Противовирусная терапия прямого действия и реинфекция среди людей с хронической вирусной инфекцией гепатита С и недавним употреблением инъекционных наркотиков в условиях тюрьмы (SHARP-P)

В Австралии заболеваемость и смертность, связанные с вирусом гепатита С (ВГС), удвоились за последнее десятилетие, при этом расходы на здравоохранение составляют 220 миллионов долларов в год, что связано примерно с 200 000 случаев хронической инфекции. Большинство новых (90%) и существующих (80%) случаев ВГС-инфекции приходится на людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).

Поскольку существует тесная связь между тюремным заключением, употреблением инъекционных наркотиков и ВГС, в любой отдельно взятый год почти 20 000 лиц с хроническим ВГС в Австралии отбывают срок в тюрьмах, в том числе около 8 000 в Новом Южном Уэльсе (NSW). Эти люди, вероятно, представляют наиболее маргинализованную и труднодоступную подгруппу пострадавшего населения. Кроме того, тюремная среда является ключевым местом для постоянной передачи инфекции. Среди ЛУИН в тюрьмах количество сообщений об употреблении инъекционных наркотиков снизилось с 71% до поступления в тюрьму до 27% после заключения. Однако среди людей, сообщивших об употреблении инъекционных наркотиков, доля лиц, сообщивших об использовании общих игл/шприцев, увеличилась с 29% до поступления в тюрьму до 73%. В сообществе 15-20% нынешних ЛУИН сообщают о недавнем (в прошлом месяце) совместном использовании игл/шприцев.

В тюрьме, где нет доступа к формальным программам обмена игл и шприцев, совместное использование инъекционного инструментария может быть нормативным, поскольку рассказы заключенных о практике инъекций указывают на несколько способов минимизации риска ВГС. Обеспечение эффективной профилактики заболеваний в условиях тюрьмы является сложной задачей, поскольку тюрьмы уникальны по своей физической структуре, а заключенные образуют особое микрообщество со своими собственными правилами и положениями. Многие проблемы со здоровьем у заключенных возникают непосредственно из-за условий содержания под стражей, таких как переполненность, неконтролируемое воздействие насилия и незаконных наркотиков, отсутствие целенаправленной деятельности, оторванность от семейных сетей и эмоциональная депривация.

Существующие стратегии профилактики ВГС в тюрьмах Нового Южного Уэльса реализуются Службой юстиции и судебно-психиатрической экспертизы и исправительных учреждений. Правосудие Health & Forensic Mental Health предлагает целевую программу скрининга на вирусную инфекцию, передающуюся через кровь, с консультированием до и после тестирования и опиоидной заместительной терапией (ОЗТ) для тех, кто страдает опиоидной зависимостью. Служба исправительных учреждений предоставляет отбеливатель (или дезинфицирующее средство на основе четвертичного амина, Fincol) для очистки использованных шприцев. НСП недоступен.

Несмотря на эти усилия, в исследовании заболеваемости и передачи гепатита С в тюрьмах (HITS-p; n=590), проведенном CI-Lloyd, половина когорты (49%) ЛУИН сообщили об употреблении инъекционных наркотиков во время последующего наблюдения в тюрьме и 31% сообщили о совместном использовании инъекционного инструментария. Заболеваемость ВГС составила 14,1/100 человеко-лет (95% ДИ: 9,96, 19,3). Не было очевидного защитного эффекта от чистки хлоркой или ОЗТ, что подчеркивает дополнительные проблемы профилактики ВГС в условиях содержания под стражей.

Качественные исследования показывают, что решения о совместном использовании оборудования являются многофакторными и могут включать в себя вопросы, начиная от доступа к услугам (например, расстояние до обслуживания и часы работы), беспокойства по поводу анонимности, представления о том, что ВГС является повсеместным и неизбежным, до социальных проблем, которые способствуют использованию стерильного оборудования, например, желание избежать «следов». В условиях тюрьмы сложные социальные, экономические и экологические факторы риска способствовали инъекционной практике, при которой лицо, поставляющее наркотики, делало инъекции первым, а лицо, владеющее инъекционным инструментарием, - следующим. Риск заражения ВГС не всегда учитывался при определении порядка инъекций внутри сетей. Нет исследований, в которых бы изучалось совместное использование инъекционного инструментария у тех, кто вылечился с помощью противовирусной терапии в общественных или тюремных условиях.

Расширение доступа к терапии ВГС является ключевой задачей национальной стратегии и стратегии штата Новый Южный Уэльс по борьбе с гепатитом С. Появление хорошо переносимых, простых пероральных схем лечения вируса гепатита С (ВГС) — противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) — может изменить эту ситуацию. Это гораздо более короткие, переносимые схемы лечения с показателями излечения >95%, дающие возможность обратить вспять растущее бремя прогрессирующего заболевания печени. С 1 марта 2016 г. эти высокоэффективные препараты для лечения ВГС включены в Программу фармацевтических льгот, и лица, недавно употреблявшие инъекционные наркотики, в том числе заключенные, имеют право на их получение. Это важные особенности листинга. Во многих странах люди, которые не прекратили употребление инъекционных наркотиков, не имеют права на получение ПППД-терапии, несмотря на то, что они составляют значительную часть больных ВГС. Таким образом, Австралия является мировым лидером в расширении масштабов применения новых методов лечения до такой степени, что многие страны с такими исключениями не смогут достичь этого.

Эта особенность доступа к ПППД также открывает уникальные возможности для расширения масштабов лечения в наркологических клиниках и тюрьмах по месту жительства. В Австралии хороший охват лечением людей с опиоидной зависимостью: по оценкам, более 50% людей с опиоидной зависимостью проходят опиоидную заместительную терапию (ОЗТ). Общинные наркологические диспансеры и тюрьмы представляют собой логическое место для расширения помощи при ВГС за пределы существующих центров третичного лечения ВГС.

Хотя ответ на терапию ПППД ВГС высок, более низкие ответы наблюдались среди людей с предыдущим опытом лечения, циррозом печени и людьми с вариантами, связанными с исходной или возникающей резистентностью. Такие варианты, связанные с устойчивостью, могут сохраняться до двух лет после лечения, влиять на варианты повторного лечения и передаваться новым хозяевам. Кроме того, ЛУИН, вероятно, подвержены множественным инфекциям ВГС в результате постоянного поведения, сопряженного с высоким риском, и могут часто иметь смешанные инфекции ВГС (инфицирование двумя или более различными вирусами). Лежащая в основе смешанная инфекция ВГС может способствовать отсутствию ответа во время терапии, что имеет значение для режимов ПППД, которые преимущественно активны против определенных генотипов или подтипов вируса. Эти данные доказывают необходимость эпиднадзора за резистентностью к ВГС и смешанной инфекцией ВГС среди ПИН, чтобы снять остаточные опасения относительно их клинического значения и значимости для общественного здравоохранения.

Два систематических обзора, посвященных оценке основанной на интерфероне терапии ЛУИН, продемонстрировали ответы, сравнимые с рандомизированными контролируемыми исследованиями, за исключением ЛУИН. Эти данные подтверждают международные рекомендации по лечению ВГС у ЛУИН. Тем не менее, данные о терапии ПППД среди недавних ПИН ограничены. По мере того, как лечение расширяется, чтобы охватить более маргинализированных лиц, многие клиницисты не хотят лечить ВГС среди ПИН, недавно употреблявших инъекционные наркотики, с помощью новых методов лечения ПППД. Основные опасения включают плохую приверженность/отклик, повышенное рискованное поведение и повторное заражение ВГС.

Серьезную озабоченность вызывает то, что продолжающееся рискованное инъекционное поведение после терапии ПППД у ПИН приведет к повторному заражению ВГС, что сведет на нет преимущества лечения. Продолжающееся рискованное поведение после успешной терапии ВГС может привести к повторному заражению и ухудшению результатов лечения. В систематическом обзоре и метаанализе повторного заражения ВГС среди ПИН, проведенном исследователями, суммарная оценка повторного заражения составила 2,2/100 человеко-лет (95% ДИ, 0,9–6,1). в целом и 6,4/100 человеко-лет (95% ДИ, 2,5-16,7) среди лиц, сообщивших об употреблении инъекционных наркотиков после УВО. Одно исследование реинфекции ВГС после терапии в тюрьме, проведенное на сегодняшний день, было небольшим (n = 74), ретроспективным, и в нем не оценивалась частота реинфекции ВГС. Исследования реинфекции после терапии ВГС ограничены небольшими размерами выборки, ретроспективным дизайном исследований, неполным последующим наблюдением и отсутствием чувствительных методов для выявления реинфекции. Кроме того, нет данных о повторном заражении ВГС среди ПИН, недавно получавших ПППД.

Хотя терапия ПППД может ограничить бремя заболеваний, связанных с ВГС, поскольку лечение расширяется и включает более маргинализированных лиц, многие клиницисты не хотят лечить ВГС среди недавних ПИН, учитывая опасения по поводу плохой приверженности (и более низкой реакции на терапию), поведения с повышенным риском (из-за легкости и высокой степени излечения от терапии ВГС с помощью ПППД) и реинфекции ВГС (таким образом обращая излечение вспять). Однако нет данных о том, в какой степени это должно вызывать беспокойство. Учитывая, что терапия ПППД ВГС очень дорогая, нам срочно нужны данные о величине риска и предикторах повторного заражения ВГС. Также неясно, будут ли ЛУИН, получающие лечение в этих двух условиях, различаться по реакции на терапию ПППД и риску повторного заражения.

Исследователи имеют отличный опыт проведения высококачественных когортных исследований и клинических испытаний среди ЛУИН в сообществе и в тюрьмах, с высоким уровнем удержания участников в последующем. Исследователи разработали сеть местных клинических центров, предоставляющих лечение ВГС в девяти местных наркологических клиниках, а также многолетние совместные клинические исследования в тюремном секторе. В рамках проекта SHARP исследователи изучат риск повторного заражения ВГС и эффективность лечения среди недавних ПИН с хроническим ВГС и недавним употреблением инъекционных наркотиков в обществе и в тюрьмах.