Terapia antivirale ad azione diretta e reinfezione tra persone con infezione da virus dell'epatite C cronica e uso recente di droghe per via parenterale in ambito carcerario (SHARP-P)

In Australia, la morbilità e la mortalità correlate al virus dell'epatite C (HCV) sono raddoppiate nell'ultimo decennio, con costi sanitari di 220 milioni di dollari all'anno associati a circa 200.000 casi di infezione cronica. La maggior parte dei casi nuovi (90%) ed esistenti (80%) di infezione da HCV si verifica tra le persone che si iniettano droghe (PWID).

Poiché esiste una stretta relazione tra detenzione, uso di droghe per via parenterale e HCV, in un dato anno quasi 20.000 persone con HCV cronico in Australia trascorrono del tempo in prigione, di cui circa 8.000 nel New South Wales (NSW). È probabile che questi individui rappresentino il sottogruppo più emarginato e "di difficile accesso" della popolazione colpita. Inoltre, l'ambiente carcerario è un luogo chiave per la trasmissione continua. Tra le PWID in ambito carcerario, la segnalazione di qualsiasi uso di stupefacenti per via parenterale è diminuita dal 71% prima dell'ingresso in carcere al 27% dopo la detenzione. Tuttavia, tra le persone che hanno riferito di aver fatto uso di droghe per via parenterale, la percentuale che ha riferito di aver condiviso un ago/siringa è aumentata dal 29% prima dell'ingresso in carcere al 73%. Nella comunità, il 15-20% dell'attuale PWID riporta di recente (il mese scorso) una condivisione ricettiva di aghi/siringhe.

In carcere, dove non c'è accesso a programmi formali di aghi e siringhe, la condivisione delle attrezzature per l'iniezione può essere normativa con i resoconti dei detenuti sulla pratica dell'iniezione che rivelano pochi modi in cui possono ridurre al minimo il rischio di HCV. Stabilire un'efficace prevenzione delle malattie nel contesto carcerario è una sfida, poiché le carceri sono uniche nella struttura fisica e i detenuti formano una micro-società distinta con le proprie regole e regolamenti. Molti problemi di salute tra i detenuti derivano direttamente dalle condizioni di detenzione come il sovraffollamento, l'esposizione incontrollata alla violenza e alle droghe illecite, la mancanza di attività mirate, la separazione dalle reti familiari e la privazione emotiva.

Le strategie esistenti per la prevenzione dell'HCV nelle carceri del NSW sono fornite da Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health fornisce un programma di screening mirato per l'infezione da virus a trasmissione ematica con consulenza pre e post-test e trattamento sostitutivo degli oppioidi (OST) per coloro che sono dipendenti da oppioidi. Corrective Services fornisce candeggina (o il disinfettante a base di ammina quaternaria, Fincol) per pulire le siringhe usate. PNS non è disponibile.

Nonostante questi sforzi, nello studio sull'incidenza e la trasmissione dell'epatite C nelle carceri (HITS-p; n=590) condotto da CI-Lloyd, metà della coorte (49%) di PWID ha riferito di aver fatto uso di droghe per via parenterale durante il follow-up in carcere e Il 31% ha riferito di condividere l'attrezzatura per l'iniezione. L'incidenza di HCV è stata di 14,1/100 p-anno (95% CI: 9,96, 19,3). Non c'era alcun apparente effetto protettivo della pulizia con candeggina o OST, evidenziando le ulteriori sfide della prevenzione dell'HCV nell'ambiente di custodia.

La ricerca qualitativa mostra che le decisioni sulla condivisione delle apparecchiature sono multifattoriali e possono includere questioni che vanno dall'accesso al servizio (come la distanza dal servizio e gli orari di apertura), preoccupazioni sull'anonimato, percezioni che l'HCV sia onnipresente e inevitabile a preoccupazioni socialmente localizzate che ne promuovono l'uso di attrezzature sterili come il desiderio di evitare "tracce". Nel contesto carcerario, fattori di rischio sociali, economici e ambientali complessi hanno contribuito alle pratiche iniettive con la persona che fornisce la droga che si inietta per prima e la persona che possiede l'attrezzatura per l'iniezione che segue. Il rischio di acquisizione di HCV non è stato regolarmente considerato nel determinare l'ordine di iniezione all'interno delle reti. Non esiste alcuna ricerca che esamini la condivisione delle attrezzature per l'iniezione in coloro che sono stati curati con la terapia antivirale in ambito comunitario o carcerario.

Aumentare l'accesso alla terapia per l'HCV è un obiettivo chiave delle strategie nazionali e del NSW per l'epatite C. L'avvento di regimi di virus dell'epatite C orale (HCV) ben tollerati e semplici - antivirali ad azione diretta (DAA) - ha il potenziale per trasformare questo panorama. Si tratta di regimi terapeutici molto più brevi e tollerabili con tassi di guarigione >95%, che offrono l'opportunità di invertire l'onere crescente della malattia epatica avanzata. Dal 1° marzo 2016, queste terapie altamente efficaci per l'HCV sono state inserite nel Pharmaceutical Benefit Scheme e le persone con uso recente di stupefacenti per via parenterale, compresi i detenuti, possono riceverle. Queste sono caratteristiche importanti dell'elenco. In molti paesi, le persone che non hanno smesso di fare uso di droghe per via parenterale non possono ricevere la terapia con DAA, nonostante costituiscano una percentuale significativa dei casi di HCV. L'Australia è quindi leader mondiale nella diffusione di nuove terapie a un livello che molti paesi con tali esclusioni non saranno in grado di raggiungere.

Questa caratteristica dell'accesso ai DAA offre anche opportunità uniche per quanto riguarda l'implementazione dell'ampliamento del trattamento nelle cliniche e nelle carceri comunitarie per il trattamento della tossicodipendenza. L'Australia ha una buona copertura terapeutica per le persone dipendenti da oppioidi, con oltre il 50% delle persone dipendenti da oppioidi che si stima si impegnino in terapia sostitutiva con oppioidi (OST). Le cliniche e le carceri per il trattamento della tossicodipendenza su base comunitaria rappresentano un luogo logico per l'espansione della cura dell'HCV oltre i centri di trattamento terziario dell'HCV esistenti.

Sebbene la risposta alla terapia DAA per l'HCV sia elevata, sono state osservate risposte inferiori tra le persone con precedente esperienza di trattamento, cirrosi e quelle con varianti associate alla resistenza al basale o emergenti. Tali varianti associate alla resistenza possono persistere fino a due anni dopo il trattamento, influenzare le opzioni di ritrattamento ed essere trasmesse a nuovi ospiti. Inoltre, è probabile che i PWID siano esposti a più infezioni da HCV a causa di comportamenti ad alto rischio in corso e potrebbero comunemente ospitare infezioni da HCV miste (infezione con due o più virus distinti). L'infezione da HCV mista sottostante può contribuire alla mancata risposta durante la terapia, il che ha implicazioni per i regimi DAA che sono preferenzialmente attivi contro specifici genotipi o sottotipi virali. Questi dati sostengono la necessità di una sorveglianza della resistenza all'HCV e dell'infezione mista da HCV tra le PWID per risolvere le preoccupazioni residue riguardo al loro significato clinico e per la salute pubblica.

Due revisioni sistematiche che valutano la terapia a base di interferone per la PWID hanno dimostrato risposte paragonabili a studi controllati randomizzati che escludono la PWID. Questi dati hanno supportato le raccomandazioni internazionali per la gestione dell'HCV per PWID. Tuttavia, ci sono dati limitati sulla terapia con DAA tra le PWID recenti. Poiché il trattamento viene ampliato per includere individui più emarginati, molti medici sono riluttanti a trattare l'HCV tra PWID con recente uso di droghe per via parenterale con nuove terapie DAA. Le principali preoccupazioni includono scarsa aderenza/risposta, aumento del comportamento a rischio e reinfezione da HCV.

Una delle principali preoccupazioni è che i continui comportamenti a rischio per via parenterale dopo la terapia con DAA nella PWID porteranno alla reinfezione da HCV, annullando i benefici della cura. I comportamenti a rischio in corso dopo il successo della terapia per l'HCV possono portare a una reinfezione e agli esiti del trattamento compromessi. In una revisione sistematica e meta-analisi della reinfezione da HCV tra PWID eseguita dai ricercatori, la stima aggregata della reinfezione era di 2,2/100 p-anno (95% CI, 0,9-6,1) complessivo e 6,4/100 p-anno (95% CI, 2,5-16,7) tra le persone che hanno riferito di aver fatto uso di droghe per via parenterale dopo l'SVR. L'unico studio sulla reinfezione da HCV post-terapia in carcere eseguito fino ad oggi era piccolo (n=74), retrospettivo e non valutava il tasso di reinfezione da HCV. Gli studi sulla reinfezione dopo la terapia per l'HCV sono limitati da campioni di piccole dimensioni, disegni di studi retrospettivi, follow-up incompleto e mancanza di metodi sensibili per rilevare la reinfezione. Inoltre, non ci sono dati sulla reinfezione da HCV tra PWID recenti trattati con DAA.

Sebbene la terapia con DAA possa limitare il carico di malattia correlato all'HCV, poiché il trattamento viene ampliato per includere individui più emarginati, molti medici sono riluttanti a trattare l'HCV tra le PWID recenti, date le preoccupazioni per la scarsa aderenza (e la minore risposta alla terapia), l'aumento dei comportamenti a rischio (a causa alla facilità e agli alti tassi di guarigione della terapia DAA per l'HCV) e alla reinfezione da HCV (invertendo così la cura). Tuttavia, non esistono dati sulla misura in cui questo dovrebbe essere un problema. Dato che la terapia DAA per l'HCV è molto costosa, abbiamo urgente bisogno di dati sull'entità del rischio e sui predittori della reinfezione da HCV. Non è inoltre chiaro se la PWID trattata in queste due impostazioni varierà nella risposta alla terapia con DAA e nel rischio di reinfezione.

Gli investigatori hanno un'eccellente esperienza nella conduzione di studi di coorte e studi clinici di alta qualità tra PWID nella comunità e nel carcere, con un'elevata fidelizzazione dei partecipanti nel follow-up. I ricercatori hanno sviluppato una rete di siti clinici basati sulla comunità che forniscono assistenza per l'HCV in nove cliniche per il trattamento della droga basate sulla comunità e molti anni di ricerca clinica collaborativa nel settore carcerario. In SHARP i ricercatori esploreranno il rischio di reinfezione da HCV e l'efficacia del trattamento tra la recente PWID con HCV cronico e il recente uso di droghe per via parenterale nella comunità e nelle carceri.