Suoravaikutteinen viruslääkehoito ja uudelleeninfektio kroonista hepatiitti C -virustartuntaa ja viimeaikaista huumeiden suonensisäistä käyttöä vankilassa sairastavien keskuudessa (SHARP-P)

Australiassa hepatiitti C -virukseen (HCV) liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus ovat kaksinkertaistuneet viimeisen vuosikymmenen aikana, ja terveydenhuoltokustannukset ovat 220 miljoonaa dollaria vuodessa, mikä liittyy noin 200 000 kroonisesti tartunnan saaneeseen tapaukseen. Suurin osa uusista (90 %) ja olemassa olevista (80 %) HCV-infektioista esiintyy suonensisäisten huumeiden (PWID) keskuudessa.

Koska vankeusrangaistuksen, suonensisäisten huumeiden käytön ja HCV:n välillä on läheinen yhteys, lähes 20 000 Australian kroonista HCV:tä sairastavista viettää aikaa vankilassa, joista noin 8 000 New South Walesissa (NSW). Nämä yksilöt edustavat todennäköisesti sairastuneen väestön syrjäytyneintä ja "vaikeimmin tavoitettavaa" alaryhmää. Lisäksi vankilaympäristö on avainpaikka jatkuvalle leviämiselle. PWID:n joukossa vankilassa kaikkien suonensisäisten huumeidenkäytön ilmoittaminen laski 71 prosentista ennen vankilaan tuloa 27 prosenttiin vangitsemisen jälkeen. Suonensisäisten huumeiden käytöstä ilmoittaneiden osuus kuitenkin kasvoi 29 prosentista ennen vankilaan tuloa 73 prosenttiin. Yhteisössä 15–20 % nykyisestä PWID:stä ilmoittaa äskettäin (viime kuukauden) vastaanottavan neulan/ruiskun jakamisen.

Vankilassa, jossa ei ole pääsyä virallisiin neula- ja ruiskuohjelmiin, injektiovälineiden jakaminen voi olla normaalia, sillä vankien kertomukset injektiokäytännöistä paljastavat muutamia tapoja minimoida HCV-riskin. Tehokkaan sairauksien ennaltaehkäisyn luominen vankilakontekstissa on haastavaa, koska vankilat ovat fyysiseltä rakenteeltaan ainutlaatuisia ja vangit muodostavat selkeän mikroyhteiskunnan, jolla on omat säännöt ja määräykset. Monet vankien terveysongelmat johtuvat suoraan vankeusolosuhteista, kuten ylikansoituksesta, hallitsemattomasta altistumisesta väkivallalle ja laittomille huumeille, tarkoituksenmukaisen toiminnan puutteesta, perheverkostoista irtautumisesta ja henkisestä puutteesta.

Nykyiset strategiat HCV-ehkäisyä varten NSW-vankiloissa ovat Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services -yhtiön toimittamia. Justice Health & Forensic Mental Health tarjoaa kohdistetun seulontaohjelman verivälitteisten virusinfektioiden varalta, testausta edeltävällä ja jälkeisellä neuvonnalla sekä opioidikorvaushoidon (OST) opioidiriippuvaisille. Corrective Services tarjoaa valkaisuainetta (tai kvaternaarista amiini-desinfiointiainetta, Fincolia) käytettyjen ruiskujen puhdistamiseen. NSP ei ole saatavilla.

Näistä ponnisteluista huolimatta CI-Lloydin johtamassa hepatiitti C:n ilmaantuvuus- ja tartuntatutkimuksessa (HITS-p; n=590) puolet PWID:n kohortista (49 %) ilmoitti käyttäneensä suonensisäisiä huumeita seurannan aikana vankilassa ja 31 % ilmoitti jakavansa injektiovälineitä. HCV:n ilmaantuvuus oli 14,1/100 p-v (95 % CI: 9,96, 19,3). Valkaisupuhdistuksella tai OST:lla ei ollut ilmeistä suojaavaa vaikutusta, mikä korosti HCV-ehkäisyn lisähaasteita vankilassa.

Kvalitatiiviset tutkimukset osoittavat, että laitteiden jakamista koskevat päätökset ovat monitekijäisiä ja voivat sisältää kysymyksiä palvelun saatavuudesta (kuten etäisyys huoltoon ja aukioloajoista), huoli nimettömyydestä, käsitys siitä, että HCV on kaikkialla esiintyvä ja väistämätön, sekä sosiaalisiin kohteisiin, jotka edistävät käyttöä. steriileistä laitteista, kuten halu välttää "jälkijälkiä". Vankilakontekstissa monimutkaiset sosiaaliset, taloudelliset ja ympäristölliset riskitekijät vaikuttivat injektiokäytäntöihin, jolloin huumeiden toimittanut henkilö pisti ruiskeena ensin ja seuraavaksi ruiskutusvälineiden omistaja. HCV:n hankinnan riski ei säännöllisesti otettu huomioon määritettäessä injektiojärjestystä verkkojen sisällä. Ei ole olemassa tutkimusta, joka tutkisi injektiovälineiden jakamista niillä, jotka ovat parantuneet antiviraalisella hoidolla joko yhteisössä tai vankilassa.

HCV-hoidon saatavuuden lisääminen on keskeinen tavoite kansallisissa ja NSW-hepatiitti C -strategioissa. Hyvin siedetyt, yksinkertaiset, oraaliset hepatiitti C -viruksen (HCV) hoito-ohjelmat - suoravaikutteiset viruslääkkeet (DAA) - voivat muuttaa tämän maiseman. Nämä ovat paljon lyhyempiä, siedettäviä hoito-ohjelmia, joiden paranemisaste on >95 %, mikä tarjoaa mahdollisuuden kääntää pitkälle edenneen maksasairauden kasvava taakka. 1. maaliskuuta 2016 alkaen nämä erittäin tehokkaat HCV-hoidot on listattu Pharmaceutical Benefit Scheme -järjestelmään, ja äskettäin suonensisäisiä huumeita käyttäneet henkilöt, mukaan lukien vangit, ovat oikeutettuja niihin. Nämä ovat listauksen tärkeitä ominaisuuksia. Monissa maissa ihmiset, jotka eivät ole lopettaneet suonensisäisten huumeiden käyttöä, eivät ole oikeutettuja DAA-hoitoon, vaikka he muodostavat merkittävän osan HCV-tapauksista. Australia on siten maailman kärjessä uusien hoitomuotojen laajentamisessa siinä määrin, että monet maat, joilla on tällaisia ​​poissulkemisia, eivät pysty saavuttamaan.

Tämä DAA-saannin ominaisuus tarjoaa myös ainutlaatuisia mahdollisuuksia hoidon laajentamisen toteuttamisessa yhteisön huumehoitoklinikoilla ja vankiloissa. Australiassa on hyvä hoitoturva opioidiriippuvaisille ihmisille, ja yli 50 % opioidiriippuvaisista ihmisistä osallistuu opioidikorvaushoitoon (OST). Yhteisöpohjaiset huumehoidon klinikat ja vankilat ovat looginen paikka HCV-hoidon laajentamiselle olemassa olevien korkea-asteen HCV-hoitokeskusten ulkopuolelle.

Vaikka vaste DAA HCV -hoitoon on korkea, heikompia vasteita on havaittu ihmisillä, joilla on aikaisempaa hoitokokemusta, kirroosia ja niillä, joilla on lähtötilanteen tai ilmenevän resistenssin muunnelmia. Tällaiset resistenssiin liittyvät variantit voivat säilyä jopa kaksi vuotta hoidon jälkeen, vaikuttaa uusintahoitovaihtoehtoihin ja siirtyä uusiin isäntiin. Lisäksi PWID altistuu todennäköisesti useille HCV-infektioille jatkuvan riskikäyttäytymisen seurauksena ja saattaa yleensä sisältää seka-HCV-infektioita (infektio kahden tai useamman erillisen viruksen kanssa). Taustalla oleva seka-HCV-infektio voi edistää vastetta hoidon aikana, mikä vaikuttaa DAA-hoitoihin, jotka ovat ensisijaisesti aktiivisia tiettyjä virusgenotyyppejä tai -alatyyppejä vastaan. Nämä tiedot tukevat HCV-resistenssin ja seka-HCV-infektion seurantaa PWID:n keskuudessa niiden kliinistä ja kansanterveydellistä merkitystä koskevien jäljellä olevien huolenaiheiden ratkaisemiseksi.

Kaksi systemaattista katsausta, joissa arvioitiin PWID:n interferonipohjaista hoitoa, ovat osoittaneet vasteita, jotka ovat verrattavissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa PWID:tä lukuun ottamatta. Nämä tiedot ovat tukeneet kansainvälisiä suosituksia HCV:n hallintaan PWID:lle. DAA-hoidosta on kuitenkin rajoitetusti tietoa viimeaikaisten PWID:ien osalta. Kun hoitoa laajennetaan koskemaan syrjäytyneempiä henkilöitä, monet lääkärit ovat haluttomia hoitamaan HCV:tä PWID:n joukossa, koska he ovat viime aikoina käyttäneet suonensisäisiä huumeita uusilla DAA-hoidoilla. Suuria huolenaiheita ovat huono hoitoon sitoutuminen/vaste, lisääntynyt riskikäyttäytyminen ja HCV-uudelleentartunta.

Suuri huolenaihe on, että jatkuva riskikäyttäytyminen suonensisäisesti DAA-hoidon jälkeen PWID:ssä johtaa HCV-uudelleeninfektioon, mikä kumoaa hoidon hyödyt. Onnistuneen HCV-hoidon jälkeinen jatkuva riskikäyttäytyminen voi johtaa uudelleeninfektioon ja heikentää hoitotuloksia. Tutkijoiden suorittamassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä HCV-uudelleeninfektiosta PWID:n joukossa, yhdistetty arvio uudelleeninfektiosta oli 2,2/100 p-v (95 % CI, 0,9-6,1). yhteensä ja 6,4/100 p-v (95 % CI, 2,5-16,7) henkilöiden joukossa, jotka ilmoittivat käyttävänsä huumeita suonensisäisesti SVR:n jälkeen. Yksi tähän mennessä tehty tutkimus HCV-uudelleeninfektiosta hoidon jälkeen vankilassa oli pieni (n=74), retrospektiivinen, eikä siinä arvioitu HCV-uudelleentartunnan määrää. HCV-hoidon jälkeisiä uudelleeninfektiotutkimuksia rajoittavat pienet otoskoot, retrospektiiviset tutkimussuunnitelmat, epätäydellinen seuranta ja herkkien menetelmien puute uudelleeninfektion havaitsemiseksi. Lisäksi ei ole tietoa HCV-uudelleentartunnasta äskettäin DAA:illa hoidetuilla PWID:illä.

Vaikka DAA-hoito voisi rajoittaa HCV:hen liittyvien sairauksien taakkaa, koska hoitoa laajennetaan kattamaan syrjäytyneempiä henkilöitä, monet lääkärit ovat haluttomia hoitamaan HCV:tä viimeaikaisten PWID-potilaiden keskuudessa, koska he ovat huolissaan huonosta hoitoon sitoutumisesta (ja heikommasta vasteesta hoitoon), lisääntyneestä riskikäyttäytymisestä (syy DAA HCV -hoidon helppouteen ja korkeaan paranemisasteeseen) ja HCV-uudelleeninfektioon (täten käänteinen paraneminen). Ei kuitenkaan ole olemassa tietoja siitä, missä määrin tämän pitäisi olla huolissaan. Koska DAA-HCV-hoito on erittäin kallista, tarvitsemme kiireellisesti tietoja HCV-uudelleentartunnan riskin suuruudesta ja ennustajista. On myös epäselvää, vaihteleeko näissä kahdessa ympäristössä hoidetun PWID:n vaste DAA-hoitoon ja uudelleeninfektioriski.

Tutkijoilla on erinomainen kokemus korkealaatuisten kohorttitutkimusten ja kliinisten tutkimusten suorittamisesta PWID:n keskuudessa yhteisössä ja vankilassa. Tutkijat ovat kehittäneet yhteisöpohjaisten kliinisten laitosten verkoston, jotka tarjoavat HCV-hoitoa yhdeksässä yhteisössä toimivassa huumehoitoklinikassa, ja monivuotisia kliinisiä yhteistyötutkimuksia vankilasektorilla. SHARPissa tutkijat selvittävät HCV-uudelleentartunnan riskiä ja hoidon tehokkuutta äskettäin kroonista HCV:tä sairastavan PWID:n ja viimeaikaisen suonensisäisen huumeiden käytön yhteydessä yhteisössä ja vankiloissa.