Direkt wirkende antivirale Therapie und Reinfektion bei Menschen mit chronischer Hepatitis-C-Virusinfektion und kürzlichem intravenösem Drogenkonsum im Gefängnis (SHARP-P)

In Australien hat sich die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) im letzten Jahrzehnt verdoppelt, wobei die Gesundheitskosten für etwa 200.000 chronisch infizierte Fälle 220 Millionen US-Dollar pro Jahr betragen. Die meisten neuen (90 %) und bestehenden (80 %) Fälle einer HCV-Infektion treten bei Menschen auf, die Drogen injizieren (PWID).

Da ein enger Zusammenhang zwischen Inhaftierung, injizierendem Drogenkonsum und HCV besteht, verbringen jedes Jahr fast 20.000 Menschen mit chronischem HCV in Australien Zeit im Gefängnis, darunter etwa 8.000 in New South Wales (NSW). Diese Personen stellen wahrscheinlich die am stärksten marginalisierte und am schwersten zugängliche Untergruppe der betroffenen Bevölkerung dar. Darüber hinaus ist das Gefängnisumfeld ein wichtiger Ort für die laufende Übertragung. Unter den PWID im Gefängnis sank die Meldung über jeglichen intravenösen Drogenkonsum von 71 % vor dem Gefängniseintritt auf 27 % nach der Inhaftierung. Allerdings stieg der Anteil der Personen, die angaben, injizierende Drogen zu konsumieren, von 29 % vor dem Gefängniseintritt auf 73 %. In der Community berichten 15–20 % der aktuellen PWID, dass sie kürzlich (im letzten Monat) empfänglich für das Teilen von Nadeln/Spritzen waren.

Im Gefängnis, wo es keinen Zugang zu formellen Nadel- und Spritzenprogrammen gibt, kann die gemeinsame Nutzung von Injektionsbesteck normativ sein, da die Berichte der Insassen über die Injektionspraxis nur wenige Möglichkeiten aufzeigen, wie sie das HCV-Risiko minimieren können. Die Etablierung einer wirksamen Krankheitsprävention im Gefängniskontext ist eine Herausforderung, da Gefängnisse eine einzigartige physische Struktur haben und Gefangene eine eigenständige Mikrogesellschaft mit eigenen Regeln und Vorschriften bilden. Viele Gesundheitsprobleme unter Gefangenen sind direkt auf die Haftbedingungen zurückzuführen, wie z. B. Überbelegung, unkontrollierter Kontakt mit Gewalt und illegalen Drogen, mangelnde zielgerichtete Aktivität, Trennung von familiären Netzwerken und emotionale Deprivation.

Die bestehenden Strategien zur HCV-Prävention in NSW-Gefängnissen werden von Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services bereitgestellt. Justice Health & Forensic Mental Health bietet ein gezieltes Screening-Programm auf durch Blut übertragene Virusinfektionen mit Beratung vor und nach dem Test sowie Opioid-Substitutionsbehandlung (OST) für Opioidabhängige. Corrective Services stellt Bleichmittel (oder das quaternäre Amin-Desinfektionsmittel Fincol) zur Reinigung gebrauchter Spritzen bereit. NSP ist nicht verfügbar.

Trotz dieser Bemühungen gab in der von CI-Lloyd durchgeführten Hepatitis-C-Inzidenz- und Übertragungsstudie in Gefängnissen (HITS-p; n=590) die Hälfte der Kohorte (49 %) der PWID an, während der Nachuntersuchung im Gefängnis und injizierten Drogen konsumiert zu haben 31 % gaben an, Injektionsbesteck gemeinsam zu nutzen. Die HCV-Inzidenz betrug 14,1/100 p-Jahre (95 %-KI: 9,96; 19,3). Es gab keine offensichtliche Schutzwirkung der Bleichmittelreinigung oder der OST, was die zusätzlichen Herausforderungen der HCV-Prävention in der Haftanstalt verdeutlicht.

Qualitative Untersuchungen zeigen, dass Entscheidungen über die gemeinsame Nutzung von Geräten multifaktoriell sind und Probleme umfassen können, die vom Zugang zu Diensten (z. B. Entfernung zum Dienst und Öffnungszeiten), Bedenken hinsichtlich der Anonymität, der Wahrnehmung, dass HCV allgegenwärtig und unvermeidbar ist, bis hin zu sozial verankerten Bedenken, die die Nutzung fördern, reichen von steriler Ausrüstung, wie z. B. der Wunsch, „Spurenspuren“ zu vermeiden. Im Gefängniskontext trugen komplexe soziale, wirtschaftliche und umweltbedingte Risikofaktoren zu den Drogenkonsumpraktiken bei, wobei die Person, die die Drogen lieferte, zuerst spritzte und die Person, die das Injektionsgerät besaß, als nächstes folgte. Das Risiko einer HCV-Ansteckung spielte bei der Bestimmung der Injektionsreihenfolge innerhalb von Netzwerken regelmäßig keine Rolle. Es gibt keine Forschung, die die gemeinsame Nutzung von Injektionsgeräten bei Personen untersucht, die mit einer antiviralen Therapie in Gemeinschafts- oder Gefängnisumgebungen geheilt wurden.

Die Verbesserung des Zugangs zur HCV-Therapie ist ein Hauptziel der nationalen und NSW-Hepatitis-C-Strategien. Das Aufkommen gut verträglicher, einfacher oraler Therapien gegen das Hepatitis-C-Virus (HCV) – direkt wirkende Virostatika (DAAs) – hat das Potenzial, diese Landschaft zu verändern. Hierbei handelt es sich um viel kürzere, verträgliche Behandlungsschemata mit Heilungsraten von >95 %, die eine Möglichkeit bieten, die steigende Belastung durch fortgeschrittene Lebererkrankungen umzukehren. Seit dem 1. März 2016 sind diese hochwirksamen HCV-Therapien im Pharmaceutical Benefit Scheme aufgeführt, und Personen, die kürzlich intravenös Drogen konsumiert haben, einschließlich Gefangener, haben Anspruch darauf, sie zu erhalten. Dies sind wichtige Merkmale der Auflistung. In vielen Ländern haben Menschen, die nicht mit dem injizierenden Drogenkonsum aufgehört haben, keinen Anspruch auf eine DAA-Therapie, obwohl sie einen erheblichen Anteil der HCV-Fälle ausmachen. Australien ist daher weltweit führend bei der Ausweitung neuer Therapien in einem Ausmaß, das viele Länder mit solchen Ausschlüssen nicht erreichen können.

Diese Funktion des DAA-Zugangs bietet auch einzigartige Möglichkeiten im Hinblick auf die Umsetzung einer Ausweitung der Behandlung in kommunalen Drogenbehandlungskliniken und Gefängnissen. Australien verfügt über eine gute Behandlungsabdeckung für Opioidabhängige, wobei schätzungsweise über 50 % der Opioidabhängigen eine Opioidsubstitutionstherapie (OST) in Anspruch nehmen. Gemeindebasierte Drogenbehandlungskliniken und Gefängnisse stellen einen logischen Ort für die Ausweitung der HCV-Versorgung über die bestehenden tertiären HCV-Behandlungszentren hinaus dar.

Obwohl das Ansprechen auf die DAA-HCV-Therapie hoch ist, wurden bei Personen mit vorheriger Behandlungserfahrung, Leberzirrhose und solchen mit Baseline- oder aufkommenden Resistenz-assoziierten Varianten geringere Reaktionen beobachtet. Solche Resistenz-assoziierten Varianten können bis zu zwei Jahre nach der Behandlung bestehen bleiben, Optionen für eine erneute Behandlung beeinträchtigen und auf neue Wirte übertragen werden. Darüber hinaus ist es wahrscheinlich, dass PWID aufgrund anhaltenden Hochrisikoverhaltens mehreren HCV-Infektionen ausgesetzt sind und häufig gemischte HCV-Infektionen (Infektion mit zwei oder mehr unterschiedlichen Viren) aufweisen. Eine zugrunde liegende gemischte HCV-Infektion kann dazu beitragen, dass die Therapie nicht anspricht, was Auswirkungen auf DAA-Therapien hat, die bevorzugt gegen bestimmte virale Genotypen oder Subtypen wirksam sind. Diese Daten sprechen für eine Überwachung der HCV-Resistenz und gemischten HCV-Infektionen bei Menschen mit Menschen mit Behinderungen, um verbleibende Bedenken hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung und Bedeutung für die öffentliche Gesundheit auszuräumen.

Zwei systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung der Interferon-basierten Therapie bei PWID zeigten vergleichbare Reaktionen wie randomisierte kontrollierte Studien ohne PWID. Diese Daten haben internationale Empfehlungen für die Behandlung von HCV bei PWID unterstützt. Es liegen jedoch nur begrenzte Daten zur DAA-Therapie bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem PWID vor. Da die Behandlung ausgeweitet wird, um stärker marginalisierte Personen einzubeziehen, zögern viele Kliniker, HCV bei PWID mit neuerem injizierenden Drogenkonsum mit neuen DAA-Therapien zu behandeln. Zu den größten Bedenken zählen eine schlechte Adhärenz/Reaktion, ein erhöhtes Risikoverhalten und eine HCV-Reinfektion.

Eine große Sorge besteht darin, dass anhaltendes Risikoverhalten beim intravenösen Drogenkonsum nach einer DAA-Therapie bei PWID zu einer HCV-Reinfektion führen und die Vorteile der Heilung zunichtemachen würde. Anhaltende Risikoverhaltensweisen nach erfolgreicher HCV-Therapie können zu einer erneuten Infektion und beeinträchtigten Behandlungsergebnissen führen. In einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse der HCV-Reinfektion bei PWID, die von den Forschern durchgeführt wurde, betrug die gepoolte Schätzung der Reinfektion 2,2/100 p-Jahre (95 %-KI: 0,9–6,1). insgesamt und 6,4/100 p-Jahre (95 %-KI: 2,5–16,7) unter Personen, die nach der SVR über injizierenden Drogenkonsum berichteten. Die bisher einzige Studie zur HCV-Reinfektion nach der Therapie im Gefängnis war klein (n=74), retrospektiv und untersuchte nicht die Rate der HCV-Reinfektion. Studien zur Reinfektion nach einer HCV-Therapie sind durch kleine Stichprobengrößen, retrospektive Studiendesigns, unvollständige Nachuntersuchungen und das Fehlen empfindlicher Methoden zur Erkennung einer Reinfektion begrenzt. Darüber hinaus liegen keine Daten zu HCV-Reinfektionen bei kürzlich mit DAAs behandelten Menschen mit Behinderungen vor.

Obwohl die DAA-Therapie die HCV-bedingte Krankheitslast begrenzen könnte, da die Behandlung ausgeweitet wird, um stärker marginalisierte Personen einzubeziehen, zögern viele Kliniker, HCV bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem PWID zu behandeln, da Bedenken hinsichtlich schlechter Therapietreue (und geringerem Ansprechen auf die Therapie) und erhöhtem Risikoverhalten (aufgrund von Bedenken) bestehen zur Leichtigkeit und den hohen Heilungsraten der DAA-HCV-Therapie) und zur HCV-Reinfektion (wodurch die Heilung rückgängig gemacht wird). Es liegen jedoch keine Daten darüber vor, inwieweit dies Anlass zur Sorge geben sollte. Da die DAA-HCV-Therapie sehr teuer ist, benötigen wir dringend Daten zum Ausmaß des Risikos und zu Prädiktoren einer HCV-Reinfektion. Es ist auch unklar, ob PWID, die in diesen beiden Situationen behandelt werden, hinsichtlich ihres Ansprechens auf die DAA-Therapie und des Risikos einer erneuten Infektion unterschiedlich ist.

Die Forscher verfügen über eine hervorragende Erfolgsbilanz bei der Durchführung qualitativ hochwertiger Kohortenstudien und klinischer Studien unter PWID in der Gemeinde und im Gefängnis, mit einer hohen Teilnehmerbindung bei der Nachbeobachtung. Die Forscher haben ein Netzwerk gemeindenaher klinischer Standorte aufgebaut, die HCV-Versorgung in neun gemeindenahen Drogenbehandlungskliniken anbieten, und langjährige gemeinsame klinische Forschung im Gefängnissektor. In SHARP werden die Ermittler das Risiko einer HCV-Reinfektion und die Wirksamkeit der Behandlung bei kürzlich aufgetretenen Menschen mit chronischer HCV-Infektion und kürzlich injiziertem Drogenkonsum in der Gemeinde und in den Gefängnissen untersuchen.