在 SVR 后报告注射吸毒的个人中。 迄今为止，一项关于监狱治疗后 HCV 再感染的研究规模较小（n=74），为回顾性研究，未评估 HCV 再感染率。 HCV 治疗后再感染的研究受到样本量小、回顾性研究设计、不完整随访以及缺乏检测再感染的灵敏方法的限制。 此外，没有关于最近接受 DAA 治疗的 PWID 中 HCV 再感染的数据。

虽然 DAA 治疗可以限制 HCV 相关疾病负担，但随着治疗范围扩大到包括更多边缘化个体，许多临床医生不愿意在近期 PWID 中治疗 HCV，因为担心依从性差（和对治疗的反应较低）、风险行为增加（由于DAA HCV 疗法的轻松和高治愈率）和 HCV 再感染（从而逆转治愈）。 但是，没有数据表明这应该引起关注的程度。 鉴于 DAA HCV 治疗非常昂贵，我们迫切需要有关 HCV 再感染风险程度和预测因素的数据。 还不清楚在这两种情况下接受治疗的 PWID 是否会在他们对 DAA 治疗的反应和再感染风险方面有所不同。

调查人员在社区和监狱中对 PWID 进行高质量的队列研究和临床试验方面有着出色的记录，并在后续行动中保持了很高的参与者保留率。 研究人员开发了一个基于社区的临床站点网络，在九个基于社区的药物治疗诊所提供 HCV 护理，并在监狱部门进行了多年的协作临床研究。 在 SHARP 中，研究人员将探讨社区和监狱中近期感染慢性 HCV 的注射吸毒者和近期注射吸毒者的 HCV 再感染风险和治疗效果。