Direktevirkende antiviral terapi og reinfeksjon blant personer med kronisk hepatitt C-virusinfeksjon og nylig sprøytebruk i fengselet (SHARP-P)

I Australia har hepatitt C-virus (HCV)-relatert sykelighet og dødelighet doblet seg det siste tiåret, med helsekostnader på $220 millioner per år assosiert med omtrent 200 000 kronisk infiserte tilfeller. Flertallet av nye (90 %) og eksisterende (80 %) tilfeller av HCV-infeksjon forekommer blant personer som injiserer medikamenter (PWID).

Siden det er en nær sammenheng mellom fengsling, sprøytebruk og HCV, i et gitt år, tilbringer nesten 20 000 av de med kronisk HCV i Australia tid i fengsel, inkludert omtrent 8 000 i New South Wales (NSW). Disse individene representerer sannsynligvis den mest marginaliserte og 'vanskelig tilgjengelige' undergruppen av den berørte befolkningen. I tillegg er fengselsmiljøet et sentralt sted for pågående overføring. Blant PWID i fengselsinnstillingen sank rapporten om bruk av sprøytebruk fra 71 % før innreise i fengsel til 27 % etter fengsling. Blant personer som rapporterte injisering av narkotika, økte imidlertid andelen som rapporterte at de delte en kanyle/sprøyte fra 29 % før innreise i fengsel til 73 %. I samfunnet rapporterer 15-20 % av nåværende PWID nylig (siste måned) mottakelig nål/sprøytedeling.

I fengsel, der det ikke er tilgang til formelle kanyle- og sprøyteprogrammer, kan deling av injeksjonsutstyr være normativt med innsattes beretninger om injeksjonspraksis som avslører få måter de kan minimere HCV-risikoen på. Å etablere effektiv sykdomsforebygging i fengselssammenheng er utfordrende, ettersom fengsler er unike i fysisk struktur, og innsatte danner et distinkt mikrosamfunn med egne regler og forskrifter. Mange helseproblemer blant fanger oppstår direkte fra fengselsforhold som overbefolkning, ukontrollert eksponering for vold og ulovlige rusmidler, mangel på målrettet aktivitet, adskillelse fra familienettverk og følelsesmessig deprivasjon.

De eksisterende strategiene for HCV-forebygging i NSW-fengsler leveres av Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health tilbyr et målrettet screeningprogram for blodbåren virusinfeksjon med rådgiving før og etter test, og opioidsubstitusjonsbehandling (OST) for de som er opioidavhengige. Korrigerende tjenester leverer blekemiddel (eller det kvaternære amindesinfeksjonsmiddelet, Fincol) for å rengjøre brukte sprøyter. NSP er ikke tilgjengelig.

Til tross for denne innsatsen, rapporterte halvparten av kohorten (49 %) av PWID injeksjonsbruk av rusmidler i fengsler (HITS-p; n=590) ledet av CI-Lloyd. 31 % rapporterte å dele injeksjonsutstyr. HCV-forekomsten var 14,1/100 p-år (95 % KI: 9,96, 19,3). Det var ingen tilsynelatende beskyttende effekt av blekemiddelrensing eller OST, noe som fremhever de ekstra utfordringene med HCV-forebygging i forvaringsmiljøet.

Kvalitativ forskning viser at beslutninger om deling av utstyr er multifaktorielle og kan omfatte spørsmål som spenner fra tjenestetilgang (som avstand til tjeneste og åpningstider), bekymringer om anonymitet, oppfatninger om at HCV er allestedsnærværende og uunngåelig til sosialt lokaliserte bekymringer som fremmer bruk av sterilt utstyr som et ønske om å unngå "spormerker". I fengselssammenheng bidro komplekse sosiale, økonomiske og miljømessige risikofaktorer til injeksjonspraksis med personen som leverer stoffet som injiserer først, og personen som eier injeksjonsutstyret gikk videre. Risiko for HCV-erverv tok ikke regelmessig hensyn til å bestemme rekkefølgen for injeksjon i nettverk. Det er ingen forskning som undersøker deling av injeksjonsutstyr hos de som har blitt kurert med antiviral terapi i verken lokalsamfunn eller fengsel.

Å øke tilgangen til HCV-terapi er et hovedmål for nasjonale og NSW Hepatitt C-strategier. Fremkomsten av godt tolererte, enkle orale hepatitt C-virus (HCV)-regimer - direktevirkende antivirale midler (DAA) - har potensial til å transformere dette landskapet. Dette er mye kortere, tolerable behandlingsregimer med helbredelsesrater >95 %, og gir en mulighet til å reversere den økende byrden av avansert leversykdom. Fra 1. mars 2016 har disse svært effektive HCV-terapiene vært oppført på Pharmaceutical Benefit Scheme, og personer med nylig sprøytebruk, inkludert fanger, er kvalifisert til å motta dem. Dette er viktige funksjoner ved oppføringen. I mange land er personer som ikke har sluttet å injisere narkotika, ikke kvalifisert til å motta DAA-behandling, til tross for at de utgjør en betydelig andel av HCV-tilfellene. Australia er derfor ledende i verden når det gjelder oppskalering av nye terapier i en grad som mange land med slike ekskluderinger ikke vil kunne oppnå.

Denne funksjonen ved DAA-tilgang gir også unike muligheter med hensyn til implementering av behandlingsoppskalering i fellesskapsmedisinsk behandlingsklinikker og fengsler. Australia har god behandlingsdekning for personer som er opioidavhengige, med over 50 % av de opioidavhengige som anslås å delta i opioidsubstitusjonsterapi (OST). Fellesbaserte narkotikabehandlingsklinikker og fengsler representerer et logisk sted for utvidelse av HCV-omsorg utover eksisterende tertiære HCV-behandlingssentre.

Selv om responsen på DAA HCV-behandling er høy, har lavere respons blitt observert blant personer med tidligere behandlingserfaring, cirrhose og de med baseline eller emergent resistensassosierte varianter. Slike resistensassosierte varianter kan vedvare i opptil to år etter behandling, påvirke re-behandlingsmuligheter og overføres til nye verter. Videre vil PWID sannsynligvis bli utsatt for flere HCV-infeksjoner som et resultat av pågående høyrisikoatferd og kan ofte inneholde blandede HCV-infeksjoner (infeksjon med to eller flere forskjellige virus). Underliggende blandet HCV-infeksjon kan bidra til manglende respons under behandlingen, noe som har implikasjoner for DAA-regimer som fortrinnsvis er aktive mot spesifikke virale genotyper eller subtyper. Disse dataene argumenterer for overvåking av HCV-resistens og blandet HCV-infeksjon blant PWID for å løse gjenværende bekymringer angående deres kliniske og folkehelsemessige betydning.

To systematiske oversikter som vurderer interferonbasert behandling for PWID har vist svar som kan sammenlignes med randomiserte kontrollerte studier uten PWID. Disse dataene har støttet internasjonale anbefalinger for håndtering av HCV for PWID. Imidlertid er det begrensede data om DAA-behandling blant nyere PWID. Ettersom behandlingen utvides til å omfatte flere marginaliserte individer, er mange klinikere motvillige til å behandle HCV blant PWID med nylig injeksjonsmedisin med nye DAA-terapier. Store bekymringer inkluderer dårlig etterlevelse/respons, økt risikoatferd og HCV-reinfeksjon.

En stor bekymring er at pågående injeksjonsrisikoatferd etter DAA-terapi i PWID vil føre til HCV-reinfeksjon, og reversere fordelene med kur. Pågående risikoatferd etter vellykket HCV-behandling kan føre til reinfeksjon og kompromitterte behandlingsresultater. I en systematisk oversikt og metaanalyse av HCV-reinfeksjon blant PWID utført av etterforskerne, var det samlede estimatet for re-infeksjon 2,2/100 p-år (95 % KI, 0,9-6,1) totalt og 6,4/100 p-år (95 % KI, 2,5–16,7) blant personer som rapporterte sprøytebruk etter SVR. Den ene studien av HCV-reinfeksjon etter terapi i fengsel utført til dags dato var liten (n=74), retrospektiv og vurderte ikke frekvensen av HCV-reinfeksjon. Studier av reinfeksjon etter HCV-behandling er begrenset av små prøvestørrelser, retrospektive studiedesign, ufullstendig oppfølging og mangel på sensitive metoder for å oppdage reinfeksjon. Videre er det ingen data om HCV-reinfeksjon blant nylige PWID-behandlet med DAA.

Selv om DAA-terapi kan begrense HCV-relatert sykdomsbyrde, ettersom behandlingen utvides til å omfatte mer marginaliserte individer, er mange klinikere motvillige til å behandle HCV blant nyere PWID, gitt bekymringer om dårlig etterlevelse (og lavere respons på terapi), økt risikoatferd (pga. til den enkle og høye kureringsraten ved DAA HCV-terapi) og HCV-reinfeksjon (derved reverserer kuren). Det finnes imidlertid ingen data om i hvilken grad dette burde være en bekymring. Gitt at DAA HCV-behandling er svært kostbart, trenger vi raskt data om størrelsen på risikoen for, og prediktorer for, HCV-reinfeksjon. Det er også uklart om PWID behandlet i disse to innstillingene vil variere i respons på DAA-behandling og risiko for reinfeksjon.

Etterforskerne har en utmerket merittliste med å gjennomføre kohortstudier og kliniske studier av høy kvalitet blant PWID i samfunnet og fengselet, med høy deltakerretensjon i oppfølgingen. Etterforskerne har utviklet et nettverk av lokalsamfunnsbaserte kliniske steder som tilbyr HCV-omsorg i ni lokalsamfunnsbaserte legemiddelbehandlingsklinikker, og mange års samarbeidende klinisk forskning i fengselssektoren. I SHARP vil etterforskerne undersøke risikoen for HCV-reinfeksjon og behandlingseffektivitet blant nyere PWID med kronisk HCV og nylig sprøytebruk i samfunnet og i fengslene.