Thérapie antivirale à action directe et réinfection chez les personnes atteintes d'une infection chronique par le virus de l'hépatite C et d'une consommation récente de drogues injectables en milieu carcéral (SHARP-P)

En Australie, la morbidité et la mortalité liées au virus de l'hépatite C (VHC) ont doublé au cours de la dernière décennie, avec des coûts de soins de santé de 220 millions de dollars par an associés à environ 200 000 cas d'infection chronique. La majorité des cas nouveaux (90 %) et existants (80 %) d'infection par le VHC surviennent chez les personnes qui s'injectent des drogues (PWID).

Comme il existe une relation étroite entre l'emprisonnement, la consommation de drogues injectables et le VHC, au cours d'une année donnée, près de 20 000 personnes atteintes du VHC chronique en Australie passent du temps en prison, dont environ 8 000 en Nouvelle-Galles du Sud (NSW). Ces personnes sont susceptibles de représenter le sous-groupe le plus marginalisé et « difficile d'accès » de la population touchée. De plus, le milieu carcéral est un lieu clé pour la transmission continue. Parmi les PWID en milieu carcéral, le nombre de cas de consommation de drogues injectables est passé de 71 % avant l'entrée en prison à 27 % après l'incarcération. Cependant, parmi les personnes ayant déclaré avoir consommé des drogues injectables, la proportion déclarant partager une aiguille/seringue est passée de 29 % avant l'entrée en prison à 73 %. Dans la communauté, 15 à 20 % des PWID actuels signalent un partage récent (le mois dernier) d'aiguilles/seringues réceptives.

En prison, où il n'y a pas d'accès à des programmes officiels d'échange d'aiguilles et de seringues, le partage de matériel d'injection peut être normatif, les récits des détenus sur la pratique de l'injection révélant peu de façons de minimiser le risque de VHC. Établir une prévention efficace des maladies dans le contexte carcéral est un défi, car les prisons ont une structure physique unique et les détenus forment une micro-société distincte avec ses propres règles et règlements. De nombreux problèmes de santé parmi les détenus résultent directement des conditions de détention telles que la surpopulation, l'exposition incontrôlée à la violence et aux drogues illicites, le manque d'activité motivante, la séparation des réseaux familiaux et la privation émotionnelle.

Les stratégies existantes de prévention du VHC dans les prisons de la Nouvelle-Galles du Sud sont mises en œuvre par Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health propose un programme de dépistage ciblé des infections virales à diffusion hématogène avec des conseils avant et après le test et un traitement de substitution aux opioïdes (TSO) pour les personnes dépendantes aux opioïdes. Les services correctifs fournissent de l'eau de Javel (ou le désinfectant à base d'amine quaternaire, Fincol) pour nettoyer les seringues usagées. NSP n'est pas disponible.

Malgré ces efforts, dans l'étude Hepatitis C Incidence and Transmission Study in prisons (HITS-p ; n=590) menée par CI-Lloyd, la moitié de la cohorte (49 %) de PWID a déclaré avoir consommé des drogues injectables pendant le suivi en prison et 31 % ont déclaré partager du matériel d'injection. L'incidence du VHC était de 14,1/100 années-p (IC à 95 % : 9,96, 19,3). Il n'y avait aucun effet protecteur apparent du nettoyage à l'eau de Javel ou du TSO, ce qui met en évidence les défis supplémentaires de la prévention du VHC en milieu carcéral.

La recherche qualitative montre que les décisions concernant le partage d'équipement sont multifactorielles et peuvent inclure des problèmes allant de l'accès aux services (tels que la distance jusqu'au service et les heures d'ouverture), les préoccupations concernant l'anonymat, les perceptions que le VHC est omniprésent et inévitable aux préoccupations sociales qui favorisent l'utilisation d'équipement stérile comme le désir d'éviter les "traces". Dans le contexte carcéral, des facteurs de risque sociaux, économiques et environnementaux complexes ont contribué aux pratiques d'injection, la personne qui fournit les drogues s'injectant en premier et la personne qui possède le matériel d'injection venant ensuite. Le risque d'acquisition du VHC n'était pas régulièrement pris en compte dans la détermination de l'ordre d'injection au sein des réseaux. Il n'y a pas de recherche qui examine le partage du matériel d'injection chez les personnes qui ont été guéries avec un traitement antiviral en milieu communautaire ou carcéral.

Accroître l'accès au traitement contre le VHC est un objectif clé des stratégies nationales et de la Nouvelle-Galles du Sud contre l'hépatite C. L'avènement de schémas thérapeutiques simples et bien tolérés contre le virus de l'hépatite C (VHC) par voie orale - des antiviraux à action directe (AAD) - a le potentiel de transformer ce paysage. Ce sont des schémas thérapeutiques beaucoup plus courts et tolérables avec des taux de guérison > 95 %, offrant une opportunité d'inverser le fardeau croissant des maladies hépatiques avancées. Depuis le 1er mars 2016, ces thérapies très efficaces contre le VHC sont inscrites au Pharmaceutical Benefit Scheme, et les personnes ayant récemment consommé des drogues injectables, y compris les détenus, peuvent en bénéficier. Ce sont des caractéristiques importantes de la liste. Dans de nombreux pays, les personnes qui n'ont pas cessé de s'injecter des drogues ne sont pas éligibles pour recevoir un traitement par AAD, bien qu'elles représentent une proportion importante des cas de VHC. L'Australie est donc à la tête du monde dans la mise à l'échelle de nouvelles thérapies à un point que de nombreux pays avec de telles exclusions ne seront pas en mesure d'atteindre.

Cette caractéristique de l'accès aux DAA offre également des opportunités uniques en ce qui concerne la mise en œuvre de l'extension du traitement dans les cliniques communautaires de traitement de la toxicomanie et les prisons. L'Australie a une bonne couverture de traitement pour les personnes dépendantes aux opioïdes, avec plus de 50 % des personnes dépendantes aux opioïdes qui, selon les estimations, s'engagent dans une thérapie de substitution aux opioïdes (TSO). Les cliniques communautaires de traitement de la toxicomanie et les prisons représentent un lieu logique pour l'expansion des soins du VHC au-delà des centres de traitement tertiaires du VHC existants.

Bien que la réponse au traitement anti-VHC par DAA soit élevée, des réponses plus faibles ont été observées chez les personnes ayant une expérience antérieure du traitement, la cirrhose et celles présentant des variantes associées à une résistance initiale ou émergente. De telles variantes associées à la résistance peuvent persister jusqu'à deux ans après le traitement, affecter les options de retraitement et être transmises à de nouveaux hôtes. De plus, les PWID sont susceptibles d'être exposés à de multiples infections par le VHC en raison de comportements à haut risque continus et peuvent souvent héberger des infections mixtes par le VHC (infection par deux virus distincts ou plus). Une infection VHC mixte sous-jacente peut contribuer à la non-réponse pendant le traitement, ce qui a des implications pour les schémas thérapeutiques AAD qui sont préférentiellement actifs contre des génotypes ou sous-types viraux spécifiques. Ces données plaident en faveur de la surveillance de la résistance au VHC et de l'infection mixte au VHC chez les PWID pour résoudre les préoccupations résiduelles concernant leur importance clinique et de santé publique.

Deux revues systématiques évaluant le traitement à base d'interféron pour les PWID ont démontré des réponses comparables aux essais contrôlés randomisés excluant les PWID. Ces données ont soutenu les recommandations internationales pour la gestion du VHC pour les PWID. Cependant, il existe des données limitées sur le traitement par AAD chez les PWID récents. Alors que le traitement est élargi pour inclure des personnes plus marginalisées, de nombreux cliniciens sont réticents à traiter le VHC chez les PWID avec une consommation récente de drogues injectables avec de nouvelles thérapies AAD. Les principales préoccupations comprennent une mauvaise observance/réponse, un comportement à risque accru et une réinfection par le VHC.

Une préoccupation majeure est que les comportements d'injection à risque continus après un traitement par DAA chez les PWID conduiront à une réinfection par le VHC, annulant les avantages de la guérison. Les comportements à risque continus après un traitement réussi contre le VHC peuvent entraîner une réinfection et compromettre les résultats du traitement. Dans une revue systématique et une méta-analyse de la réinfection par le VHC chez les PWID réalisées par les enquêteurs, l'estimation groupée de la réinfection était de 2,2/100 années-p (IC à 95 %, 0,9-6,1) global et 6,4/100 années-p (IC à 95 %, 2,5-16,7) chez les personnes ayant déclaré avoir consommé des drogues injectables après la RVS. La seule étude réalisée à ce jour sur la réinfection par le VHC après le traitement en prison était de petite taille (n = 74), rétrospective et n'a pas évalué le taux de réinfection par le VHC. Les études sur la réinfection à la suite d'un traitement contre le VHC sont limitées par la petite taille des échantillons, des plans d'étude rétrospectifs, un suivi incomplet et un manque de méthodes sensibles pour détecter la réinfection. De plus, il n'y a pas de données sur la réinfection par le VHC parmi les PWID récents traités avec des AAD.

Bien que le traitement par AAD puisse limiter le fardeau de la maladie liée au VHC, à mesure que le traitement est élargi pour inclure des personnes plus marginalisées, de nombreux cliniciens sont réticents à traiter le VHC chez les PWID récents, étant donné les inquiétudes concernant une mauvaise observance (et une réponse plus faible au traitement), des comportements à risque accrus (en raison à la facilité et aux taux de guérison élevés de la thérapie DAA contre le VHC) et la réinfection par le VHC (inversant ainsi la guérison). Cependant, aucune donnée n'existe sur la mesure dans laquelle cela devrait être une préoccupation. Étant donné que la thérapie AAD contre le VHC est très coûteuse, nous avons un besoin urgent de données sur l'ampleur du risque et les prédicteurs de réinfection par le VHC. Il est également difficile de savoir si les PWID traités dans ces deux contextes varieront dans leur réponse au traitement par AAD et le risque de réinfection.

Les enquêteurs ont d'excellents antécédents dans la conduite d'études de cohorte et d'essais cliniques de haute qualité auprès de PWID dans la communauté et en prison, avec une rétention élevée des participants lors du suivi. Les chercheurs ont développé un réseau de sites cliniques communautaires offrant des soins du VHC dans neuf cliniques communautaires de traitement de la toxicomanie, et de nombreuses années de recherche clinique collaborative dans le secteur carcéral. Dans SHARP, les enquêteurs exploreront le risque de réinfection par le VHC et l'efficacité du traitement chez les PWID récents atteints de VHC chronique et d'usage récent de drogues injectables dans la communauté et dans les prisons.