Terapia antiviral de ação direta e reinfecção entre pessoas com infecção crônica pelo vírus da hepatite C e uso recente de drogas injetáveis ​​no ambiente prisional (SHARP-P)

Na Austrália, a morbidade e mortalidade relacionadas ao vírus da hepatite C (HCV) dobraram na última década, com custos de saúde de $ 220 milhões por ano associados a aproximadamente 200.000 casos de infecção crônica. A maioria dos casos novos (90%) e existentes (80%) de infecção por HCV ocorre entre usuários de drogas injetáveis ​​(PWID).

Como existe uma estreita relação entre prisão, uso de drogas injetáveis ​​e HCV, em qualquer ano, quase 20.000 das pessoas com HCV crônica na Austrália passam algum tempo na prisão, incluindo aproximadamente 8.000 em New South Wales (NSW). Esses indivíduos provavelmente representam o subgrupo mais marginalizado e de 'difícil acesso' da população afetada. Além disso, o ambiente prisional é um local importante para a transmissão contínua. Entre PWID na prisão, o relato de qualquer uso de drogas injetáveis ​​diminuiu de 71% antes da entrada na prisão para 27% após a prisão. No entanto, entre as pessoas que relataram uso de drogas injetáveis, a proporção que relatou compartilhar uma agulha/seringa aumentou de 29% antes da entrada na prisão para 73%. Na comunidade, 15-20% dos atuais PWID relatam compartilhamento recente (último mês) de agulhas/seringas receptivas.

Na prisão, onde não há acesso a programas formais de agulhas e seringas, o compartilhamento de equipamentos de injeção pode ser normativo, pois os relatos dos presos sobre a prática de injeção revelam poucas maneiras de minimizar o risco de HCV. Estabelecer uma prevenção efetiva de doenças no contexto prisional é desafiador, pois as prisões são únicas em estrutura física e os presos formam uma microssociedade distinta com suas próprias regras e regulamentos. Muitos problemas de saúde entre os presos surgem diretamente das condições de prisão, como superlotação, exposição descontrolada à violência e drogas ilícitas, falta de atividade intencional, separação de redes familiares e privação emocional.

As estratégias existentes para a prevenção do HCV nas prisões de NSW são fornecidas pela Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services. A Justice Health & Forensic Mental Health fornece um programa de triagem direcionado para infecção por vírus transmitida pelo sangue com aconselhamento pré e pós-teste e tratamento de substituição de opioides (OST) para aqueles dependentes de opioides. A Corrective Services fornece alvejante (ou o desinfetante de amina quaternária, Fincol) para limpar seringas usadas. NSP não está disponível.

Apesar desses esforços, no Estudo de Incidência e Transmissão da Hepatite C em prisões (HITS-p; n=590) conduzido por CI-Lloyd, metade da coorte (49%) de PWID relatou uso de drogas injetáveis ​​durante o acompanhamento na prisão e 31% relataram compartilhar equipamentos de injeção. A incidência de VHC foi de 14,1/100 p-anos (95% CI: 9,96, 19,3). Não houve efeito protetor aparente da limpeza com alvejante ou OST, destacando os desafios adicionais da prevenção do HCV no ambiente prisional.

A pesquisa qualitativa mostra que as decisões sobre o compartilhamento de equipamentos são multifatoriais e podem incluir questões que vão desde o acesso ao serviço (como distância até o serviço e horário de funcionamento), preocupações com o anonimato, percepções de que o HCV é onipresente e inevitável até preocupações socialmente localizadas que promovem o uso de equipamento estéril, como o desejo de evitar "marcas". No contexto prisional, fatores de risco sociais, econômicos e ambientais complexos contribuíram para práticas de injeção com a pessoa que fornece a droga injetando primeiro e a pessoa que possui o equipamento de injeção indo em seguida. O risco de aquisição de HCV não foi considerado regularmente na determinação da ordem de injeção nas redes. Não há pesquisas que examinem o compartilhamento de equipamentos de injeção naqueles que foram curados com terapia antiviral em ambientes comunitários ou prisionais.

Aumentar o acesso à terapia de HCV é um objetivo fundamental das estratégias nacionais e de NSW para hepatite C. O advento de regimes orais simples e bem tolerados para o vírus da hepatite C (HCV) - antivirais de ação direta (DAAs) - tem o potencial de transformar esse cenário. Estes são regimes de tratamento toleráveis ​​e muito mais curtos com taxas de cura > 95%, proporcionando uma oportunidade para reverter o fardo crescente da doença hepática avançada. A partir de 1º de março de 2016, essas terapias altamente eficazes para o VHC foram listadas no Esquema de Benefícios Farmacêuticos, e pessoas com uso recente de drogas injetáveis, incluindo prisioneiros, são elegíveis para recebê-las. Estas são características importantes da listagem. Em muitos países, as pessoas que não pararam de usar drogas injetáveis ​​não são elegíveis para receber terapia com DAA, apesar de representarem uma proporção significativa dos casos de HCV. A Austrália está, portanto, liderando o mundo no aumento de escala de novas terapias em uma extensão que muitos países com tais exclusões não conseguirão alcançar.

Esse recurso de acesso ao DAA também oferece oportunidades únicas com relação à implementação da expansão do tratamento em clínicas e prisões comunitárias de tratamento de drogas. A Austrália tem uma boa cobertura de tratamento para dependentes de opiáceos, estimando-se que mais de 50% dos dependentes de opiáceos se envolvam em terapia de substituição de opiáceos (OST). As clínicas e prisões de tratamento de drogas baseadas na comunidade representam um local lógico para a expansão do tratamento de HCV além dos centros terciários de tratamento de HCV existentes.

Embora a resposta à terapia DAA HCV seja alta, respostas mais baixas foram observadas entre pessoas com experiência anterior de tratamento, cirrose e aquelas com variantes associadas à resistência inicial ou emergente. Essas variantes associadas à resistência podem persistir por até dois anos após o tratamento, afetar as opções de retratamento e ser transmitidas a novos hospedeiros. Além disso, é provável que as PWID sejam expostas a múltiplas infecções por HCV como resultado de comportamentos contínuos de alto risco e podem comumente abrigar infecções por HCV mistas (infecção com dois ou mais vírus distintos). A infecção VHC mista subjacente pode contribuir para a não resposta durante a terapia, o que tem implicações para regimes DAA que são preferencialmente ativos contra genótipos ou subtipos virais específicos. Esses dados defendem a vigilância da resistência do HCV e da infecção mista pelo HCV entre PWID para resolver preocupações residuais em relação à sua importância clínica e de saúde pública.

Duas revisões sistemáticas avaliando a terapia baseada em interferon para PWID demonstraram respostas comparáveis ​​a ensaios clínicos randomizados excluindo PWID. Esses dados têm apoiado as recomendações internacionais para o manejo do HCV para PWID. No entanto, existem dados limitados sobre terapia DAA entre PWID recentes. Como o tratamento é ampliado para incluir mais indivíduos marginalizados, muitos médicos relutam em tratar o HCV entre PWID com uso recente de drogas injetáveis ​​com novas terapias DAA. As principais preocupações incluem baixa adesão/resposta, aumento do comportamento de risco e reinfecção pelo VHC.

Uma grande preocupação é que os comportamentos de risco de injeção contínuos após a terapia com DAA em PWID levem à reinfecção pelo HCV, revertendo os benefícios da cura. Os comportamentos de risco contínuos após a terapia bem-sucedida do VHC podem levar à reinfecção e comprometer os resultados do tratamento. Em uma revisão sistemática e meta-análise de reinfecção por HCV entre PWID realizada pelos investigadores, a estimativa combinada de reinfecção foi de 2,2/100 p-anos (IC de 95%, 0,9-6,1) geral e 6,4/100 p-anos (95% CI, 2,5-16,7) entre os indivíduos que relataram uso de drogas injetáveis ​​pós-RVS. O único estudo de reinfecção por VHC pós-tratamento na prisão realizado até o momento foi pequeno (n=74), retrospectivo e não avaliou a taxa de reinfecção por VHC. Os estudos de reinfecção após a terapia de HCV são limitados por amostras pequenas, desenhos de estudos retrospectivos, acompanhamento incompleto e falta de métodos sensíveis para detectar a reinfecção. Além disso, não há dados sobre reinfecção por HCV entre PWID recentes tratados com DAAs.

Embora a terapia com DAA possa limitar a carga de doenças relacionadas ao VHC, à medida que o tratamento é ampliado para incluir indivíduos mais marginalizados, muitos médicos relutam em tratar o VHC entre as PWID recentes, devido a preocupações com a baixa adesão (e menor resposta à terapia), aumento dos comportamentos de risco (devido à facilidade e altas taxas de cura da terapia DAA HCV) e reinfecção por HCV (revertendo assim a cura). No entanto, não existem dados sobre até que ponto isso deve ser uma preocupação. Dado que a terapia DAA HCV é altamente cara, precisamos urgentemente de dados sobre a magnitude do risco e preditores de reinfecção por HCV. Também não está claro se as PWID tratadas nesses dois ambientes irão variar em sua resposta à terapia DAA e risco de reinfecção.

Os investigadores têm um excelente histórico de condução de estudos de coorte e ensaios clínicos de alta qualidade entre PWID na comunidade e na prisão, com alta retenção de participantes no acompanhamento. Os investigadores desenvolveram uma rede de locais clínicos baseados na comunidade que prestam cuidados HCV em nove clínicas comunitárias de tratamento de drogas e muitos anos de pesquisa clínica colaborativa no setor prisional. No SHARP, os investigadores explorarão o risco de reinfecção por HCV e a eficácia do tratamento entre PWID recentes com HCV crônico e uso recente de drogas injetáveis ​​na comunidade e nas prisões.