Direktverkande antiviral terapi och återinfektion bland personer med kronisk hepatit C-virusinfektion och nyligen injektionsmissbruk i fängelse (SHARP-P)

I Australien har hepatit C-virus (HCV)-relaterad sjuklighet och dödlighet fördubblats under det senaste decenniet, med sjukvårdskostnader på 220 miljoner dollar per år förknippade med cirka 200 000 kroniskt infekterade fall. Majoriteten av nya (90 %) och befintliga (80 %) fall av HCV-infektion inträffar bland personer som injicerar droger (PWID).

Eftersom det finns ett nära samband mellan fängelse, injektionsmissbruk och HCV, sitter nästan 20 000 av de med kronisk HCV i Australien under ett givet år i fängelse, inklusive cirka 8 000 i New South Wales (NSW). Dessa individer representerar sannolikt den mest marginaliserade och "svårtillgängliga" undergruppen av den drabbade befolkningen. Dessutom är fängelsemiljön en nyckelplats för pågående överföring. Bland PWID i fängelsemiljön minskade rapporten om eventuellt injicerande droganvändning från 71 % före inträde i fängelset till 27 % efter fängelse. Bland personer som rapporterade injektionsmissbruk ökade dock andelen som rapporterade att de delade nål/spruta från 29 % före inträde i fängelse till 73 %. I samhället rapporterar 15-20 % av nuvarande PWID att de nyligen (förra månaden) mottaglig nål/spruta delat.

I fängelset, där det inte finns tillgång till formella nål- och sprutprogram, kan delning av injektionsutrustning vara normativt med fångars berättelser om injektionspraxis som avslöjar få sätt att minimera HCV-risken. Att etablera ett effektivt förebyggande av sjukdomar i fängelsesammanhang är utmanande, eftersom fängelser är unika till sin fysiska struktur och fångar bildar ett distinkt mikrosamhälle med sina egna regler och föreskrifter. Många hälsoproblem bland fångar uppstår direkt från fängelseförhållanden som överbefolkning, okontrollerad exponering för våld och olagliga droger, brist på målmedveten aktivitet, separation från familjenätverk och känslomässiga deprivationer.

De befintliga strategierna för förebyggande av HCV i NSW-fängelser levereras av Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. Justice Health & Forensic Mental Health tillhandahåller ett riktat screeningprogram för blodburen virusinfektion med rådgivning före och efter test, och opioidsubstitutionsbehandling (OST) för de som är opioidberoende. Corrective Services tillhandahåller blekmedel (eller det kvartära amindesinfektionsmedlet, Fincol) för att rengöra använda sprutor. NSP är inte tillgängligt.

Trots dessa ansträngningar rapporterade hälften av kohorten (49 %) av PWID injicerande droganvändning i fängelserna (HITS-p; n=590) ledd av CI-Lloyd. 31 % rapporterade att de delade injektionsutrustning. HCV-incidensen var 14,1/100 p-år (95 % KI: 9,96, 19,3). Det fanns ingen uppenbar skyddande effekt av blekmedelsrengöring eller OST, vilket belyser de ytterligare utmaningarna med HCV-förebyggande i frihetsberövande miljö.

Kvalitativ forskning visar att beslut om att dela utrustning är multifaktoriellt och kan innefatta frågor som sträcker sig från servicetillgång (som avstånd till service och öppettider), oro för anonymitet, uppfattningar om att HCV är allestädes närvarande och oundvikligt till socialt belägna problem som främjar användning av steril utrustning som en önskan att undvika "spårmärken". I fängelsesammanhang bidrog komplexa sociala, ekonomiska och miljömässiga riskfaktorer till att injicera praxis med den person som levererade drogerna som injicerade först och personen som äger injektionsutrustningen gick därefter. Risken för HCV-förvärv ingick inte regelbundet i fastställandet av injektionsordningen inom nätverk. Det finns ingen forskning som undersöker delning av injektionsutrustning hos dem som har botats med antiviral terapi i vare sig gemenskap eller fängelse.

Att öka tillgången till HCV-terapi är ett nyckelmål för nationella och NSW Hepatit C-strategier. Tillkomsten av vältolererade, enkla, orala hepatit C-virus (HCV) regimer - direktverkande antivirala medel (DAA) - har potential att förändra detta landskap. Dessa är mycket kortare, tolererbara behandlingsregimer med botningsfrekvenser >95 %, vilket ger en möjlighet att vända den ökande bördan av avancerad leversjukdom. Från den 1 mars 2016 har dessa mycket effektiva HCV-terapier listats på Pharmaceutical Benefit Scheme, och personer som nyligen använt injektionsmissbruk inklusive fångar är berättigade att få dem. Dessa är viktiga funktioner i noteringen. I många länder är personer som inte har upphört med injektionsmissbruk inte berättigade att få DAA-behandling, trots att de utgör en betydande andel av HCV-fallen. Australien är därför ledande i världen när det gäller uppskalning av nya terapier i en omfattning som många länder med sådana uteslutningar inte kommer att kunna uppnå.

Denna egenskap hos DAA-tillgång ger också unika möjligheter med avseende på implementering av behandlingsuppskalning på kliniker och fängelser för narkotikabehandling i samhället. Australien har bra behandlingstäckning för personer som är opioidberoende, med över 50 % av de opioidberoende som uppskattas delta i opioidsubstitutionsterapi (OST). Gemenskapsbaserade läkemedelsbehandlingskliniker och fängelser utgör en logisk plats för expansion av HCV-vård bortom befintliga tertiära HCV-behandlingscentra.

Även om svaret på DAA HCV-behandling är högt, har lägre svar observerats bland personer med tidigare behandlingserfarenhet, cirros och de med baslinje- eller emergent resistensassocierade varianter. Sådana resistensrelaterade varianter kan kvarstå i upp till två år efter behandling, påverka alternativen för återbehandling och överföras till nya värdar. Vidare kommer PWID sannolikt att exponeras för flera HCV-infektioner som ett resultat av pågående högriskbeteenden och kan vanligtvis hysa blandade HCV-infektioner (infektion med två eller flera distinkta virus). Underliggande blandad HCV-infektion kan bidra till utebliven respons under behandlingen, vilket har implikationer för DAA-regimer som företrädesvis är aktiva mot specifika virala genotyper eller subtyper. Dessa data talar för övervakning av HCV-resistens och blandad HCV-infektion bland PWID för att lösa kvarvarande problem angående deras kliniska och folkhälsomässiga betydelse.

Två systematiska översikter som utvärderar interferonbaserad behandling för PWID har visat svar som är jämförbara med randomiserade kontrollerade studier exklusive PWID. Dessa data har stött internationella rekommendationer för hantering av HCV för PWID. Det finns dock begränsade data om DAA-terapi bland de senaste PWID. Eftersom behandlingen breddas till att omfatta fler marginaliserade individer, är många läkare ovilliga att behandla HCV bland PWID med nyligen injicerande droganvändning med nya DAA-terapier. Stora problem inkluderar dålig följsamhet/respons, ökat riskbeteende och HCV-reinfektion.

Ett stort problem är att pågående riskbeteenden med injektioner efter DAA-behandling i PWID kommer att leda till HCV-återinfektion, vilket vänder på fördelarna med botemedel. Pågående riskbeteenden efter framgångsrik HCV-behandling kan leda till återinfektion och försämrade behandlingsresultat. I en systematisk översikt och metaanalys av HCV-återinfektion bland PWID utförd av utredarna, var den sammanslagna uppskattningen av återinfektion 2,2/100 p-år (95 % CI, 0,9-6,1) totalt och 6,4/100 p-år (95 % KI, 2,5-16,7) bland individer som rapporterade injektionsmissbruk efter SVR. Den ena studien av HCV-återinfektion efter terapi i fängelse som hittills genomförts var liten (n=74), retrospektiv och bedömde inte graden av HCV-återinfektion. Studier av återinfektion efter HCV-behandling begränsas av små provstorlekar, retrospektiva studiedesigner, ofullständig uppföljning och brist på känsliga metoder för att upptäcka återinfektion. Vidare finns det inga data om HCV-reinfektion bland nyligen behandlade PWID med DAA.

Även om DAA-terapi kan begränsa HCV-relaterad sjukdomsbörda, eftersom behandlingen breddas till att omfatta fler marginaliserade individer, är många läkare ovilliga att behandla HCV bland de senaste PWID, med tanke på oro över dålig följsamhet (och lägre svar på terapi), ökat riskbeteende (pga. till den lätthet och höga botningsfrekvensen för DAA HCV-terapi) och HCV-återinfektion (och därmed reverserande bot). Det finns dock inga uppgifter om i vilken utsträckning detta bör vara ett problem. Med tanke på att DAA HCV-terapi är mycket dyrt, behöver vi omgående data om storleken på risken för, och prediktorer för, HCV-återinfektion. Det är också oklart om PWID som behandlas i dessa två inställningar kommer att variera i deras svar på DAA-terapi och risk för återinfektion.

Utredarna har en utmärkt meritlista av att genomföra högkvalitativa kohortstudier och kliniska prövningar bland PWID i samhället och fängelser, med hög deltagareretention vid uppföljning. Utredarna har utvecklat ett nätverk av lokalt baserade kliniska platser som tillhandahåller HCV-vård i nio lokalt baserade läkemedelsbehandlingskliniker, och många års samarbetande klinisk forskning inom fängelseområdet. I SHARP kommer utredarna att undersöka risken för HCV-återinfektion och behandlingseffektivitet bland de senaste PWID med kronisk HCV och nyligen injicerande droger i samhället och i fängelserna.