Direktevirkende antiviral terapi og geninfektion blandt mennesker med kronisk hepatitis C-virusinfektion og nyligt injicerende stofbrug i fængselsmiljøet (SHARP-P)

I Australien er hepatitis C-virus (HCV)-relateret sygelighed og dødelighed fordoblet i det seneste årti, med sundhedsudgifter på $220 millioner om året forbundet med cirka 200.000 kronisk inficerede tilfælde. Størstedelen af ​​nye (90%) og eksisterende (80%) tilfælde af HCV-infektion forekommer blandt personer, der injicerer medicin (PWID).

Da der er en tæt sammenhæng mellem fængsling, injektionsmisbrug og HCV, i et givet år, tilbringer næsten 20.000 af dem med kronisk HCV i Australien tid i fængsel, herunder cirka 8.000 i New South Wales (NSW). Disse individer repræsenterer sandsynligvis den mest marginaliserede og 'svært tilgængelige' undergruppe af den berørte befolkning. Derudover er fængselsmiljøet et centralt mødested for løbende transmission. Blandt PWID i fængselsmiljøet faldt indberetningen af ​​enhver form for sprøjtebrug fra 71 % før fængslets indtræden til 27 % efter fængslingen. Blandt personer, der rapporterede, at de havde injiceret stofbrug, steg andelen, der rapporterede, at de delte en kanyle/sprøjte fra 29 % før indrejse i fængslet til 73 %. I samfundet rapporterer 15-20% af de nuværende PWID nylige (sidste måned) modtagelige nåle/sprøjtedeling.

I fængslet, hvor der ikke er adgang til formelle kanyle- og sprøjteprogrammer, kan deling af injektionsudstyr være normativt, idet de indsattes beretninger om injektionspraksis afslører få måder, hvorpå de kan minimere HCV-risikoen. At etablere effektiv sygdomsforebyggelse i fængselssammenhæng er udfordrende, da fængslerne er unikke i fysisk struktur, og fangerne danner et særskilt mikrosamfund med deres egne regler og forskrifter. Mange sundhedsproblemer blandt fanger opstår direkte fra fængselsforhold såsom overbelægning, ukontrolleret udsættelse for vold og ulovlige stoffer, mangel på målrettet aktivitet, adskillelse fra familienetværk og følelsesmæssig afsavn.

De eksisterende strategier for HCV-forebyggelse i NSW-fængsler er leveret af Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health tilbyder et målrettet screeningsprogram for blodbåren virusinfektion med rådgivning før og efter test og opioidsubstitutionsbehandling (OST) for dem, der er opioidafhængige. Corrective Services leverer blegemiddel (eller det kvaternære amindesinfektionsmiddel, Fincol) til at rense brugte sprøjter. NSP er ikke tilgængelig.

På trods af disse bestræbelser rapporterede halvdelen af ​​kohorten (49 %) af PWID i Hepatitis C Incidens og Overførselsundersøgelsen i fængsler (HITS-p; n=590) ledet af CI-Lloyd, at de havde injiceret stofbrug under opfølgning i fængslet og 31 % rapporterede, at de deler injektionsudstyr. HCV-incidensen var 14,1/100 p-år (95 % CI: 9,96, 19,3). Der var ingen tilsyneladende beskyttende effekt af blegemiddelrensning eller OST, hvilket fremhævede de yderligere udfordringer ved HCV-forebyggelse i frihedsberøvelsesmiljøet.

Kvalitativ forskning viser, at beslutninger om deling af udstyr er multifaktorielle og kan omfatte spørgsmål lige fra serviceadgang (såsom afstand til service og åbningstider), bekymringer om anonymitet, opfattelser af, at HCV er allestedsnærværende og uundgåelig til socialt placerede bekymringer, der fremmer brugen. af sterilt udstyr såsom et ønske om at undgå "spormærker". I fængselssammenhæng bidrog komplekse sociale, økonomiske og miljømæssige risikofaktorer til injektionspraksis, hvor den person, der leverede stofferne, sprøjtede først, og den person, der ejer sprøjteudstyret, gik dernæst. Risikoen for HCV-erhvervelse tog ikke regelmæssigt hensyn til at bestemme rækkefølgen af ​​injektion i netværk. Der er ingen forskning, der undersøger deling af injektionsudstyr hos dem, der er blevet helbredt med antiviral terapi i hverken lokalsamfund eller fængsler.

Øget adgang til HCV-terapi er et nøglemål for nationale og NSW Hepatitis C-strategier. Fremkomsten af ​​veltolererede, enkle orale hepatitis C-virus (HCV) regimer - direkte virkende antivirale midler (DAA'er) - har potentialet til at transformere dette landskab. Disse er meget kortere, tolerable behandlingsregimer med helbredelsesrater >95 %, hvilket giver mulighed for at vende den stigende byrde af fremskreden leversygdom. Fra 1. marts 2016 er disse meget effektive HCV-terapier blevet opført på Pharmaceutical Benefit Scheme, og personer med nyligt injicerende stofbrug, herunder fanger, er berettiget til at modtage dem. Disse er vigtige funktioner i fortegnelsen. I mange lande er personer, der ikke er holdt op med at injicere stofbrug, ikke berettigede til at modtage DAA-behandling, på trods af at de udgør en betydelig del af HCV-tilfældene. Australien er derfor førende i verden med hensyn til opskalering af nye terapier i et omfang, som mange lande med sådanne udelukkelser ikke vil være i stand til at opnå.

Denne egenskab ved DAA-adgang giver også unikke muligheder med hensyn til implementering af behandlings-opskalering i lokale stofbehandlingsklinikker og fængsler. Australien har god behandlingsdækning for mennesker, der er opioidafhængige, med over 50 % af opioidafhængige mennesker, der vurderes at engagere sig i opioidsubstitutionsterapi (OST). Fællesskabsbaserede stofbehandlingsklinikker og fængsler repræsenterer et logisk sted for udvidelse af HCV-behandling ud over eksisterende tertiære HCV-behandlingscentre.

Selvom respons på DAA HCV-behandling er høj, er lavere respons blevet observeret blandt personer med tidligere behandlingserfaring, cirrhose og dem med baseline eller emergent resistensassocierede varianter. Sådanne resistensassocierede varianter kan vedvare i op til to år efter behandling, påvirke genbehandlingsmuligheder og overføres til nye værter. Yderligere vil PWID sandsynligvis blive udsat for flere HCV-infektioner som følge af vedvarende højrisikoadfærd og kan almindeligvis rumme blandede HCV-infektioner (infektion med to eller flere forskellige vira). Underliggende blandet HCV-infektion kan bidrage til manglende respons under behandlingen, hvilket har implikationer for DAA-regimer, der fortrinsvis er aktive mod specifikke virale genotyper eller subtyper. Disse data argumenterer for overvågning af HCV-resistens og blandet HCV-infektion blandt PWID for at løse resterende bekymringer vedrørende deres kliniske og folkesundhedsmæssige betydning.

To systematiske reviews, der vurderer interferon-baseret behandling for PWID, har vist svar, der er sammenlignelige med randomiserede kontrollerede forsøg, ekskl. PWID. Disse data har understøttet internationale anbefalinger til håndtering af HCV til PWID. Der er dog begrænsede data om DAA-behandling blandt nyere PWID. Da behandlingen udvides til at omfatte flere marginaliserede individer, er mange klinikere tilbageholdende med at behandle HCV blandt PWID med nyligt injicerende stofbrug med nye DAA-terapier. Store bekymringer omfatter dårlig overholdelse/respons, øget risikoadfærd og HCV-reinfektion.

En stor bekymring er, at igangværende injektionsrisikoadfærd efter DAA-terapi i PWID vil føre til HCV-geninfektion, hvilket vil vende fordelene ved helbredelse. Løbende risikoadfærd efter vellykket HCV-behandling kan føre til geninfektion og kompromitterede behandlingsresultater. I en systematisk gennemgang og meta-analyse af HCV-reinfektion blandt PWID udført af efterforskerne, var det samlede estimat for re-infektion 2,2/100 p-år (95 % CI, 0,9-6,1) samlet og 6,4/100 p-år (95 % CI, 2,5-16,7) blandt personer, der rapporterede injicerende stofbrug efter SVR. Den ene undersøgelse af HCV-reinfektion efter terapi i fængslet udført til dato var lille (n=74), retrospektiv og vurderede ikke frekvensen af ​​HCV-reinfektion. Undersøgelser af reinfektion efter HCV-behandling er begrænset af små prøvestørrelser, retrospektive undersøgelsesdesign, ufuldstændig opfølgning og mangel på følsomme metoder til at påvise reinfektion. Yderligere er der ingen data om HCV-reinfektion blandt nyere PWID behandlet med DAA'er.

Selvom DAA-terapi kan begrænse HCV-relateret sygdomsbyrde, efterhånden som behandlingen udvides til at omfatte mere marginaliserede individer, er mange klinikere tilbageholdende med at behandle HCV blandt nyere PWID på grund af bekymringer om dårlig adhærens (og lavere respons på terapi), øget risikoadfærd (pga. til letheden og høje helbredelsesrater ved DAA HCV-terapi) og HCV-reinfektion (derved vende helbredelse). Der findes dog ingen data om, i hvilket omfang dette burde være et problem. Da DAA HCV-terapi er meget dyrt, har vi et presserende behov for data om størrelsen af ​​risikoen for og forudsigelser for HCV-reinfektion. Det er også uklart, om PWID behandlet i disse to indstillinger vil variere i deres respons på DAA-behandling og risiko for geninfektion.

Efterforskerne har en fremragende track record i at udføre kohorteundersøgelser af høj kvalitet og kliniske forsøg blandt PWID i samfundet og fængslet, med høj deltagerfastholdelse i opfølgningen. Efterforskerne har udviklet et netværk af lokalsamfundsbaserede kliniske steder, der leverer HCV-pleje i ni lokalsamfundsbaserede lægemiddelbehandlingsklinikker og mange års samarbejdende klinisk forskning i fængselssektoren. I SHARP vil efterforskerne undersøge risikoen for HCV-geninfektion og behandlingseffektivitet blandt nyere PWID med kronisk HCV og nyligt injicerende stofbrug i samfundet og i fængslerne.